Schlafkrankheit (Humane Afrikanische Trypanosomiasis)

Was ist die Schlafkrankheit?

Bei der Schlafkrankheit handelt es sich um eine Infektion des Lymph- und Nervensystems, welche durch einen  Parasiten namens Trypanosoma brucei verursacht wird. Als Zwischenwirt nutzt der Parasit die Tsetsefliege und wird so von Mensch zu Mensch beziehungsweise Tier zu Mensch übertragen. Im menschlichen Körper vermehren sich Trypanosomen außerhalb von Zellen   durch Zellteilung, verbreiten sich im Körper und lösen schwerwiegende   Entzündungsreaktionen aus. Durch einen besonderen Tarnmechanismus mit   ständig wechselnder Oberfläche des Erregers (Surface coat switch) in   unterschiedlichen Erregergenerationen, wird das Immunsystem des Menschen umgangen.

Ursachen: Wie wird die Schlafkrankheit übertragen?

Beim Erreger der Schlafkrankheit handelt es sich um einen Parasiten, die Trypanosomen Trypanosoma brucei gambiense (westafrikanische Trypanosomiasis) und Trypanosoma brucei rhodesiense (ostafrikanische Trypanosomiasis), die sich in ihrem Krankheitsverlauf und der geographischen Verbreitung (siehe unten) unterscheiden.

Übertragen werden beide Formen ausschließlich durch weibliche und männliche Tsetsefliegen (Glossina), welche nur in Afrika vorkommen. Daher ist die Schlafkrankheit eine Geißel des afrikanischen Kontinentes. In Westafrika vorwiegend von der Gattung Glossina palpalis, die feuchte Gebiete und Gewässer als Lebensraum bevorzugt, in Ostafrika die Gattung Glossina morsitans, die in trockeneren Gebieten heimisch ist. Die tagesaktiven Stechfliegen, die eine Lebensdauer von bis zu fünf Monaten haben, infizieren sich beim Menschen oder infizierten Tieren mit dem Erreger der Schlafkrankheit. Im Körper der Fliege macht dieser Parasit eine mehrere Wochen andauernde Entwicklung und Wanderung in die Speicheldrüsen durch, bis er erneut durch den Speichel beim Stich auf den Menschen übertragen werden kann.

Neben der Tsetsefliege, welche bei weitem für den Großteil der Parasitenübertragung verantwortlich ist, sind auch Übertragungen des Parasiten durch Nadelstichverletzungen an infizierten Nadeln, eine Übertragung der Mutter auf das ungeborene Kind und eine sexuelle Übertragung dokumentiert.

- Reservoir der Erreger

Bei der westafrikanischen Trypanosomiasis ist vorwiegend der Mensch das Reservoir des Erregers, auch wenn andere Säugetiere befallen sein können. Tsetsefliegen infizieren sich vor allem an Erkrankten im frühen Stadium, die über einen längeren Zeitraum noch wenig Symptome haben können.

Bei der Infektion mit Trypanosoma brucei rhodesiense, der ostafrikanischen Variante, handelt es sich dagegen um eine Zoonose. Das ist eine Erkrankung, bei der Tiere das Hauptreservoir bilden, die aber von ihnen auf den Menschen übertragen werden kann und umgekehrt. Vor allem Antilopen, Böcke und andere Savannenbewohner sind betroffen. Die Wildtiere selbst erkranken dabei nicht. Auch wenn der Mensch nicht der eigentliche Wirt für den Erreger ist, können sich Tsetsefliegen infizieren und so lokale Epidemien auslösen. Auch Nutztiere können infiziert werden, erkranken dabei jedoch meist nur leicht.

Verbreitung: Wo und wie häufig kommt die Schafkrankheit vor?

Die Gebiete der durch Trypanosoma brucei gambiense ausgelösten  westafrikanischen Trypanosomiasis liegen in West- und Zentralafrika und umfassen 24 Länder, unter anderem Angola, Sudan, Zentralafrikanische Republik, Republik Kongo, Demokratische Republik Kongo, Tschad und das nördliche Uganda, wobei vor allem die Demokratische Republik mit 78 Prozent aller gemeldeten Fälle den Großteil ausmacht.

Die Gebiete der ostafrikanischen Trypanosomiasis, die durch Trypanosoma brucei rhodesiense verursacht  wird, sind in Ostafrika und den südöstlichen Regionen Afrikas zu finden und umfassen 13 Länder, vor allem Uganda, Tansania, Malawi und Sambia.

Die Krankheit beschränkt sich auf einzelne Gegenden in den  jeweiligen Regionen, zuweilen kann auch nur ein Dorf betroffen sein. Dabei ist die geographische Ausbreitung direkt  abhängig vom Lebensraum der Tsetsefliege. Insbesondere in ländlichen und  schlecht entwickelten Regionen kommt die Erkrankung gehäuft vor – sie  ist hier endemisch.

