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Prostatavergrößerung: Operative Therapie

Eine gutartige Prostatavergrößerung kann mit verschiedenen Operationstechniken behandelt werden. Besonders etabliert ist die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) und die Holmium-Laser-Enukleation (HoLEP)

aktualisiert am 22.02.2019
Problemzone Prostata

Transurethrale Prostataresektion: Mit einer Schlinge entfernt der Arzt das Gewebe


Kommt es bei einer gutartigen Prostatavergrößerung zu bestimmten Problemen, rät der Arzt üblicherweise zu einer Operation. Zu diesen Problemen gehören unter anderem:

  • wiederkehrender Harnverhalt trotz Behandlung mit Medikamenten
  • häufige Harnwegsinfekte
  • eine Verschlechterung der Nierenfunktion
  • das Auftreten sichtbarer Mengen von Blut im Urin
  • die Bildung von Blasensteinen.

Viele Patienten erhalten heute über einen längeren Zeitraum Medikamente, welche die Symptome der Prostatavergrößerung lindern ohne das Größenwachstum der Drüse zu bremsen. Hat die Prostata ein Volumen erreicht, das eine Operation nötig macht, sind die Betroffenen oft schon älter und leiden unter zusätzlichen Krankheiten – was eine Operation riskanter machen kann. Nicht zuletzt deshalb konzentrieren Ärzte die Forschung darauf, neue und wenig belastende (minimalinvasive) chirurgische Techniken zu entwickeln, um die bestehenden Operationsverfahren zu verbessern. Der Schwerpunkt liegt dabei derzeit auf dem Einsatz von unterschiedlichen Lasersystemen, die einen geringeren Blutverlust bei der Operation versprechen, sowie auf Abwandlungen der klassischen Methoden.

Bei jeder Form von Operationstechnik gibt es Vorteile und mögliche Nachteile. Patienten sollten sich dazu ausführlich vom Arzt beraten lassen, um das individuell für sie am besten geeignete Verfahren zu finden.

Einige wichtige und verbreitete Verfahren stellen wir hier vor. Daneben gibt es noch weitere Methoden, die zum Einsatz kommen können. Lassen Sie sich von Ihrem Arzt informieren!

Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

Die transurethrale Resektion der Prostata gilt immer noch als "Goldstandard" der Prostatachirurgie. Die Effizienz dieses etablierten Verfahrens wurde in vielen großen Studien belegt.

Bei der Operation führt der Arzt ein Instrument über die Harnröhre bis zur vergrößerten Prostata. Über eine eingebaute Optik kann er den Teil der Drüse lokalisieren, der die Harnröhre einengt. Dieses Prostatagewebe wird mit Hilfe einer elektrischen Schlinge abgetragen und über die Harnröhre entfernt. Umgangssprachlich wird die Methode manchmal als "Prostata-Hobeln" bezeichnet. Der Arzt schneidet in dieser Operation also  nicht mit dem Skalpell, sondern mit elektrischem Strom. Damit das funktioniert, ist eine elektrolytfreie Spülflüssigkeit erforderlich. Sie ist auch die Ursache des gefürchteten "TUR-Syndroms": Dabei gelangt elektrolytfreie Spülflüssigkeit in den Blutkreislauf, was den Salz- und Mineralhaushalt des Körpers durcheinander bringt. Mögliche Folgen sind Kreislaufstörungen mit Übelkeit und Verwirrtheit. In Zentren mit ausreichender Erfahrung tritt diese Komplikation jedoch sehr selten auf.

Vorteile der TUR-P:

  • Trotz möglicher Komplikationen gilt die TUR-P als Referenzverfahren. Zu keiner anderen Therapieform existieren ähnlich gute Langzeitdaten zum Ergebnis. Auf lange Sicht müssen sich fünf bis acht Prozent der Patienten einer erneuten Operation unterziehen.
  • Das Gewebe wird bei der TUR-P sehr rasch abgetragen. Deshalb kann ein erfahrener Operateur eine Prostata bis zu einem Volumen von etwa 80 Milliliter behandeln.
  • Ein weiterer Vorteil gegenüber den meisten moderneren Laserverfahren (siehe weiter unten): Der Arzt gewinnt bei der TUR-P Prostatagewebe, das unter dem Mikroskop genau untersucht werden kann. So lässt sich darin ein möglicher Prostatakrebs erkennen und entsprechend behandeln.
  • Im Vergleich zu den lasergestützten Verfahren ist die TUR-P außerdem relativ kostengünstig.

