Hüftprothese: Zeit für Gelenkersatz?

Die Jahrhundert-Operation. Diesen ­euphorischen Titel trug ein Fachartikel über Hüftprothesen, publiziert 2007 in der medizinischen Fachzeitschrift Lancet. Tatsächlich bringt der Gelenk­ersatz den meisten Patienten einen riesigen Gewinn an Lebensqualität. Nach Jahren mit Schmerzen bewegen sie sich wieder beschwerdefrei, treiben sogar Sport. Über 90 Prozent sind mit dem Ersatzgelenk zufrieden, zeigen Umfragen. Und ­85 Prozent der künstlichen Hüften funktionieren noch 20 Jahre nach dem Einbau einwandfrei, ergab kürzlich eine weltweite Analyse.

In Deutschland erhielten 2018 rund 275 000 Menschen Hüftersatz. Ein Routine-Eingriff also. Doch eben auch eine große Operation mit Risiken, Komplikationen und Spätfolgen. Es muss gute Gründe für den Einbau geben. Hier lesen Sie, was man wissen sollte, damit die eigene Prothese zum Erfolg wird.

Mit dem Patienten über seine Beschwerden sprechen

Wir operieren kein Röntgenbild. Diesen Satz wiederholt Professor Tobias Renkawitz bei der Ausbildung zukünftiger Ärzte immer wieder. "Meine Studenten können ihn am Ende des Orthopädie-Praktikums schon nicht mehr hören", sagt der Ärztliche Direktor der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Heidelberg.

Er will ihnen damit klarmachen, dass bildgebende Verfahren nur ein Baustein auf dem Weg zur Therapieentscheidung sind. Sie liefern Hinweise, ob ein verschlissenes Hüftgelenk durch eine Prothese ersetzt werden muss. "Viel wichtiger ist es, mit dem Patienten zu sprechen und ihn gründlich körperlich zu untersuchen."

Renkawitz nutzt dazu eine Check­liste mit vielen Fragen an den Patienten, unter anderem zu dessen Schmerzen: Wie stark sind sie? Treten sie bei Belastung, in Ruhe oder nachts auf? Wie lange dauern sie an? Aus den Antworten zieht der Mediziner seine Schlüsse.

So kann sich Gelenkverschleiß (Arthrose) zunächst nur phasenweise bemerkbar machen, wenn es zu Entzündungsschüben kommt. Physiotherapie, Eigenübungen, Sport und Schmerzmittel sind dann die Therapien der Wahl. Fachleute sprechen von konservativen Methoden.

Entscheidungen mit glasklaren Kriterien fällen

Körperliche Aktivität bremst den Gelenkverschleiß. "Patienten können dadurch einen Zustand erreichen, nie ein künstliches Gelenk zu benötigen", sagt Professor Klaus-Peter Günther, geschäftsführender Direktor des Universitäts-Centrums für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Dresden. Selbst bei weit fortgeschrittener Arthrose kann das gelingen. Oft lässt sich die Notwendigkeit für ein Kunstgelenk zumindest um ein paar Jahre hinauszögern.

Meistens wurden alle nötigen Behandlungen in Anspruch genommen, bevor die Entscheidung für ein Kunstgelenk fällt. Doch längst nicht immer. "Wir haben festgestellt: Weltweit und auch in Deutschland wird zu wenig auf konservative Therapien geachtet. Ein Teil der Operierten hat vorher keine Physiotherapie erhalten", berichtet Günther.

Dabei gebe es glasklare Kriterien, wann der Einbau eines künst­lichen Hüft- oder auch eines Knie­­gelenks erfolgen sollte. Dazu zählt zum Beispiel ein großer Leidensdruck (siehe Kasten unten sowie Interview). Es muss gesichert sein, dass tatsächlich die Hüftarthrose die Beschwerden verursacht. "Hüftschmerzen können auch vom Rücken oder Knie kommen. Das muss der Arzt ausschließen", sagt Renkawitz.

