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Schlaganfall: Das zweite Mal verhindern

Damit sich ein Hirninfarkt nicht wiederholt, sind Präventionsmaßnahmen nötig. Bei Schlaganfällen unbekannter Ursache stellt das eine Herausforderung dar

von Dr. Reinhard Door, 08.04.2019
Blockade im Gefäß: Wenn ein Blutgerinnsel eine Arterie im Gehirn verstopft, stirbt das Nervengewebe schnell ab

Blockade im Gefäß: Wenn ein Blutgerinnsel eine Arterie im Gehirn verstopft, stirbt das Nervengewebe schnell ab


Verschließt sich ein Blutgefäß im Gehirn, müssen Patienten mit dem Risiko leben, dass dies erneut passiert. Besonders in den ersten Tagen und ­Wochen nach einem Schlaganfall ist die Gefahr groß. Doch man kann gegensteuern. Mit wirksamer Vorbeugung erleiden jährlich nur rund fünf Prozent der Patienten einen erneuten Hirninfarkt.

Um geeignete Präventionsmaßnahmen festzulegen, muss der Arzt jedoch die Ursache des Schlaganfalls kennen. Bei etwa jedem vierten Betroffenen ist das aber nicht der Fall. Typische Gründe wie etwa eine verengte Arterie lassen sich nicht erkennen.

"Bei solchen Patienten ist eine besonders intensive Diagnostik nötig", sagt Professor Steffen Massberg, Direktor der Kardiologischen Uniklinik München: vom ­Ultraschall durch die Speiseröhre bis zur Analyse des Gehirnwassers. Trotzdem bleibt ein Anteil "kryptogen", wie Experten sagen: Die Ursache liegt im Dunkeln. Vier typische Beispiele, wie Ärzte nach der Infarktursache suchen und was Patienten tun können.

Infografik Unerkanntes Vorhofflimmern

1. Unerkanntes Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Herzrhythmus-Störungen. Die Vorhöfe des Pumporgans leiten das Blut nicht mehr mit kraftvollen Pulsen in die Herzkammern über, sie flimmern nur. Vor allem im sogenannten Herzohr des linken Vorhofs, wo das Blut dann ­besonders langsam fließt, bilden sich mitunter Gerinnsel. Sie können ins Gehirn gelangen und dort ein ­Gefäß verstopfen. 20 bis 30 Prozent aller Schlaganfälle entstehen auf diese Art.

Um Vorhofflimmern aufzudecken, zeichnen Ärzte eine meist etwa 24-stündige Elektrokardiografie (EKG) auf. Oft werden sie dabei nicht fündig, weil Vorhofflimmern bei vielen nur anfallsweise auftritt. Das kann fatal sein, weil diese Patienten zur Schlaganfall-Vorbeugung Blutgerinnungshemmer benötigen würden. Die Arzneien beugen der Klümpchen­bildung vor, falls sich das Vorhofflimmern nicht abstellen lässt.

Prof. Dr. med. Armin J. Grau, Direktor der Neurologischen Klinik, Klinikum der Stadt Ludwigshafen

EKG-Langzeitaufzeichnung

Schon eine Verlängerung der EKG-­Aufzeichnung auf 72 Stunden offenbart zusätzliche Fälle von selten auftretendem Vorhof­flimmern, wie Studien zeigen. Noch höher ist die Rate, wenn die Messung über Monate erfolgt. Das ermöglichen sogenannte Loop-Recorder, die den Patienten in einem kurzen Eingriff unter die Haut implantiert werden. Sie beobachten den Herzrhythmus und speichern auffällige Sequenzen.

Eine Studie aus dem Jahr 2014 ergab, dass bei einer sechsmonatigen Aufzeichnung bei neun Prozent der Patienten mindestens 30 Sekunden dauerndes Vorhofflimmern vorlag – obwohl das Kurzzeit-EKG keine Auffälligkeiten ergeben hatte. Allerdings ist bisher ­unklar, welche Bedeutung diesen kurzzeitig auftretenden schnellen Vorhofschlägen zukommt.

Die derzeit übliche Dauer, ab der die Einnahme von Gerinnungshemmern infrage kommt, liegt bei fünf bis sechs Minuten Vorhofflimmern. Zudem hängt sie von bestimmten weiteren Risikofaktoren ab. "Wir müssen den Patienten ehrlich sagen, in manchen Fällen kann man keine eindeutige Empfehlung geben", sagt Kardiologe Massberg. Dann spiele der Wunsch des Patienten, ob er Medikamente nutzen oder darauf verzichten will, eine zentrale Rolle.

Infografik Klümpchen Ohne Quelle

2. Blutklümpchen aus unbekannter Quelle

Engstellen in Blutgefäßen des Gehirns oder auf dem Weg dahin bilden die wohl häufigste Ursache von Schlaganfällen. Sie betreffen vor allem die Halsschlagader, die das Gehirn mit Blut versorgt. Dennoch erleiden auch Menschen einen Schlaganfall, bei denen diese Engstellen nur gering ausgeprägt sind und bei denen kein Vorhofflimmern vorliegt.

Für solche Fälle haben Neurologen den Begriff Esus geprägt. Er bedeutet in etwa: Schlaganfall durch ein angeschwemmtes Blutklümpchen unbekannter Quelle. "Es gibt Ablagerungen an Gefäßen, die noch keine hochgradige Verengung verursachen und dennoch gefährlich sein können", sagt Professor Armin Grau, Chefarzt der Neurologischen Klinik am Klinikum Ludwigshafen. An solchen sogenannten Plaques bilden sich leicht Gerinnsel, oder es lösen sich Klümpchen.