Da der Parasit durch den Stich einer infizierten Tsetsefliege sowohl auf den Menschen als auch auf viele Wild- und Nutztiere übertragen wird, liegt ein breites Reservoier des Erregers vor, was eine Ausrottung unwahrscheinlich werden lässt.

Laut World Health Organization (WHO) fiel 2009 erstmals seit 50 Jahren die Zahl der Neuerkrankungen unter 10.000 Fälle pro Jahr, 2018 wurden 997 neue Erkrankungsfälle registriert. Dennoch dürfte es noch eine hohe Dunkelziffer geben.

Symptome: Wie verläuft die Schlafkrankheit?

Die Beschwerden variieren bei beiden Erkrankungen stark in ihrer  Ausprägung. Meist verläuft die Schlafkrankheit in zwei Stadien. Im ersten Stadium vermehren sich die Trypanosomen im Bindegewebe unter der Haut sowie in Blut-  und Lymphbahnen. Dieses Stadium wird auch als hämato-lymphatische Phase bezeichnet. Symptome äußern sich unter anderem durch Fieberschübe, Schüttelfrost, Kopf- und  Gliederschmerzen sowie Juckreiz.

Im zweiten Stadium hat der Parasit die Blut-Hirn-Schranke überwunden und ist in das Zentrale Nervensystem eingedrungen, auch  neurologische oder meningo-encephale (die Hirnhäute und das Gehirn  betreffende) Phase genannt. In den Vordergrund treten jetzt  spezifischere, für die Krankheit charakteristischere Symptome:  Veränderungen im Verhalten, Unruhe,  Reizbarkeit, Verwirrtheit, Zittern (Tremor) sowie Gefühls- und  Koordinationsstörungen, insbesondere beim  Gehen. Die Sprache wird unverständlich. Epilepsien können hinzukommen. Ebenfalls findet sich ein veränderter  Schlaf-Wach-Rhythmus, der zur Namensgebung der Erkrankung geführt hat. Im Endstadium nehmen Schläfrigkeit und Abwesenheit weiter zu und gehen schließlich in ein Koma über, das mit dem Tod endet.

In der letzten Phase der Erkrankung ist der Körper durch fehlende   Nahrungsaufnahme und die Infektion stark geschwächt. Viele Infizierte   sterben in dieser Phase an anderen Infektionen wie  beispielsweise Lungenentzündungen.

• Westafrikanische Schlafkrankheit (T. brucei gambiense)

Im Bereich der Einstichstelle entsteht gelegentlich eine gerötete, schmerzhafte   Schwellung. Das ist der sogenannte Trypanosomenschanker, der sich   innerhalb der nächsten Wochen wieder zurückbildet. Einige Wochen oder sogar Monate später (hämato-lymphatisches Stadium) treten zusätzliche Symptome wie Fieber, Hautausschläge, geschwollene Hände oder ein geschwollenes Gesicht, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Müdigkeit, Juckreiz der Haut sowie geschwollene Lymphknoten auf. Stark geschwollene Lymphknoten im  Nackenbereich werden Winterbottom-Zeichen genannt. Während des weiteren Krankheitsverlaufs kann es zu einem Gewichtsverlust kommen. Beim Übergang in das meningo-encephale Stadium kommt es dann zu einer zunehmenden Verwirrtheit, Veränderungen der Persönlichkeit sowie einer Verschiebungen des Tag-Nacht-Schlafrhythmuses. Weitere neurologische Probleme wie Störungen der Sensibilität oder der Koordination können hinzukommen. Die Symptome verschlimmern sich im weiteren Krankheitsverlauf und führen unbehandelt einige Jahre nach der Infektion meist zum Tod.

• Ostafrikanische Schlafkrankheit (T. brucei rhodesiense)

Auch hier kann es im Bereich der Einstichstelle zu einer geröteten, schmerzhaften Schwellung, dem Trypanosomenschanker (siehe westafrikanische Schlafkrankheit) kommen. Die Symptome treten meist ein bis drei Wochen nach der Infektion durch einen Stich auf. Im hämato-lymphatischen Stadium findet sich Fieber, ausgeprägte Kopfschmerzen, Reizbarkeit, ausgeprägte Müdigkeit, geschwollene Lymphknoten sowie Muskel- und Gelenkschmerzen. Manchmal findet sich ein Hautausschlag. Im weiteren Verlauf beim Übertritt in die meningo-encephale Phase kommt es zu den gleichen Symptomen wie bei der westafrikanischen Schlafkrankheit. Diese sind zunehmenden Verwirrtheit, Veränderungen der Persönlichkeit sowie einer  Verschiebungen des Tag-Nacht-Schlafrhythmuses. Weitere neurologische  Probleme können hinzutreten. Die Erkrankung führt unbehandelt innerhalb von Monaten zu Tode.

