Vorhofflimmern: Schützende Schirmchen

Herzohrverschluss – Um manche Patienten mit Vorhofflimmern vor Schlaganfällen zu bewahren, verschließen Ärzte eine Ausstülpung des Herzens mittels Metallschirm

von Dr. Ralph Müller-Gesser, 31.10.2018
Herzohrverschluss

Beim Herzohrverschluss setzen Ärzte ein derartiges Schirmchen in eine Ausbuchtung des Herzens ein


Eine unscheinbare, winzige Muskeltasche sorgt für viel Wirbel. Und das im wörtlichen Sinne. Das linke Herzohr ist nicht mehr als eine wenige Zentimeter lange Ausstülpung des Vorhofs, über deren Funktion noch immer gerätselt wird. Klar ist nur, dass bei einer bestimmten Herzrhythmusstörung das Blut in dieser kleinen Tasche wirbelt und zwirbelt.

"Die Struktur des Herzohres begünstigt die Bildung von Blutgerinnseln", erklärt der Direktor der Klinik für Kardiologie der Berliner Charité und Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Herzstiftung, Professor Ulf Landmesser. Die Gefahr: Werden diese Gerinnsel vom Blutstrom fortgeschwemmt, verstopfen sie Arterien – meist im Gehirn. Ein Schlaganfall ist die gefürchtete Folge.

Vorhofflimmern kann zu Blutgerinnseln im Herz führen

Diese Gerinnsel entstehen vor allem beim sogenannten Vorhofflimmern. Bei dieser Rhythmusstörung bilden sich unregelmäßige elektrische Erregungen in den Vorhöfen des Herzens. Diese werden ungeordnet auf die Kammern übergeleitet – so gerät der Herzschlag aus dem Takt. Die fein abstimmte Zusammenarbeit von Herzkammern und Vorhöfen geht dadurch verloren. Das Herz schlägt unregelmäßig und meist sehr schnell – und es transportiert weniger Blut.

Eventuell fühlt sich der Patient dadurch geschwächt, vor allem, wenn er bereits an einer Herzschwäche leidet. Oft genug wird das Vorhofflimmern aber auch nur zufällig vom Arzt entdeckt. "Mehr als 90 Prozent der Gerinnsel bei Vorhofflimmern entstehen im linken Herzohr", stellt Schlaganfallexperte Professor Matthias Endres fest, Direktor der Klinik für Neurologie an der Berliner Charité.

Mit dem Rücken zur Wand

In frühen Stadien kann das Vorhofflimmern eventuell durch Medikamente, Elektroschocks oder einen Eingriff mit dem Herzkatheter behoben werden. Je länger das Vorhofflimmern jedoch besteht, umso schwieriger ist es, den normalen Herzrhythmus wieder herzustellen und aufrecht zu erhalten.

Um Patienten mit Vorhofflimmern vor einem Schlaganfall zu schützen, bekommen sie sogenannte Antikoagulantien, die die Bildung von Gerinnseln verhindern. Diese Medikamente greifen in die komplexen Vorgänge der Blutgerinnung ein. Nur sind diese Arzneien nicht für alle geeignet. "Anhand eigener Registerdaten haben wir festgestellt, dass zumindest bei Entlassung aus dem Krankenhaus etwa 20 Prozent der Schlaganfallpatienten mit Vorhofflimmern keine Antikoagulantien erhalten", berichtet Neurologe Endres.

Gerinnungshemmer nicht für jeden geeignet

Der Grund: Die Mittel hemmen das Gerinnungssystem, gleichzeitig erhöhen sie aber auch das Risiko für unerwünschte, mitunter tödliche Blutungen. "Bei Patienten mit besonders hohem Blutungsrisiko sind Antikoagulantien daher kontraindiziert, weshalb wir bei diesen Betroffenen mit dem Rücken zur Wand stehen", gibt Endres zu.

Aus Mangel an Alternativen gewinnt seit einigen Jahren eine mechanische Behandlung an Bedeutung. Die Idee ist leicht nachvollziehbar: Wenn das linke Herzohr die Ursache des Übels ist, warum verschließt man es nicht einfach, macht einen Stöpsel drauf? Als Stöpsel benutzen Ärzte winzige Metallschirmchen.