Transurethrale bipolare Resektion der Prostata:

Das sogenannte bipolare Resezieren stellt eine technische Weiterentwicklung der konventionellen TUR-P dar. Dabei platzieren die Ärzte eine zusätzliche Elektrode, so dass sie keine elektrolytfreie Spülflüssigkeit mehr brauchen. Statt dessen verwenden sie physiologische Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit. Gelangt diese in den Kreislauf, droht zwar noch immer eine Belastung der rechten Herzkammer. Das gefürchtete TUR-Syndrom (siehe oben) tritt jedoch nicht mehr auf.

Die Ergebnisse und möglichen Nachteile der beiden Verfahren sind vergleichbar. Bei der ersten Gerätegeneration wurde eine erhöhte Rate an Harnwegsverengungen beschrieben. Bei den weiterentwickelten Operationsinstrumenten scheint das jedoch nicht mehr der Fall zu sein. Da es sich bei der Technik um ein relativ junges Verfahren handelt, müssen die Langzeitergebnisse der Behandlung abgewartet werden, um einen abschließenden Vergleich zwischen den beiden Verfahren ziehen zu können.

Bipolare Plasmavaporisation

Eine recht junge Neuentwicklung ist die bipolare Plasmavaporisation. Diese Methode funktioniert im Prinzip ähnlich wie die TUR-P (siehe oben). Die Behandlung erfolgt also ebenfalls durch die Harnröhre. Doch statt einer elektrischen Schlinge kommt dabei eine speziell geformte Elektrode ("Pilz") zum Einsatz, welche in Kochsalzlösung einen flächigen Plasmastrahl erzeugt. Mit diesem Plasmastrahl können Ärzte das überschüssige Prostatagewebe sozusagen "verdampfen". In einer ersten Serie konnte die neue Technik gute Operationsergebnisse erzielen. Langzeitergebnisse und der systematische Vergleich zu anderen Verfahren stehen allerdings noch aus.

Problemzone Prostata

Photoselektive Laservaporisation oder KTP-Laser

Auch Eingriffe bei denen die Prostata quasi verdampft wird (Laservaporisation) erfolgen durch die Harnröhre. Zum Abtragen des überschüssigen Prostatagewebes wird Laserlicht einer bestimmten Wellenlänge verwendet, das grün wahrgenommen wird.

Im Gegensatz zu vielen zuvor verwendeten Lasersystemen wird durch Gewebevaporisation sofort Gewebe entfernt. Die Verengung der Harnröhre kann also sofort beseitigt werden. Nachteil: Es fällt kein Prostatagewebe an, das unter dem Mikroskop auf einen möglichen Prostatakrebs untersucht werden kann. Das Verfahren sollte aus diesem Grund möglichst nur dann zum Einsatz kommen, wenn ein Prostatakarzinom unwahrscheinlich ist. Ein weiterer Nachteil der Laservaporisation ist das häufige Auftreten von irritativen Beschwerden nach der Operation, die oft monatelang anhalten. Die Patienten müssen zum Beispiel häufiger Wasserlassen oder empfinden einen Drang zum Wasserlassen.

Die Ergebnisse sind in etwa vergleichbar mit den Ergebnissen bei einer TUR-P. Allerdings kann per Laser etwas weniger Gewebe pro Zeit abgetragen werden. Ein großer Vorteil der Laser-Systeme: Mit dieser Technik ist eine gute Blutstillung möglich – was vor allem wichtig ist, wenn Patienten dauerhaft gerinnungshemmende Medikamente einnehmen müssen.

Ein weiterer Pluspunkt ist der Einsatz physiologischer Kochsalzlösung als Spülflüssigkeit, sodass ein TUR-Syndrom (siehe oben) ausgeschlossen ist. Das Verfahren ist allerdings kostenintensiv und wird daher in einigen Behandlungszentren in erster Linie für Risikopatienten vorgehalten.

HoLEP

In den letzten Jahren ist die Holmium Laser Enukleation der Prostata (HoLEP) neben der TUR-P zum weiteren Goldstandard in der operativen Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung herangereift. Die HoLEP ist ein Operationsverfahren, das ebenfalls durch die Harnröhre erfolgt. Mittels Laser trennt der Arzt das gesamte überschüssige Prostatagewebe sehr genau und nahezu ohne Blutungen ab. Mit einem Spezialinstrument kann er dieses abgetrennte Gewebe noch in der Harnblase zerkleinern ("morcellieren") und dann durch die Harnröhre absaugen.

Vorteil dieser OP-Technik ist, dass sie bei fast jeder beliebigen Prostatagröße angewendet werden kann. So können auch sehr große Vorsteherdrüsen mit weit über 100 ml Volumen entfernt werden, was früher nur mittels einer offenen Operation, der Adenomenukleation gelang. Das entfernte Gewebe kann anschließend auch noch auf das mögliche Vorliegen eines Prostatakrebses untersucht werden.

