Grauer Star (Linsentrübung, Katarakt): Therapie

Standardbehandlung der Katarakt ist der operative Linsenaustausch. Mit inzwischen über 800 000 Eingriffen pro Jahr ist die Staroperation der "Star" in deutschen OP's

aktualisiert am 27.11.2017
Operation am Auge

Operativer Linsenaustausch: Die einzige Therapie beim grauen Star


Staroperation: Routine und meistens ambulant

Das operative Vorgehen beim grauen Star lässt sich auf einen kurzen Nenner bringen: Die trübe Linse wird durch eine Kunstlinse (Intraokularlinse = IOL, meist aus Acryl oder Silikon) ersetzt. Dabei genügt in der Regel eine örtliche Betäubung. Der Ersatz der entfernten natürlichen getrübten Linse ist notwendig, um den entstandenen Verlust an Brechkraft auszugleichen und nach dem Eingriff wieder eine gute Sehschärfe zu erreichen.

Der Eingriff wird heute meist ambulant durchgeführt, vorausgesetzt, der/die Betroffene ist gesundheitlich stabil, nicht auf sich alleine gestellt, und eine engmaschige augenärztliche Betreuung nach dem Eingriff ist gewährleistet.

Büro

Oft individuelle Zeitplanung des Eingriffs

Wenn ausschließlich ein grauer Star zur Debatte steht, entscheidet in erster Linie der Patient in Absprache mit seinem Augenarzt über den passenden Zeitpunkt der Operation.

Ausschlaggebend ist, wie stark die Trübungen und die damit verbundene Abnahme der Sehschärfe den Alltag beeinflussenden: Der Außendienstmitarbeiter, der beruflich auf das Auto angewiesen ist, die Großmutter, die täglich etliche Kilometer zu den Enkeln, die sie betreut, zurücklegen muss, jemand, der viel am Computer schreibt, täglich meterhohe Aktenberge abarbeitet oder Präzisionsarbeit leistet – sie alle werden sich sicherlich früher operieren lassen als Menschen, die ihren Alltag frei bestimmen und den Blick sozusagen mehr aufs Ganze als aufs Detail richten können.

Da die Trübung der Linse und die Abnahme der Sehschärfe meist langsam voranschreiten, nehmen manche Betroffene dies subjektiv nicht als störend wahr und sind oft überrascht, wenn ihnen der Augenarzt eröffnet, wie stark die Sehleistung abgesunken ist. Dies könnte zum Beispiel die Fahrtauglichkeit beeinflussen.

Die Operation des grauen Stars ist ein Leben lang möglich

Ein "Hauch von Schleier" ist eigentlich noch kein Anlass, um sich operieren zu lassen. Ebenso ist aber auch hohes Alter kein Grund, sich nicht (mehr) operieren zu lassen. Ärzte haben mit diesem häufigsten Eingriff in Deutschland – jährlich über 800 000-mal – sehr viel Erfahrung. Auch weltweit steht er an erster Stelle aller Operationen. Er ist ein Leben lang möglich. Bei 90 bis 95 Prozent der Betroffenen bessert sich das Sehvermögen nach dem Eingriff deutlich, insbesondere dann, wenn das Auge nicht anderweitig erkrankt ist.

So verläuft die Operation beim grauen Star

Operiert wird zunächst ein Auge, vorzugsweise das stärker betroffene. Das zweite folgt nach Plan (siehe unten). Vor dem Eingriff wird das Auge mit Tropfen oder einer Injektion eines Lokalanästhetikums neben das Auge örtlich betäubt (Tropfanästhesie oder Einspritzen eines örtlichen Betäubungsmittels).

Operation des grauen Star Schematische Darstellung

1. Schritt:

Der Zugang (Tunnelschnitt) zur Augenlinse ist meist nicht größer als zwei bis drei Millimeter. Da die Schnitte heute sehr klein sind, müssen sie nicht einmal vernäht werden.

Operation des grauen Star Schematische Darstellung

2. Schritt:

Der Arzt verflüssigt nach Eröffnen der Linsenkapsel Kern und Rinde der Linse mit Ultraschall (Phakoemulsifikation) und saugt das Material ab.