Das operative Entfernen der Ablagerungen zur Vorbeugung eines weiteren Schlaganfalls kommt nur in Ausnahmefällen infrage, etwa bei sehr stark verengten Halsschlagadern. Stattdessen gibt es strikte Vorgaben für Medikamente. Empfehlung: Neben Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel sollen die Patienten Statine einnehmen, die den LDL-Cholesteringehalt ihres Bluts deutlich senken, sowie Arzneien für die optimale Einstellung des Blutdrucks. Eine Zeit lang dachten Experten, dass gerinnungshemmende Mittel geeigneter wären. Doch zwei Gerinnungshemmer floppten in Studien.

Infografik Öffnung am Herz

3. Öffnung im Herz

Man kann es sich wie überlappende Membranen vorstellen: das "persistierende Foramen ovale" in der Wand zwischen den Herzvorhöfen. Normalerweise verschließt es sich kurz nach der Geburt, bei rund jedem Vierten aber nicht vollständig. Bei Druck, etwa bei anstrengenden Tätigkeiten, bei Husten oder Niesen, bei manchen sogar durch tiefes Atmen, öffnen sich die Membranen. Das Blut kann von einem Vorhof zum anderen gelangen.

Vor allem wenn junge Menschen einen Schlaganfall erleiden, kann das die Ursache sein. Möglicherweise gelangen Gerinnsel, die sich im Körper gebildet haben, aus dem rechten Herzvorhof in den linken – und  von dort über die hirnversorgenden Arterien ins Gehirn.

Dennoch galt es bis vor wenigen Jahren als zu uneffektiv und zu riskant, die Öffnung chirurgisch zu schließen. Drei neuere Studien haben diese Einschätzung verändert. Demnach kann das Einsetzen von einer Art Schirmchen zwischen den Vorhöfen das Risiko eines zweiten Infarkts mindern.

Das gilt jedoch nur für Menschen unter 60 Jahren mit einer größeren Öffnung im Herzen. "Außerdem müssen alle anderen Ursachen für den Schlaganfall ausgeschlossen sein", betont Professor Armin Grau, Mitverfasser einer neuen Leitlinie zur Behandlung der Vor- hof-Öffnung.

Vielversprechende OP?

Auch die Komplikationsrate des Eingriffs ist bei diesen Patienten deutlich geringer als zuvor vermutet. Die häufigste schwerwiegende Nebenwirkung ist mit einer Rate von etwa fünf Prozent Vorhofflimmern, das meist schnell wieder abklingt. "Bei geeigneten Patienten, aber auch nur bei diesen, überwiegen die Vorteile", urteilt Grau.

Zu viel sollte man sich von der OP nicht versprechen. Sie verhindert überwiegend leichte Schlaganfälle. Und das Risiko eines zweiten Infarkts ist bei Vorhof-Öffnungen ohnehin geringer als etwa bei Vorhofflimmern. "Je jünger und gesünder die Patienten sind, desto eher bin ich für die Operation", sagt Professor Martin Grond, Chef­arzt der Klinik für Neurologie am Kreisklinikum Siegen.

Infografik Klümpchen Ohne Quelle

4. Sonstige Ursachen: Einrisse, Erbkrankheiten und Gefäßentzündungen

Ein Schlaganfall kann noch unzählige weitere ­Ursachen haben. Etwa Einrisse in der Innenwand eines Gefäßes, durch die Blut in die Wand strömt, was diese aufbläht und so das Gefäß verengt. Dann muss über das Vorgehen im Einzelfall entschieden werden.

Besser behandelbar sind andere seltene Ursachen eines Schlaganfalls. Zum Beispiel Erbkrankheiten wie eine verstärkte Gerinnungsneigung oder die Stoffwechselstörung Morbus Fabry. Oder eine sogenannte Vaskulitis, eine Gefäßentzündung, die auch Gehirngefäße betrifft. Gegen all diese Erkrankungen gibt es gut wirkende Medikamente. Atemaussetzer im Schlaf erhöhen ebenfalls das Schlaganfallrisiko. Dagegen gibt es unter anderem spezielle Masken.

Dem Schlaganfall vorbeugen

"Durch ein Bündel von Maßnahmen kann man einen Großteil der zweiten Schlaganfälle verhindern", sagt Armin Grau. Dazu gehört in erster Linie ein gesunder Lebensstil – also nicht rauchen, Übergewicht vermeiden, sich gesund ernähren und viel bewegen. Allein diese vier Faktoren bestimmen das Risiko für einen ersten Schlaganfall doppelt so stark wie die Gene, ergab die Analyse einer britischen Biobank mit 500 000 Patienten.

Zur Vorbeugung gehören zudem Medikamente. Für die meisten Patienten sind dies Mittel, die ein Zusammenkleben von Blutplättchen verhindern und erhöhten Blutdruck senken. Eventuell muss auch der Blutfettgehalt ­reduziert werden. In bestimmten Fällen, etwa bei Vorhof­flimmern, sind Abweichungen nötig.

Zudem ist die optimale Behandlung eines Diabetes wichtig. Bei Alkohol wird zur Zurückhaltung geraten. Und es gibt Hinweise, dass die Patienten von der Grippeimpfung profitieren. Vitaminpräparate aber, die viele in gutem Glauben schlucken, sind nutzlos. Das ergab kürzlich die Analyse von über 3000 wissenschaftlichen Studien.