Per Schiene ins Herz

"Die Verschlusssysteme werden über einen Katheter ins Herzohr vorgeschoben", erklärt Kardiologe Landmesser das Prinzip. "Dort entfaltet man die Schirmchen und verankert sie in der Herzwand." Einmal implantiert, halten sie jene Gerinnsel zurück, die im linken Herzohr entstehen. Da dort fast alle entstehen, bieten die Stöpsel einen ausgezeichneten Schutz vor einem Schlaganfall. Nach wenigen Monaten ist das System eingewachsen und von körpereigenem Gewebe überzogen. "Dann können die Patienten auch das Medikament absetzen, welche die Gerinnselbildung erschwert ", sagt Landmesser.

So einfach und schnell, wie es sich liest, geht es in der Praxis natürlich nicht: Unter anderem muss der Operateur auf dem Weg zur richtigen Position ein kleines Loch in die Scheidewand zwischen linken und rechtem Herzen machen. Der Einbau sei nicht unkompliziert und erfordere viel Erfahrung, gibt Landmesser zu: "Aber da wir diese Erfahrung inzwischen haben und das Verfahren technisch ausgereift ist, hat sich die Quote schwerwiegender Komplikationen wie zum Beispiel einer Herzbeuteltamponade halbiert." Sie liegt bei erfahrenen Zentren nur noch bei zwei bis drei Prozent. Schwere Komplikation Nummer eins ist dabei die Herzbeuteltamponade, bei der sich Blut im Herzbeutel ansammelt und die Bewegung des Herzens erschwert.

Studien stehen noch aus

Es mangelt zwar nicht an Erfahrung, aber an überzeugenden Studien, die den Nutzen der Schirmchen eindeutig unterstreichen. Unter anderem liegt dies daran, dass die Systeme Medizinprodukte und keine Arzneien sind. Daher gelten für ihre Zulassung andere Regeln. Landmesser und Endres jedoch sind von dem Eingriff und seinem Nutzen überzeugt. Daher hat er eine deutsche Studie initiiert. Sie soll in den kommenden Jahren rund 1500 Patienten umfassen. "Inzwischen sind bundesweit 45 Kliniken daran beteiligt", berichtet der Kardiologe.

Im Rahmen der Studie konzentrieren sich die Ärzte ausschließlich auf Hochrisikopatienten; also auf Betroffene, die aufgrund eines besonders hohen Blutungsrisikos keine Antikoagulantien einnehmen können. "Das ist das Interessante, da wir dem Schlaganfallrisiko dieser Patienten bisher hilflos gegenüberstanden", unterstreicht der ebenfalls beteiligte Neurologe Endres die Bedeutung der Untersuchung.

Feststellen wollen die Ärzte nicht nur, wie gut die Systeme wirklich schützen, sondern auch welche Medikamente nach der Operation noch wie lange benötigt werden. Und auch eine Kostenanalyse stehe auf dem Programm, ergänzt Landmesser, denn der Einbau eines Schirmchens kostet immerhin rund 9.000 Euro.

Abschneiden statt verschließen

Kaum mehr als zwei Minuten widmet sich Professor Jan Gummert, Direktor der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie am Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen, der Ausbuchtung – das allerdings mehrmals pro Woche. Denn es dauert nur zwei Minuten, wenn er das linke Herzohr seines Patienten wegschneidet und die Wunde zunäht. Und das macht er etwa 20 Mal pro Woche.

"In der Herzchirurgie ist die Amputation des Herzohres in den Leitlinien verankert. Empfohlen wird sie für Patienten, die offen am Herzen operiert werden müssen, etwa wegen eines Herzklappenfehlers , und zusätzlich an Herzrhythmusstörungen leiden", berichtet Gummert. Unglücklicherweise hängt das oft zusammen: Denn ein beschädigtes, krankes Herz ist anfälliger für Rhythmusstörungen, insbesondere für Vorhofflimmern. Hat Gummert das Herzohr amputiert, versichert er sich noch während der Operation mittels Ultraschall, dass die Naht an der Innenseite des Herzens eben und glatt ist. "Jede Unebenheiten begünstigt die Bildung eines Gerinnsel", erklärt der Herzchirurg.

Erstaunlicherweise ist die wissenschaftliche Studienlage auch hier relativ dünn – dabei wird diese radikale Behandlungsvariante seit fast 20 Jahren praktiziert. Laut Gummert laufen derzeit zwei internationale Studien, um dem Verfahren, das sich in der Praxis längst etabliert hat, noch mehr wissenschaftliche Argumente zu verschaffen. "Die Erfahrung ist jedenfalls überzeugend", sagt Gummert. Wie nach dem Einbau eines Schirmchens können Patienten nach der Amputation nach einigen Monaten auf Medikamente zur Blutverdünnung verzichten, sollten diese nicht vertragen werden. Und das sogar ganz ohne Wirbel.