Operation des grauen Star Schematische Darstellung

3. Schritt:

Die seitliche und hintere Linsenkapsel wird belassen und die eingerollte Kunstlinse anschließend durch den Tunnelschnitt in den Kapselsack eingeschoben, wo sie sich dann zur vollen Größe entfalten kann. Feine Haltbügel verankern und zentrieren die Kunstlinse im verbliebenen Kapseloval (Hinterkammerlinse). Seltener legt der Operateur den Schnitt etwas größer an, um eine nicht faltbare Linse unterzubringen.

Hinterkammerlinse Schematische Darstellung

Im Ausnahmefall, zum Beispiel bei Verlust oder Beschädigung der Linsenkapsel, kann die Kunstlinse (als Hinterkammerlinse) auch hinter der Pupille eingepflanzt und festgenäht oder vor der Pupille platziert werden, zum Beispiel nach früherer Staroperation, wenn kein Kapselbett mehr vorhanden ist (Vorderkammerlinse). Außerdem lassen sich Kunstlinsen noch in der Regenbogenhaut verankern (sogenannte irisfixierte Linsen), wenn der Kapselsack fehlt.

Augentropfen

Nachbehandlung

Das operierte Auge wird bis zum nächsten Morgen mit einem Salbenverband abgedeckt. Schon kurze Zeit nach dem Eingriff darf der Betroffene sich nach Hause begeben, selbstverständlich nicht selbst am Steuer.

Falls der Patient stationär in einer Augenklinik behandelt wird, so kann er diese meist am zweiten oder dritten Tag wieder verlassen.

Drei bis vier Wochen lang sind antibiotische und entzündungshemmende Augentropfen anzuwenden – streng nach Vorschrift. Der Augenarzt kontrolliert das Auge regelmäßig in kurzen Abständen, nach Gabe entzündungshemmender, kortisonhaltiger Augentropfen auch den Augeninnendruck.

Die Heilung dauert ungefähr vier Wochen. Schon am Tag nach der OP ist die Sicht klarer. Allerdings gilt: Bestehen bei den meist älteren Patienten andere Augenerkrankungen (wie zum Beispiel Erkrankungen der Makula), kann das Ergebnis der Operation manchmal beeinflusst werden und die Sehschärfe nicht ganz den Erwartungen des oder der Patienten/in entsprechen. Deshalb sind eine genaue Untersuchung der Augen und eine gründliche Aufklärung vor der Operation so wichtig. War die Operation etwas schwieriger, etwa wenn das Linsenmaterial schon sehr hart war, kann die Stabilisierungsphase nach der Operation etwas verlängert sein. Noch einmal sei betont, wie wichtig es auch ist, den verordneten Tropfenplan unbedingt einzuhalten.

Wann wird das zweite Auge operiert?

Bei normaler Heilungstendenz – insgesamt dauert die Heilung etwa vier Wochen – kann das zweite Auge bereits einige Tage später in Angriff genommen werden, besonders wenn ausgeprägte Fehlsichtigkeiten wie eine hohe Kurzsichtigkeit vorliegen und beide Augen schnell aneinander angeglichen werden sollen. Oft wird aber einen Monat gewartet beziehungsweise so lange, bis das zuerst operierte Auge reizlos ist.

Falls nach der Staroperation Brillengläser angepasst werden müssen, wird der Augenarzt das erst dann tun, wenn sich das Sehen und die ermittelten Brillenwerte stabilisiert haben und beide Augen gut zusammenarbeiten (nach dem zweiten Auge sind nochmals etwa vier Wochen zu veranschlagen).

Grauer Star: Operation mit dem Femtosekundenlaser

Mit dem Femtosekundenlaser können sehr präzise Hornhautschnitte vorgenommen werden. Das dabei verwendete Infrarot-Laserlicht breitet sich extrem schnell aus, in Billiardstel (10-15) Sekunden.

So lassen sich die in der Regel drei Hornhautöffnungen, die am Anfang jeder Kataraktoperation stehen, ohne Einsatz eines Messers anlegen. Die Gewebeschichten werden durch die entstehenden Wasser- und Luftbläschen getrennt, während das umliegende Gewebe geschont wird.

