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Krankheitskosten: Was die Kasse alles zahlt

Die Leistungen der Krankenkassen sind begrenzt. Doch häufig erstatten sie mehr, als Patienten denken. Was sie bei Krankengeld, Brille, Fahrtkosten, Zahnersatz und dem Einholen einer Zweitmeinung bezahlen

von Christian Krumm, 28.01.2020
Frau am Schreibtisch

Von 41,2 Mio. Fehlsichtigen in Deutschland haben 1,4 Mio. Anspruch auf finanzielle Unterstützung durch die gesetzlichen Krankenkassen


Krankengeld

Fällt ein Arbeitnehmer für länger als sechs ­Wochen aufgrund derselben Krankheit aus, gibt es keinen Lohn mehr. Dann überweist die Kasse bis zu 72 Wochen lang Krankengeld.
Deshalb ist es wichtig, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung innerhalb der ersten Erkrankungswoche an die Kasse zu senden – am besten per Einschreiben.

Auch jede weitere Folgebescheinigung sollte möglichst lückenlos und unverzüglich eingereicht werden, um keine Ansprüche zu verlieren. Nach insgesamt 78 Wochen Arbeitsunfähigkeit kann der Patient erst drei Jahre nach Erstdiagnose aufgrund derselben Krankheit erneut Krankengeld beantragen.

Wer zahlt?

Arbeitgeber (bis 6. Woche) 100 %

Gesetzliche Kasse  (7.–78. Woche) 70 % des Bruttogehalts, maximal 90 % des Nettogehalts

Private Versicherung individuelle vertragsabhängige Regelung ("Krankentagegeld")

Brille

Erwachsene müssen Sehhilfen wie Brillen und Kontaktlinsen aus eigener Tasche bezahlen. Ausnahme: Bei einer Sehschwäche von mehr als sechs Dioptrien oder mehr als vier Dioptrien bei einer Hornhautverkrümmung sowie schweren Augenerkrankungen zahlen die gesetzlichen Kassen einen Festzuschuss.

Dieser beträgt zwischen 10 und 112 Euro pro Glas und ist vor allem abhängig vom Material. Das Brillengestell und mögliche Extras müssen Versicherte immer selbst bezahlen.

Für Kontaktlinsen gibt es die Zuschüsse nur in medizinisch zwingenden Ausnahmefällen.
Wichtig: Für die Antragstellung ist eine Verordnung des Augenarztes erforderlich, ein Nachweis des Optikers genügt nicht.

Fahrtkosten

Unter bestimmten Bedingungen übernehmen gesetzliche Krankenkassen Kosten für medizinisch notwendige Fahrten zum Arzt oder in die Klinik, beispielsweise bei Dialysen oder Chemotherapien.

Gute Chancen haben auch Versicherte mit einem Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen aG, Bl oder H. Ist jemand in Pflegegrad 3, 4 oder 5 eingestuft, gilt die Genehmigung sogar schon als erteilt.

Für alle Fälle gilt: Vorher nachfragen und beantragen. Kleiner Wermutstropfen: Für jede Fahrt wird die übliche Zuzahlung fällig. "Dabei gelten Hin- und Rückfahrten als getrennte Fahrten", sagt Heike Morris, juristische Leiterin der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD).

Zuzahlung

10% der Fahrtkosten muss der Patient zahlen (mindestens 5 EUR, maximal 10 EUR)

Zweitmeinung

Manchmal will man die Diagnose durch einen zweiten Arzt bestätigen lassen, oder man zweifelt an der empfohlenen OP-Methode. Jeder hat das Recht auf eine zweite Meinung, die Krankenkassen dürfen die Kostenübernahme dafür nicht ablehnen.

"Bei Gebärmutterentfernung und Mandeloperationen muss der Arzt sogar aktiv darauf hinweisen, dass dem Patienten eine Zweitmeinung zusteht", sagt Heike Morris von der UPD. Dabei hat der Patient stets die freie Arzt- und Krankenhauswahl.

Manche Krankenkassen haben zudem einen eigenen Zweitmeinungsservice. Sie bieten eine telefonische Beratung an und vermitteln kurzfristig Termine bei Spezialisten.

Umfrage: "Haben Sie im Vorfeld eines medizinischen Eingriffs schon einmal eine Zweitmeinung eingeholt?"

ja, mehrmals 21%

ja, einmal 36%

nein 43 %

Quelle: Barmer 2019

Frau beim Zahnarzt

Zahnersatz

Zahnersatz ist teuer, und die Krankenkassen tragen in aller Regel nur die Hälfte der Kosten – mit ausgefülltem Bonusheft bis zu 65 Prozent. Für Geringverdiener gibt es eine Härtefallregelung: Wer monatlich eine bestimmte Einkommensgrenze nicht überschreitet (siehe unten), kann volle Kostenübernahme beantragen.