In den Langzeitergebnissen ist die HoLEP der TUR-P mindestens ebenbürtig. Komplikationen wie Harnröhrenverengungen sind selten. Da der Operateur viel Erfahrung für die Technik braucht, ist die Methode jedoch noch nicht allgemein verbreitet und wird vor allem von Experten verwendet.

Adenomenukleation

Bevor die Prostataoperation durch die Harnröhre entwickelt wurde, stellte die offene Operation die einzig effektive Möglichkeit zur Beseitigung der Harnabflussstörung dar. Der häufigste Zugangsweg ist dabei der durch die Blase oder der oberhalb des Schambeins. Ein Vorteil bei dem Zugang durch die Blase ist die Option, Folgeerscheinungen in der Blase wie große Blasenaussackungen (Divertikel) in der gleichen Sitzung behandeln zu können. In den letzten Jahren wurden auch minimalinvasive Eingriffe ("Schlüsselloch-Technik") und sogar roboterassistierte Operationen beschrieben.

Das Ergebnis bezüglich des Restharns und der Verbesserung der maximalen Harnflussrate ist ausgezeichnet, da das überschüssige Prostatagewebe bis auf die Prostatakapsel entfernt wird. Die Rate an Komplikationen ist gering, Wundheilungsstörungen werden mit fünf bis sechs Prozent angegeben. Es besteht keine Gefahr für ein TUR-Syndrom.

Durch die zunehmende Verbreitung der deutlich weniger belastenden HoLEP-Resektion ist die offene Adenomenukleation nur noch Behandlungsmethode zweiter Wahl.

Professor Gratzke

Implantate 

Ein noch recht neues minimalinvasives Verfahren ist das Einbringen von Implantaten, die die Harnröhre offen halten sollen. Unter lokaler Betäubung oder in Vollnarkose werden von der Harnröhre aus Implantate eingebracht, die auf der einen Seite im Prostatagewebe, auf der anderen in der Harnröhre verankert sind. Durch die dazwischen gespannten dünnen Fäden werden die Prostatalappen zusammengezogen, wodurch die Harnröhre erweitert wird. 

Der Vorteil dieses Verfahrens ist eine Verbesserung des Harnflusses und der Symptome bei gleichzeitiger Erhaltung eines normalen Samenergusses. Nicht geeignet ist die Methode für Patienten mit einem sogenannten Mittellappen. Ihr Urologe kann Ihnen darüber Auskunft geben, nachdem er eine Blasenspiegelung durchgeführt hat. 

Langzeiterfahrungen werden zeigen müssen, ob diese Technik sich bewährt und sich dauerhaft durchsetzen kann. 

Wichtig zu wissen: Bei einer operativen Therapie wird die äußere Zone der Prostata im Körper belassen. Da sich bösartige Prostatatumore (Prostatakarzinome) fast immer in dieser äußeren Zone bilden, ist es für die Patienten von großer Bedeutung, auch nach einer solchen Prostataoperation die regelmäßige Prostatakrebs-Früherkennungsuntersuchungen zu nutzen.

Prostata-Arterien-Embolisation (PAE)

Die Prostata-Arterien-Embolisation (PAE) ist eine noch relativ neue, nicht-operative Behandlungsmöglichkeit der gutartigen Prostatavergrößerung. Im Rahmen einer gefäßdarstellenden (angiographischen) Untersuchung wird dabei ein schlauchartiges Untersuchungsgerät über einen Zugang in der Leistengegend in die Gefäße vorgeschoben, welche die Prostata versorgen. Dann spritzt der Untersucher winzig kleine Kügelchen ein, welche die Gefäße verschließen und somit die Durchblutung des vermehrten Prostatagewebes vermindern. Das behandelte Prostatagewebe baut sich narbig um und schrumpft.

Die aktuelle Studienlage belegt eine Linderung der Symptome bei etwa 8 von 10 behandelten Patienten, wobei keine deutliche Verbesserung des Harnstrahles nachweisbar ist. Gelingt nur die Embolisation eines der beiden die Prostata versorgenden Gefäße, liegen die Erfolgsaussichten bei ungefähr 50 Prozent. Im Gegensatz zur TUR-P, bei der ein unmittelbarer Therapieeffekt eintritt, tritt eine Beschwerdelinderung nach der PAE erst nach einigen Monaten ein. Da die Methode noch eher experimentell ist und einiger Erfahrung bedarf, sollten sich Patienten an ein entsprechend spezialisiertes Zentrum wenden und sich von ihrem behandelnden Arzt vorab ausführlich zu den individuellen Erfolgsaussichten, Risiken und Nebenwirkungen beraten lassen.