Nach Eröffnung der Linsenkapsel und "Aufweichung" des Linsenkerns durch den Femtosekundenlaser kann der Operateur wie bei der üblichen Technik das Linsenmaterial mit Phakoemulsifikation (siehe oben) weiter verflüssigen und manuell absaugen. Anschließend legt er die künstliche Linse ein. Vor dem Laser-Eingriff wird das Auge genau mittels integrierter OTC (zu OTC siehe Kapitel "Grauer Star: Diagnose") vermessen. 

Der Stellenwert der Femtosekundenlaser-Kataraktoperation wird sich in der Zukunft weisen.

Grauer Star

Kleines Kunstlinsen-ABC

Die Entscheidung, welche Art von Kunstlinse (Intraokularlinse, IOL) am besten geeignet ist, trifft der Augenarzt nach gründlichen Voruntersuchungen. Insbesondere wird dabei das Auge vermessen und der Brechwert für die neue Linse ermittelt. In einem Gespräch mit dem/der Patienten/in werden die individuellen Bedürfnisse der Betroffenen erfragt.

Die Kunstlinsenstärke und das Linsendesign können so ausgewählt werden, dass man nach dem Eingriff in der Nähe, auf mittlere Distanz, in der Ferne oder fast überall scharf sieht. Das ermöglichen Ein- und Mehrstärkenlinsen (Monofokal- oder Multifokallinsen, auch Trifokallinsen).

Bei Monofokallinsen muss die jeweils fehlende Akkomodationsleistung durch eine Brille ausgeglichen werden. Denn die Kunstlinse ist nur auf einen Entfernungsbereich ausgelegt und daher leider nicht in der Lage, das Auge auf die Nähe und Ferne scharf einzustellen.

Bei Multifokallinsen, die teurer sind und oft selbst bezahlt werden müssen, aber keineswegs immer infrage kommen, wird man weitgehend unabhängig von der Brille. Allerdings gibt es bei manchen Modellen von Multifokallinsen auch Nachteile, etwa Wahrnehmen von Doppelkonturen oder Lichtringen.

Die individuellen Korrekturmöglichkeiten sind schier unbegrenzt, sodass es inzwischen eine Vielzahl von Modellen gibt, die jeweils ihre Vorteile haben: Torische Linsen werden zum Ausgleich von Hornhautverkrümmungen angeboten. Einen UV-Filter enthalten alle IOL heute standardmäßig. Spezielle Blaulichtfilter können einen Teil des sichtbaren Lichtes blockieren (Blaulicht wird eine Mitschuld an der Entstehung der tückischen Makuladegeneration gegeben). Trifokallinsen haben einen Brennpunkt auch im mittleren Sichtbereich, wie wir ihn zum Beispiel beim Arbeiten am Bildschirm benötigen.

Es besteht auch die Möglichkeit, beide Augen mit unterschiedlichen Linsentypen zu versorgen: Je nach Ausgangslage rechts zum Beispiel für bessere Mittel- und Fernsicht, links für die Nahsicht (Monovision). Nachteil dieser Methode ist das dabei eingeschränkte beidäugige Sehen (Stereovision).

Asphärische Linsen können auch die Blendungsempfindlichkeit reduzieren und für ein besseres Kontrast- und Farbensehen sorgen.

Mann mit Brille

Sehhilfe nach der Staroperation immer nötig?

Vor der Operation bespricht der Augenarzt mit dem Patienten immer dessen individuelle Anforderungen und Bedürfnisse beim Sehen: Fernsicht ohne Brille (dafür Lesebrille nötig), Lesen ohne Brille (dafür aber Fernbrille nötig), eine sogenannte "Alltagsmyopie" mit wenigen Dioptrien (zum Beispiel -1.0), die einem eine Brillenunabhängigkeit im Alltag erlaubt, aber zum Autofahren oder im Kino/Konzert eine Fernbrille (eventuell mit Nahzusatz) erfordert, die zuvor bereits erwähnte Monovision oder Fern- und Nahsicht zumindest im Alltag ohne Brille durch den Einsatz von Multifokallinsen: Alle diese Optionen sind möglich und haben ihre Vor- und Nachteile (siehe oben).