Empfiehlt der Arzt schließlich ein Kunstgelenk, sollte der Patient sich Zeit nehmen für seine Entscheidung. Wer unsicher ist, ob er wirklich eine Prothese benötigt, hat immer die Möglichkeit, zusätzlich zu seinem Arzt ­­einen unabhängigen Experten zu befragen. "Im Zweifel sollte man eine Zweitmeinung einholen", empfiehlt auch Renkawitz.

Operiert der Arzt häufig?

Bei der großen Operation ist ein Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt wichtig. Das neue Gelenk soll schließlich idealerweise jahrzehntelang funktionieren. Am besten aufgehoben ist man bei ­einem mit Endoprothetik erfahrenen Chirurgen, darin sind sich Experten einig.

"Man sollte fragen, wie oft ein Operateur ein Kunstgelenk implantiert. Ich persönlich würde das sogar von meinen Patienten erwarten", bekräftigt Orthopäde Renkawitz. Die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik empfiehlt mindestens 50 Prothesen pro Jahr und Chirurg.

Gütesiegel für Orthopäden

Doch die Qualität hängt zum Großteil auch von der Einrichtung ab, in der ein Hüftspezialist tätig ist. Zertifizierte Endoprothetik-Zentren sind eine gute Adresse. Sie tragen das Gütesiegel ­EndoCert der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie. "Patienten können sich darauf verlassen, dort ausgezeichnete Bedingungen für eine gute Versorgung vorzufinden", sagt Orthopäde Klaus-Peter Günther.

So muss sich jeder Chirurg einer zertifizierten Einrichtung regelmäßig in Endoprothetik fortbilden und das nachweisen. Hauptoperateure bauen mindestens 50 Prothesen jährlich ein, sogenannte Senior-Hauptoperateure sogar mindestens 100. Weniger erfahrene Hüftchirurgen assistieren so lange, bis sie die geforderte Mindestanzahl und Qualifikation erreicht haben.

Zudem arbeitet die Endoprothetik-Abteilung selbst nach strengen Standards. Zwei unabhängige Gutachter überprüfen einmal jährlich Abläufe wie etwa das Hygienemanagement, analysieren dazu auch Stichproben von bereits abgeschlossenen Fällen.

"Gelebter Verbraucherschutz"

Zertifizierte Kliniken haben sich zudem dazu verpflichtet, Daten von eingebauten Hüft- und Knieprothesen an das Endoprothesen-Register Deutschland (EPRD) zu melden. Generell wird das allen Einrichtungen empfohlen, die in Deutschland künstliche Gelenke implantieren. Doch die Teilnahme ist freiwillig.

Immerhin: Derzeit werden 70 Prozent aller Einbauten von Hüften erfasst. "Ein Haus sollte zertifiziert sein oder wenigstens am EPRD teilnehmen", sagt Günther.

"Das Register ist gelebter Verbraucherschutz", bekräftigt Dr. Arnd Steinbrück, wissenschaftlicher Studienkoordinator beim EPRD. "Ziel ist, dass schnell bemerkt wird, wenn Probleme auftreten."

Zum Beispiel, wenn in einer Einrichtung auffällig häufig Infektionen auftreten oder dort eingebaute Prothesen vergleichsweise oft vorzeitig ersetzt werden müssen. Das Register kann auch generelle Probleme mit ­einem bestimmten Produkt oder Einbauverfahren aufspüren.

Die teilnehmenden Krankenhäuser erhalten zweimal pro Jahr eine klinikbezogene Auswertung. Darüber hi­naus erfährt jede Endoprothetik-Einrichtung, wie sie im Vergleich zu ­anderen am EPRD teilnehmenden Häusern abschneidet. Schwachstellen werden so aufgedeckt und Verbesserungen eingeleitet.

Kontrolle und Aufklärung

Bisher handelt es sich um ein freiwilliges Projekt, gegründet von Ärzten, Kliniken, Krankenkassen und Indus­trie. Doch nun hat der Gesetzgeber eine Neuerung durchgesetzt. Mitte 2021 soll ein staatliches Implantateregister an den Start gehen, in das die bisherigen EPRD-Daten überführt werden. Die Teilnahme daran ist zudem verpflichtend. Alle in Deutschland ein­gesetzten Implantate werden dann ­gemeldet, aktuell noch bestehende ­Lücken geschlossen.

