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Schilddrüsenkrebs: Wann abwarten?

Aufgrund ständig verbesserter Untersuchungsverfahren wird immer häufiger Krebs in der Schilddrüse diagnostiziert. Eine Operation ist jedoch oft nicht notwendig

von Dr. Reinhard Door, 17.06.2019
Ärztin untersucht Patienten am Hals

Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse: Moderne Geräte sehen auch minimale Veränderungen


Wer sich die Zahlen und Grafiken anschaut, die englische und italienische Experten im Fachblatt New England Journal of Medicine präsentierten, der wird einen eindeutigen Schluss ziehen: Schilddrüsenkrebs nimmt weltweit zu, dramatisch sogar. In Deutschland zeigt sich ein ähnliches Bild (siehe Grafik).

Doch die Autoren weisen auf eine Ungereimtheit ihrer Daten hin: Obwohl die Krankheit häufiger auftritt, bleibt die Zahl der Todesfälle konstant niedrig. Die Erklärung der Experten: Es wird mit immer besseren Ultraschallgeräten und anderen Verfahren nach Veränderungen an der Schilddrüse gesucht - und wer sucht, der findet.

Überdiagnosen - eine Notwendigkeit?

Von Überdiagnosen sprechen Fachleute, wenn Tumore entdeckt werden, die eigentlich zeitlebens keine Probleme bereitet und mit Sicherheit nicht zum Tod geführt hätten. Auf eine Überdiagnose folgt meist eine Übertherapie - eine unnötige Operation mit all den damit verbundenen Risiken und Ängsten.

Statistik Schilddrüsenkrebs

Besonders auffällig ist die Entwicklung in Südkorea. Dort bieten viele Ärzte seit 1999 im Rahmen eines Früherkennungsprogramms die Untersuchung der Schilddrüse an. In der Folge stieg Schilddrüsenkrebs zur häufigsten Krebserkrankung auf. Die Sterberate änderte sich aber nicht.

Die steigende Erkrankungszahl geht vor allem auf das Konto sogenannter papillärer Karzinome. Die verhalten sich in den meisten Fällen gutartig, wachsen in der Mehrheit langsam oder gar nicht. Metastasen treten - wenn überhaupt - überwiegend in den benachbarten Lymphknoten auf, wo sie sich operativ entfernen lassen. Doch ist das Wort Krebs einmal gefallen, wollen auch Patienten ohne Metastasen operiert werden.

Abwarten und kontrollieren statt sofort operieren?

Dabei wäre Abwarten und Kontrollieren oft die bessere Strategie. Japanische Ärzte haben bei über 2000 Patienten beides miteinander verglichen: sofortige Operation und aktive Überwachung kleiner Tumore. Binnen zehn Jahren vergrößerte sich nur bei acht Prozent der nicht operierten Patienten der Tumor um mehr als drei Millimeter. 3,8 Prozent wiesen Lymphknoten-Metastasen auf. Doch alle konnten erfolgreich operiert werden. Die Anzahl der Todesfälle in beiden Gruppen: null.

Denoch sterben in Deutschland jährlich etwa 700 Menschen an Schilddrüsenkrebs, meist an anderen Formen. Wie lassen sich diese Schicksale vermeiden, ohne unnötige Operationen in Kauf zu nehmen?

Anlass für einen Eingriff sind überwiegend vergrößerte Schilddrüsen, in denen sich Knoten gebildet haben. In der Bundesrepublik kommen diese Kröpfe besonders häufig vor, Schuld daran ist der langjährige Jodmangel. Etwa jeder Dritte Deutsche hat einen oder mehrere Knoten.

Mit einem speziellen Diagnoseverfahren, der Szintigrafie, lassen sich die Knoten näher charakterisieren. Dabei sammelt sich ein jodähnlicher, radioaktiver Stoff in der Schilddrüse. Besonders stark passiert das in heißen Knoten. Der Begriff hat nichts mit der Temperatur zu tun, sondern steht für überaktive Knoten. Krebsverdächtig sind fast nur kalte Knoten, die keine Hormone produzieren.

Was tun im Verdachtsfall?

Der emeritierte Nuklearmediziner Professor Andreas Bockisch empfiehlt aber, Knoten "nicht per Punktion zu untersuchen oder gar operativ zu entnehmen, wenn sie kleiner als ein Zentimeter und ohne konkrete Verdachtsmomente sind." Und wenn sie größer sind, nur unter bestimmten Voraussetzungen. Etwa bei verdächtigen Anzeichen im Ultraschall oder wenn sich bei einer Folgeuntersuchung zeigt, dass der Knoten wächst.

Prof. Dr. med. Petra-Maria Schumm-Draeger

Auch für Internistin Schumm-Draeger ist entscheidend, ob ein Knoten schon lange unverändert ist oder deutlich an Größe zulegt. "Millimeterkleine Befunde näher zu diagnostizieren und zu behandeln ist völlig überzogen." Bei einer jungen Frau mit einem einzelnen, größeren Knoten würde sie auch mal punktieren. Ansonsten genüge eine Verlaufskontrolle. Bestimmen würde sie im Zweifelsfall zudem den Blutwert des Hormons Calcitonin, das auf sehr bösartigen Krebs hinweisen könnte.

Manchmal kommt ein Eingriff auch unabhängig von solchen Kriterien in Betracht. Etwa, wenn jemand schon einmal im Halsbereich bestrahlt wurde oder ein familiäres Risiko für Schilddrüsenkrebs besteht. Bisweilen ist auch eine OP auf Verdacht angesagt: Bei einer Vorstufe des zweithäufigsten Schilddrüsentumors zeigt die Biopsie oft nicht eindeutig, ob sie gutartig bleibt oder bösartig verläuft.

Komplikationen vermeiden

Wer sich operieren lässt, sollte ein Zentrum mit erfahrenen Ärzten aufsuchen. Schwere Komplikationen wie eine Verletzung der Nebenschilddrüsen oder des Stimmlippennervs, der eine dauerhaft heisere Stimme zur Folge haben kann, kommen dort nur bei 1,5 Prozent der Eingriffe vor. Das zeigen Daten der Krankenkasse AOK. In anderen Kliniken ist die Rate fast doppelt so hoch.

Die internationale Diskussion um unnötige Diagnosen und Therapien hat viele deutsche Chirurgen umdenken lassen. Im Jahr 2007 hatten sie bei fast 100.000 Patienten die Schilddrüse ganz oder teilweise entfernt. Zehn Jahre später operierten sie nur noch knapp 70.000 Mal.


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