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Früherkennung: Was ist sinnvoll?

Die Krankenkassen übernehmen je vier Früherkennungs-Angebote für Frauen und Männer. Welche Screening-Angebote sind für Menschen ohne Beschwerden sinnvoll? Eine Entscheidungshilfe

von Dr. Reinhard Door, 18.03.2019
Bewusst entscheiden

Früherkennungsuntersuchungen richten sich an Frauen und Männer, die sich eigentlich gesund fühlen. Jeder muss selbst entscheiden, ob er sie wahrnimmt


Wenn es um die Behandlung tödlicher Krankheiten geht, gilt nach wie vor der Grundsatz: je früher, desto besser. Denn je früher das Leiden erkannt wird, desto besser sind die Heilungschancen. Und wenn bereits Vorstufen diagnostiziert und behandelt werden, bricht die Krankheit gar nicht erst aus. Auf dieser Basis wurden in Deutschland sogenannte Scree­ning-Angebote (engl. to screen = überprüfen) eingeführt, die Frauen und Männern in einem bestimmten Alter ermöglichen, auf Kassenkosten davon zu profitieren.

Unterschied zwischen Früherkennung und Vorsorge

Die meisten Früherkennungsprogramme gelten dem Krebs. Oft wird dafür der Begriff Vorsorge verwendet. Ein Missverständnis: Das Screening kann Krankheiten nur rechtzeitig erkennen, jedoch meist nicht verhindern. Die Ausnahmen: Bei Darmkrebs, Gebärmutterhalskrebs und einer Form von weißem Hautkrebs können oft schon die Vorstufen behandelt und beseitigt werden.

All diese Tests haben jedoch auch Nachteile, die im Einzelfall mehr oder weniger schwer wiegen. So garantiert eine früh erkannte Erkrankung keine Heilung. Denn manche Tumore streuen früh Metastasen, sprechen schlecht auf die Therapie an oder treten zwischen den Screening-Intervallen auf. Manchmal weiß der Patient dann nur früher, dass er unheilbar krank ist, und verliert unbeschwerte ­Lebenszeit.

Einen kleinen Teil der Tumore über­sehen zudem sogar die besten Ärzte. Möglicherweise wähnen sich dann Patienten in falscher Sicherheit und nehmen Symptome nicht ernst genug. ­Etwa Blut im Stuhl, obwohl der Stuhltest auf Darmkrebs keinen Hinweis auf die Krankheit gegeben hat. Andererseits kommt es in unterschiedlicher Häufigkeit zu Fehlalarm oder zu unklaren Befunden. Folge: zusätzliche Untersuchungen oder unnötige Behandlungen.

Besonders diffizil ist das Problem von Überdiagnosen und Übertherapien. Denn manche Tumore wachsen so langsam, dass der Patient sie zeitlebens nie gespürt hätte. Dennoch werden sie behandelt, weil sich kaum vorhersagen lässt, ob sie nicht doch zum Problem werden.

Notwendige Therapien

Manchmal allerdings fällt das Abwägen für oder gegen ein Screening leicht, sagt Professor Jean-François Chenot, Vorsorge-Experte bei der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin: "Ich werde nie einem Patienten mit schweren Begleiterkrankungen die Prostatakrebs-Vorsorge empfehlen, weil es offensichtlich ist, dass er an ­einem anderen Leiden sterben wird." Professor Ulrich Fölsch, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, betont einen zusätz­lichen Aspekt: Theoretisch gibt es unzählige weitere Früherkennungs-Möglichkeiten. "Doch sie müssen so effektiv sein, dass die Kosten dafür zu rechtfertigen sind."

Check-up für Gesunde

Dies ist auch ein Streitpunkt bei der Gesundheitsuntersuchung, auf die jeder Mensch ab 35 Jahren Anspruch hat. Internationale Studien fanden keinen Nutzen. "Das liegt wahrscheinlich daran, dass nur die ohnehin Gesundheitsbewussten hingehen", meint Chenot. "Risiko­patienten wie Raucher oder Alkoholsüchtige meiden ärztliche Belehrungen."

Voraussichtlich im Mai tritt eine Reform des Check-ups in Kraft. "Wir hätten uns gewünscht, dass die Daten standardisiert elektronisch erfasst werden", kritisiert Fölsch. "Dann hätte man später solide Daten dafür, was wirklich nützt."

Die Früherkennung ist ein Angebot für Menschen, die zumeist gesund sind, aber sichergehen wollen. Deshalb gelten für sie andere Maßstäbe als bei Patienten, die wegen Symptomen zum Arzt gehen und schon mit einer notwendigen Behandlung samt den Risiken rechnen.

Früherkennung - Ja oder Nein?

Entscheidungshilfe Nutzen und Nachteile ­der Angebote unterscheiden sich. An diesen Kriterien können Sie sich orientieren:

Brustkrebs: Häufig falscher Verdacht

An Brustkrebs erkranken in Deutschland jährlich rund 70 000 Frauen, etwa 18 000 sterben daran. Um das Risiko zu senken, werden Frauen im Alter von 50 bis 69 alle zwei Jahre zur Mammografie eingeladen – zu Röntgenaufnahmen ihrer Brust. Jedes Bild wird von mindestens zwei speziell geschulten und zertifizierten Ärzten unabhängig voneinander begutachtet.