Für Patienten selbst ist es wichtig, dass sie vor dem Eingriff alle nötigen Informationen bekommen – zu den mit einer Prothese verbundenen Chancen, aber auch zu den Risiken. "Der Patient sollte sich auch erklären lassen, warum ein Arzt einen bestimmten Prothesentyp oder eine spezielle Materialkombination ausgewählt hat", sagt Renkawitz. Das Vertrauen in den Operateur entsteht vor allem dadurch, dass dieser sämtliche wichtigen Fragen seines Patienten beantwortet.

Der Eingriff dauert in der Regel eine Stunde und erfolgt unter Teil- oder Vollnarkose. Er kann in einer offenen Operation oder minimal-­invasiv mit nur kleinen Schnitten im Beckenbereich durchgeführt werden. Letzteres schont die Muskeln. Mit einem mobilen Röntgengerät oder modernen Navigationsverfahren kontrolliert der Operateur die Lage der Hüftprothese.

Nach einem minimalinvasiven Vorgehen ist der Patient in der Frühphase schnell wieder auf den Beinen", erklärt Experte Renkawitz. Die offene Operation bringt langfristig vergleichbar gute Ergebnisse.

Mit der Reha schnell wieder auf den Beinen

Bereits am Tag nach der OP wird die Hüfte aktiviert. Ein Physiotherapeut beugt und streckt das Bein im Liegen. In den nächsten Tagen folgen weitere Behandlungseinheiten, in denen der Patient sein Bein bewegt. Noch in der ersten Woche lernt er, sich selbstständig an- und auszuziehen und seine Gehhilfen zu benutzen. In der Regel werden Patienten nach acht bis zehn Tagen aus dem Krankenhaus entlassen.

Nun folgt die Anschlussheilbehandlung. So heißt die Rehabilitation nach dem Klinikaufenthalt. Schon im Krankenhaus stellt der Sozialdienst mit dem Patienten den Antrag. Die Reha muss spätestens 14 Tage nach der Entlassung beginnen. Meist wird der Patient direkt vom Krankenhaus in die Rehaklinik gebracht. Die Reha dauert in der Regel drei Wochen. Bei sehr fitten, meist jüngeren Patienten, ist sie ambulant möglich.

Mit speziellen Therapien sowie Gang- und Gleichgewichtstraining lernen Operierte, das Bein wieder sicher zu bewegen, ohne die Prothese zu überlasten. Das Pensum und die Art der Übungen hängt dabei wesentlich vom Patienten ab. "Die Nachbehandlung ist so individuell wie die Operation. Ein topfitter 75-Jähriger muss anders behandelt werden als jemand, der zu Stürzen neigt", sagt Experte Renkawitz.

Doch für jeden Patienten gilt: Das Trainingspensum langsam und behutsam steigern.
Die Reha vermittelt zudem, welchen Einfluss der Lebensstil auf die Genesung und den späteren Alltag hat.

Zigaretten behindern die Genesung

Raucher etwa tragen ein doppelt so hohes Risiko, dass sich ihre Prothese während der Wundheilung infiziert. Hauptverantwortlich sind Kohlenmon­­oxide und Cyanwasserstoffe im Tabakrauch, die die Sauerstoffversorgung im Gewebe beeinträchtigen. Experten empfehlen daher eine Pause vom Rauchen sechs Wochen vor und nach der Hüft-OP.

Das halbiert das Risiko für Komplikationen durch Kohlenmon­oxid, zeigt ein Fachartikel vom letzten Jahr in der Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie. Noch besser wäre natürlich ein kompletter Verzicht auf Zigaretten.

Wichtig ist, nach der Entlassung das Erlernte in Eigenregie fortzuführen. Renkawitz: "Ich sage zu meinen Patien­ten immer: Sehen Sie die Reha als Trainingslager, und nehmen Sie möglichst viel davon mit."