Diagnose: Wie lässt sich die Schlafkrankheit feststellen?

Beim Verdacht auf die Schlafkrankheit erfolgt neben der Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte inklusive Auslandsaufenthalte) zunächst eine körperliche Untersuchung. Hierbei wird auf Symptome wie den Trypanosomenschanker, geschwollene Halslymphknoten oder Fieber geachtet. Des weiteren erfolgen laborchemische Untersuchungen. Der Erreger lässt sich durch verschiedene Anreicherungs- und  Färbeverfahren mikroskopisch in Blut, Lymphknotengewebe und der das  Gehirn umgebenden Flüssigkeit (Liquor) nachweisen. Auch mittels  Polymerase chain reaction (PCR) können Trypanosomen identifiziert  werden. Zur Bestimmung von Antikörpern stehen verschiedene Labormethoden  zur Verfügung – zum Beispiel der indirekte Fluoreszenzantikörpertest  (IFAT) oder der Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). In diesem  Verfahren lässt sich Trypanosoma brucei rhodesiense gut  nachweisen. Für die Diagnostik in ärmsten Regionen gibt es verschiedene  Testkits zur Bestimmung von Antigenen und Antikörpern.

Therapie: Wie lässt sich die Schlafkrankheit behandeln?

Die Therapie erfolgt abhängig vom Stadium der Erkrankung. Je nach Erreger setzen Ärzte im hämatolymphatischen   Stadium die Medikamente Suramin (T. brucei rhodesiense) oder Pentamidin (T. brucei gambiense) ein. Im   meningoenzephalitischen Stadium Melarsoprol (ein Derivat von Arsen), welches starke Nebenwirkungen aufweisen kann. Zugelassen ist das Medikament für beide Erreger, bei T. brucei rhodesiense wird es als sogenanntes "first-line" Medikament empfohlen, bei T. brucei gambiense als "second-line" Medikament. Als weiteres Medikament kommt Eflornithine (T. brucei gambiense) zum Einsatz. Es ist weniger toxisch als Melarsoprol, erfordert aber ein komplexes Behandlungsregime. Alle Mittel können starke Nebenwirkungen hervorrufen. Die    Heilungschancen unter Therapie sind im hämatolymphatischen Stadium und    im frühen meningoenzephalitischen Stadium sehr gut.

Seit 2009 wird auch Nifurtimox angewendet. In Kombination mit Eflornithine (Nifurtimox- Eflornithin-Kombinationstherapie, NECT) zeigt sich eine verkürzte Behandlungsdauer mit weniger intravenösen Medikamentengaben. Dies brachte 2009 die erste Behandlungsrevolution. Aufgrund zu geringer Studienlage ist das Medikament noch nicht für die humane afrikanische Trypanosomiasis registriert, die WHO listet es aber in ihrer Liste der wichtigen Medikamente ("WHO List of Essential Medicines") und es wird von dieser auch als "first-line" Medikament bei der westafrikanischen Schlafkrankheit (T. brucei gambiense) empfohlen.

Die Arbeitsgruppe um DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative) arbeitet derzeit an der Identifizierung und Entwicklung von zwei völlig neuen oralen Wirkstoffen, die in beiden Stadien der Erkrankung sowie gegen beide Unterarten des Parasiten wirksam sind und zu Hause angewendet werden können: Fexinidazol und Acoziborol. Mit Fexinidazol steht ein weiteres Medikament gegen die westafrikanische Trypanosomiasis zur Verfügung, welches oral eingenommen werden kann und von der EMA (Europäische Arzneimittel-Agentur) im November 2018 für den Einsatz in endemischen Ländern empfohlen wurde. Acoziborol befindet sich noch in der Testphase.

Vorbeugen: Wie können sich Urlauber schützen?

Für Reisende besteht grundsätzlich ein sehr geringes Risiko, an einer   Trypanosomiasis zu erkranken. In Deutschland tauchen Fälle bei   Reiserückkehrern alle paar Jahre vereinzelt auf. Wer sich in   entsprechenden Risikogebieten aufhält, sollte Repellentien und   Insektizide verwenden. Zwar helfen die gängigen "Mückensprays" nicht gegen die Tsetsefliege, aber sie schützen vor anderen durch Stechmücken übertragenen Tropenkrankheiten. Da die Tsetsefliege dunkle Farben bevorzugt (vor allem schwarz und blau),   sollten Urlauber helle, am besten lange Kleidung aus nicht zu dünnem Stoff tragen. Eine Impfung   gibt es derzeit nicht.

Unser beratender Experte:

Unser Autor Dr. med. Markus Frühwein, hat eine eigene Praxis in München     und ist Vorstand der Bayerischen Gesellschaft für Immun-,   Tropenmedizin   und Impfwesen e.V.