Um diese Ziele zu erreichen, muss das Auge vor der Operation genau vermessen werden. Die erforderliche Linsenstärke wird dann mit komplizierten Formeln berechnet. Man muss verstehen, dass ein Auge biologisches Gewebe ist und der Messgenauigkeit dadurch Grenzen gesetzt sind. Leichte Abweichungen von den besprochenen Zielwerten sind daher immer möglich. In der Regel ist eine Abweichung bei normalen Augen von 0.5 Dioptrien zu tolerieren. Brillenfreiheit kann daher auch nicht hundertprozentig garantiert werden. Die Größe der Abweichungen nimmt bei sehr kleinen Augen (Weitsichtigkeit) oder sehr großen Augen (Kurzsichtigkeit) zu. Um die Genauigkeit der Berechnung von Kunstlinsen weiter zu verbessern, werden die Messtechniken stetig weiterentwickelt.

Beratung

Unklare Kassenlage

Wegen in Deutschland nicht flächendeckend gesicherter Kostenübernahme durch die Krankenkassen von Sonder- oder Speziallinsen, die über dem Standard liegen, können in solchen Fällen leicht die Kosten für den gesamten Eingriff auf den Patienten zurückfallen. Daher unbedingt vorher die finanziellen Voraussetzungen mit dem Arzt und der Kasse abklären! Manche Kassen übernehmen bei Sonderlinsen den Anteil, den sie ohnehin für die Standardlinse erstatten müssten.

Kann eine eingepflanzte Kunstlinse auch wieder ausgetauscht werden?

Kunstlinsen halten normalerweise ein Leben lang. In seltenen Fällen ist ein Austausch sinnvoll oder notwendig. Dies kann der Fall sein bei einem unbefriedigenden Brillenwert nach der Operation (Refraktion), wenn also zum Beispiel das Ziel "Ferne ohne Brille" nicht erreicht wurde. In sehr seltenen Fällen kann es Probleme mit dem Linsenmaterial geben und die Linse eintrüben, was das Sehen wieder verschlechtert. 

Was kann schiefgehen?

Die Staroperation ist einer der sichersten Eingriffe überhaupt. Dennoch sind Komplikationen nicht ausgeschlossen. Aber sie sind selten. Infektionen des Auges beispielsweise kommen heute nur noch vereinzelt vor und können mit Medikamenten aufgefangen werden. Es sind Blutungen möglich, die Linsenkapsel kann einreißen, der Glaskörper vorfallen (in die vordere Augenkammer rutschen) und die Netzhaut quasi mitziehen, sodass sie sich ablöst. Das Risiko einer Netzhautschwellung und -ablösung ist nach dem Eingriff heute erfreulicherweise eher gering. Auch die Hornhaut kann einen Schaden davontragen, was bedeutet, dass sie sich eintrübt.

Wenn eine Begleiterkrankung am Auge vorliegt, zum Beispiel ein Glaukom (grüner Star), oder wenn ein solches schon einmal operiert wurde, ist das Komplikationsrisiko von vornherein größer. Ein Glaukom kann sich aber auch geringfügig für einige Zeit bessern, wenn ein erhöhter Augeninnendruck nach dem Eingriff etwas sinkt. 

Bei Patienten mit einem grünen Star können heute im Rahmen der Operation des grauen Stars sehr kleine Implantate zur Verbesserung des Abflusses des Kammerwassers eingepflanzt werden, was in vielen Fällen den Augeninnendruck nachhaltig senken kann.

Augeninnendruckmessung

Nicht immer vermeidbar: Der Nachstar

Wenn sich die im Auge verbliebene hintere Kapsel eintrübt, kann es nach Monaten oder Jahren wieder zu einer allmählichen Sehverschlechterung kommen. Es hat sich dann ein Nachstar gebildet. In der Regel lässt sich dies mit einem kleinen Lasereingriff (Nd:YAG-Laser) komplikationslos und für immer beseitigen. Dabei wird die Kapsel zentral zielgenau eröffnet, sodass das einfallende Licht wieder durchtreten kann. Nach einer solchen Laserbehandlung muss der Augeninnendruck kontrolliert werden.