Bei auffälligen Befunden finden Abklärungsuntersuchungen statt, etwa ein Ultraschall oder bei weiter bestehendem Verdacht eine Gewebeentnahme. Im Jahr 2015 war das bei insgesamt 44 von 1000 Patientinnen der Fall, bei sechs von ihnen wurde am Ende Brustkrebs diagnostiziert. Bei relativ vielen Frauen erweist sich demnach der mit Ängsten verbundene anfäng­liche Verdacht als falsch.

Internationale Studien zeigen: Neun bis zwölf von 1000 Frauen erhalten eine Überdiagnose. Sie haben Brustkrebs, der zeitlebens nicht aufgefallen wäre. Gleichzeitig bewahrt das regelmäßige Scree­ning zwei bis sechs von 1000 Frauen vor dem Krebstod. Bei der Mammografie werden zudem mehr Tumore im frühen Stadium entdeckt, die Therapie fällt weniger aggressiv aus.

Vorsorgeuntersuchungen

Darmkrebs-Früherkennung: Spiegeln oder Stuhltest?

Jährlich erkranken bei uns etwa 60 000 Menschen an Darmkrebs, gut 25 000 sterben daran. Zur Früh­erkennung haben Männer ab 50, Frauen ab 55 Anspruch auf zwei Darmspiegelungen im Abstand von mindestens zehn Jahren. Die Alternative: ein Test auf Blut im Stuhl. Finden sich dabei Auffälligkeiten, wird zur Abklärung trotzdem eine Spiegelung nötig. Bei rund einem Drittel der Patienten, die ihren Stuhl über zehn Jahre regelmäßig untersuchen lassen, ist das der Fall.

Darmkrebs entsteht fast immer aus Polypen. Blut im Stuhl kann darauf hinweisen, aber auch andere Ursachen haben. Hinzu kommt: Rund 30 Prozent der Poly- pen oder Tumore entgehen dem Test. Bei einer Darmspiegelung ist diese Rate weitaus geringer.

Zudem können die Polypen bei der Spiegelung gleich entfernt werden. Dabei kommt es mitunter zu Blutungen, Verletzungen der Darmwand oder Kreislaufproblemen durch die Betäubung. Auch das notwendige Abführen vor der Spiegelung empfinden viele als unangenehm. Doch der Nutzen ist groß: Sie rettet einem bis vier von 1000 Patienten das Leben, bis zu 13 weniger erkranken.

Vorsorgeuntersuchungen

Screening für Eierstockkrebs: Ultraschall und Labor

Zwei Methoden kommen bei der Suche nach einem Eierstockkrebs zum Einsatz: der transvaginale Ultraschall und die Bestimmung des Tumormarkers CA125. Beides haben Forscher in zwei großen Studien getestet. Fazit: sehr ungenaue Ergebnisse, kein Überlebensvorteil für die Patientinnen. Dafür ein erheblicher Schaden – eine endgültige Abklärung ist nur durch eine Opera­tion mit Entfernung des betreffenden Eierstocks möglich; bei der Gewebeuntersuchung hinterher stellt sich überwiegend heraus, dass gar kein Krebs vorlag.

Von dieser Früherkennung kann man nach derzeitigem Stand nur abraten. Und doch ist sie die zweithäufigste Selbstzahlerleistung in deutschen Praxen. Damit ­folgen die Frauenärzte nicht dem negativen Urteil in der Leitlinie ihrer Fachgesellschaft. Zu Recht kommen die Krankenkassen für die Untersuchung nicht auf.

Vorsorgeuntersuchungen

Gebärmutterhalskrebs: Weniger Tote

4500 Frauen erkrankten im Jahr 2014 an Gebärmutterhalskrebs, 1500 starben daran. Vor allem der 1971 eingeführte Pap-Test eines Zellabstrichs hat die Zahlen in den vergangenen 30 Jahren mehr als halbiert. Einmal jährlich haben Frauen ab 20 Anspruch darauf.
In rund drei von 100 Fällen werden dabei mehr oder minder auffällige Zellen entdeckt, die meistens, aber nicht immer von selbst wieder verschwinden. Wer den Test jährlich in Anspruch nimmt, muss mindestens einmal im Leben mit diesem ungewissen Befund rechnen.

Hat sich eine hochgradige Vorstufe entwickelt, wird ambulant ein kirschgroßer Gewebekegel entnommen. Das verhindert den Tumor meist. Rein statistisch muss jede zehnte Frau einmal im Leben damit rechnen.

3 von 100 operierten Frauen erleiden später eine Fehlgeburt. Die Impfung gegen die krebsauslösenden HP-Viren vermag die Eingriffsrate mehr als zu halbieren. Ohne Früherkennung erkranken im Lauf ihres Lebens 30 von 1000 Frauen an Gebärmutterhalskrebs, 12 von ihnen sterben daran. Wer lebenslang die Vorsorge wahrnimmt, senkt sein Risiko nahezu auf null.