Neue Gelenke im Alltag belasten, aber nicht überstrapazieren

Manchmal sagen ihm seine Patienten schon bei der Nachuntersuchung sechs Wochen nach dem Einbau: "Eigentlich spüre ich fast nichts mehr." So ein gutes Ergebnis erreiche er bei Hüften deutlich öfter als bei Knien, sagt Dr. Arnd Steinbrück, leitender Arzt am orthopädisch-chirurgischen Kompetenzzentrum Augsburg.

Mit einem Hüftersatz seien die Patienten auch schneller fit. Nach zwei Monaten führen die meisten wieder einen normalen Alltag – ohne Schmerzen und mit guter Beweglichkeit. Beim Knieersatz hingegen brauchen die Patienten oft deutlich länger, um diesen Zustand zu erreichen.

Auch Sport kann man mit Hüftprothese treiben. Operierte sollten sogar aktiv sein. "Hier gilt es, den gesunden Mittelweg zu finden. Man darf sich nicht in Watte packen, sollte jedoch Maximalbelastungen vermeiden", sagt Experte Günther. Günstig sind Schwimmen, Radfahren, Nordic Walking und Wandern. Diese Aktivitäten sind viel gelenkschonender als etwa das Joggen. Wer seine Prothese überstrapaziert, riskiert, dass sie sich lockert und deswegen vorzeitig aus­gewechselt werden muss.

Auch von Tennisspielen und Skifahren raten Experten eher ab. Zumindest sollte man diese Sportarten nicht neu beginnen. "Wenn man geübt ist, kann man sie jedoch mit entsprechendem Training fortführen", sagt Günther. Allerdings gelenkschonend. Das heißt: Beim Tennis nur Doppel spielen und seinen Ehrgeiz zügeln. Und auf der Skipiste ganz besonders darauf achten, dass man nicht stürzt.

Jedoch besteht selbst für geübte Fahrer das Risiko, mit jemandem zusammenzustoßen. Dann kann der Hüftkopf aus der Pfanne springen und der Knochen an der Prothese brechen. Wegen dieser Gefahr sollte man auch Kampfsport und Kontaktsport wie etwa Fußball bleiben lassen sowie alle Sportarten, die mit Sprüngen verbunden sind.

Antibiotika mindern Risiko für Infektionen

Lockerungen sind der häufigste Grund für vorzeitigen Prothesenwechsel. Doch an zweiter Stelle stehen Infektionen. "In den ersten zwei Jahren nach der Operation existiert ein erhöhtes Risiko, dass Bakte­rien das Implantat befallen", so Steinbrück. Gelangen Erreger in die Blutbahn, besiedeln sie bevorzugt die künstlichen Oberflächen aus Keramik, Kunststoff oder Metall. Antibiotika richten nichts aus, sie gelangen nicht an den Zielort. Deshalb müssen Prothesen bei chronischem Bakterien­befall oft ausgetauscht werden.

Dieses Risiko gilt es möglichst klein zu halten. Zum Beispiel bei einer größeren Zahnbehandlung, bei der Bakterien über das Zahnfleisch in die Blutbahn gelangen können. Prothesenträger sollten eine Stunde vor der Behandlung sicherheitshalber ein Antibiotikum einnehmen, empfiehlt die Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik. Die einmalige Gabe reicht, um die Wahrscheinlichkeit für eine Infektion zu minimieren.

Ein erhöhtes Risiko für einen Keimbefall künst­licher Gelenke haben auch Diabetiker mit schlecht eingestellten Blutzuckerwerten, stark fettleibige Menschen mit einem Body-Mass-Index ab 35 sowie Raucher. Das zeigen die Daten des Endoprothesen-Registers Deutschland.

Mit einer Lebensstiländerung haben es die Patienten selbst in der Hand, ihre Gefährdung zu senken. Das fällt vielen schwer. "Doch die Operation bietet die Chance, sich frei von Schmerzen wieder mehr zu bewegen, sich obendrein noch besser zu ernähren und insgesamt bewusster zu leben", sagt Renkawitz. Er sieht, dass viele seiner Patienten die Gelegenheit ­dazu nutzen.