Das gilt auch für Empfänger von Sozialhilfe, Hartz IV, Grundsicherung im Alter, Kriegsopferfürsorge sowie Erwerbsminderungsrente. Wer knapp über der Grenze liegt, sollte bei der Kasse nachfragen, dann wird ein anteiliger Zuschuss errechnet.

Die Kassen legen immer die Standardversorgung zugrunde. "Gerade bei zahnlosem Kiefer ist das oft nicht ausreichend, wir fordern hier eine bessere Erstattung", sagt VdK-Referentin Gierschik.

Einkommensgrenzen für die Härtefallregelung

Alleinstehende : 1.246,- EUR

Mit einem Angehörigen: 1.713,25 EUR

jeder weitere Angehörige: +311,50 EUR*

*monatliches Brutto-Haushaltseinkommen

Haushaltshilfen

Kann ein Patient aufgrund einer Therapie seinen Haushalt nicht führen, übernimmt die Krankenkasse die Kosten für eine Haushaltshilfe für bis zu vier Wochen. Sind Kinder unter zwölf Jahren zu versorgen, um die sich keiner kümmern kann, gilt das sogar bis zu 26 Wochen. Bei älteren Kindern lohnt sich die Nachfrage auf Kulanzerstattung. Auch die maximale Erstattung pro Tag erfragen, die bei jeder Kasse anders ist. Es gelten die üblichen Zuzahlungsregelungen.

Voraussetzung: Der Arzt muss eine entsprechende Bescheinigung ausstellen, aus der Beginn, Dauer und Umfang der Hilfe hervorgehen. "Der Anspruch besteht nur, wenn keine im Haushalt ­lebende Person den Haushalt fortführen kann", ­erklärt UPD-Juristin Heike Morris.

weibliche Reinigungskraft in einem Raum

Auch eine vertraute Person kann die Haushaltsführung übernehmen. Aber: Für Ehepartner und nahe Verwandte bis zweiten Grades werden lediglich Verdienstausfall und Fahrtkosten (auf Nachweis) angemessen erstattet. Für manche Patienten bietet sich als Alternative auch eine bis zu achtwöchige Kurzzeitpflege in einer geeigneten Einrichtung an.

Facharzttermin

Für gesetzlich Versicherte ist es nicht immer leicht, einen kurzfristigen Termin bei einem Facharzt zu erhalten. Die Terminservicestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen sollen Abhilfe schaffen. Maximal eine Woche darf sich die Stelle Zeit lassen, um dem Versicherten einen Termin innerhalb von vier Wochen bei einem geeigneten Facharzt in seiner Nähe zu nennen.

Oft gelingt das sogar innerhalb von zwei Wochen. Wichtig: Es besteht kein Anspruch auf einen Wunscharzt, und der Versicherte benötigt eine Überweisung seines Hausarztes (außer bei Augen- und Frauenärzten). Termine für Zahnärzte, Kieferorthopäden und Physiotherapeuten werden nicht vermittelt. Wenn es dringender ist, kann der ärztliche Bereitschaftsdienst helfen.

 

Richtig beantragen

Infografik

Anträge auf Kostenübernahme vorab schriftlich stellen. Wenn der Antrag abgelehnt wird, ­unbedingt schriftlichen Widerspruch innerhalb der Frist ein­­legen. Hannah Gierschik vom Sozialverband VdK empfiehlt eine Rechtsberatung: "Der Widerspruch muss noch keine Begründung enthalten. Das kann dann der Rechtsberater nachträglich übernehmen, der viel Erfahrung damit hat." Oft mache schon der Briefkopf eines Sozialverbandes oder -beraters Eindruck, sodass die Leistung daraufhin bewilligt werde.

Schnelle Hilfe

112 bei Notfällen jederzeit
116117 Ärztlicher Bereitschaftsdienst abends, nachts, an Wochenenden und Feiertagen

Terminservicestellen

Rufnummern variieren je nach Bundesland. Liste abrufbar unter:

www.bundesgesundheitsministerium.de/terminservicestellen.html

Die Un­abhängige Patienten­beratung

ist kostenfrei erreichbar unter der Telefonnummer 08 00/011 77 22
Mo–Fr 8–22 Uhr, Sa 8–18 Uhr

Mehr Informationen des Sozialverbands VdK Deutschland gibt es im Internet unter www.vdk.de


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