Vorsorgeuntersuchungen

Hautkrebs-Screening: Eine deutsche Besonderheit

Bei gut 21 000 Patienten in Deutschland wurde 2014 schwarzer Hautkrebs (Melanom) diagnostiziert. Etwa 3000 starben daran. Das 2008 eingeführte Screening auf Hautkrebs ist eine deutsche Besonderheit, kein einziges anderes Industrieland bietet es an.

Die Zahl der Melanom-Todesfälle ist dadurch bisher nicht gesunken. Experten fordern, den Gründen dafür genauer nachzugehen. Wem es sinnvoll erscheint, der sollte seine Haut inspizieren lassen. Sofern ihn – möglicherweise unnötige – kleine Narben nicht stören. Bei einem Pilotprojekt in Schleswig-Holstein lag unter je 27 herausgeschnittenen Hautmalen ein Melanom vor. Wer unabhängig vom Screening bei sich eine verdächtige Stelle entdeckt, sollte sie allerdings unbedingt von einem Hautarzt abklären lassen.

Vorsorgeuntersuchungen

Prostatakrebs: Umstrittene Therapien

An Prostatakrebs erkrankten 2014 in Deutschland 57 000 Männer, 14 000 starben daran. Bei der Tastuntersuchung erkennen auch erfahrene Ärzte nur einen Teil der Tumore. Alternative ist der selbst zu bezahlende PSA-Test. Ein hoher Wert kann, muss aber keinen Krebs bedeuten. Endgültig klären können das nur Biopsien.

Eine große europäische Studie beziffert den Nutzen am genauesten: Unter 781 getesteten Männern, von ­denen bei 27 Prostatakrebs entdeckt wurde, rettet ­einer sein Leben dank einer Behandlung aufgrund des PSA-Tests. Eine andere Studie beziffert den Schaden: Rund 12 von 1000 getesteten Männern müssen als Folge der Therapie mit Impotenz rechnen, zwei bis drei mit dauerhafter Inkontinenz. Bei vielen Patienten muss der Krebs allerdings nicht sofort behandelt werden – wenn sie die ­Ungewissheit ertragen.

Vorsorgeuntersuchungen

Bauchaorten-Aneurysma: Tickende Bombe im Bauch

Das jüngste kassenbezahlte Früherkennungs-Angebot ist die Untersuchung auf Ausbuchtungen der Bauchschlagader. Solche Aneurysmen können zu einem Riss der Aorta führen, die meisten Patienten verbluten dann. Weil Männer häufiger erkranken, haben nur sie ab ­einem Alter von 65 Jahren einmalig den Anspruch auf die Ultraschall-Suche.

Als Aneurysma definiert ist ein Durchmesser der Bauchaorta von mehr als drei Zentimetern. Von 1000 untersuchten Männern ab 65 Jahren liegen 980 darunter. Etwa 18 haben ein Aneurysma von 3 bis 5,4 Zentimetern; ihnen empfehlen Experten eine regelmäßige Kontrolle. 2 von 1000 haben ein größeres Aneurysma. Ihnen wird meist zu einer Operation geraten.

Gemessen an einer Lebenserwartung von 78 Jahren werden etwa 3 von 1000 gescreenten Männern vor dem Tod durch einen Riss der Bauchaorta bewahrt. Rund die Hälfte der 20 entdeckten Aneurysmen wären nie gerissen. Weil sich das aber im Einzelfall nicht voraussagen lässt, wird allen Männern die regelmäßige Kontrolle respektive die Operation empfohlen.

Keinen Zeitdruck bei der Entscheidung akzeptieren

Eine Unsitte: Manche Ärzte bieten ihren Patienten neben den kassenbezahlten Leistungen – quasi im Vorbeigehen – weitere Untersuchungen zur Früherkennung an, für die diese selber einstehen müssen. Bisweilen offeriert die Fachangestellte die sogenannten IGeL (Individuelle Gesundheits-Leistungen) schon beim Empfang, ehe man den Arzt gesehen hat.

Stimmen Sie nicht voreilig zu. Bei Früherkennungs-Untersuchungen besteht kein Zeitdruck. Der Arzt ist zur gründlichen Aufklärung verpflichtet, er darf Ihre Fragen oder Bedenken nicht einfach wegwischen. ­Lassen Sie sich Zeit, wenn Sie unsicher sind, ob Ihnen ein ­solches Angebot nützt. Informieren Sie sich aus anderen Quellen über Nutzen und möglichen Schaden, zum Beispiel auf seriösen Internet-Seiten. Wenn Sie sich nicht ohnehin schon damit befasst haben, fragen Sie den Arzt zum Beispiel:

  • Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich diese Erkrankung bekomme?
  • Wie treffsicher ist diese Unter­suchung?
  • Was passiert, wenn der Befund positiv ist?
  • Lebe ich länger, wenn die Krankheit früh erkannt und behandelt wird?
  • Welche Komplikationen können mit einer Behandlung verbunden sein?
  • Was kostet mich die Unter­suchung?