Schluckstörung (Dysphagie): Diagnose

Bei Dysphagie lassen die Begleitumstände oft Rückschlüsse auf die Diagnose zu. Technische Untersuchungen haben unter anderem das Problem der Aspiration, des Übertritts von Verschlucktem in die Luftröhre, im Blick
von Dr. med. Claudia Osthoff, aktualisiert am 31.07.2015

Über neurologische Erkrankungen kann eine Magnetresonanztomografie des Gehirns Aufschluss geben

Ingram/RYF

Krankheiten des Gehirns, Rückenmarks, Nerven und Muskeln mit der Folge ernster Funktionsstörungen bis hin zu Lähmungen gehören zu den häufigsten Ursachen von Schluckstörungen. Sie sind dann meist schmerzlos und Teil umfassender Behinderungen.

Ganz anders verhält es sich, wenn jemand, der ansonsten eigentlich gesund ist, plötzlich Schluckbeschwerden bekommt. Womöglich empfindet er sie mehr auf einer Seite im Hals? Und hat dabei vielleicht auch Schmerzen?

Dann kann zum Beispiel ein Abszess, eine eitrige Gewebeeinschmelzung, der Grund sein. Falls auch das Kiefergelenk behindert wird, kommt es zur Kieferklemme: Der Mund lässt sich dann nicht mehr richtig öffnen. Fieber, Schüttelfrost und deutliches Krankheitsgefühl stützen dann umso mehr die Vermutung, dass ein Abszess schuld ist. Allerdings sind solche Fälle heute selten. Am ehesten noch treten sie im Kindesalter, infolge einer eitrigen Mandelentzündung auf, bei Erwachsenen höchst selten infolge einer Zahnvereiterung.

Ebenfalls mit Schmerzen können, müssen aber nicht bestimmte Veränderungen in der Speiseröhre einhergehen. Das ist eine weitere Gruppe von Ursachen, bei denen Schluckstörungen zu den Leitsymptomen gehören.

Schließlich geht es um die Frage, ob möglicherweise Medikamente auslösend sind. Mehr dazu im Kapitel "Schluckstörungen – Ursachen".

Welcher Arzt /Therapeut ist überhaupt zuständig?

So vielfältige Ursachen Schluckstörungen nun einmal haben, so unterschiedlich sind die Fachärzte und Therapeuten, die in die Diagnose- und Behandlungsplanung eingebunden sein können.

Für Schluckstörungen durch Nerven- oder Muskelerkrankungen sind in der Regel Neurologen, Schluck- und Stimmexperten zuständig. Für Erkrankungen des Rachens (Pharynx) und Kehlkopfes (Larynx) sind es Hals- Nasen-Ohren- (HNO-)Ärzte. Um Zahn- und Kiefer-Erkrankungen kümmern sich Zahnärzte und Fachärzte für Kieferchirurgie. Krankheiten der Mundschleimhaut fallen in den Aufgabenbereich des Hautarztes. Bei Bedarf stehen Röntgenärzte (Radiologen) bei der Diagnosestellung zur Seite.

Bei Anhaltspunkten, dass das Schluckproblem an der Speiseröhre liegt, wird üblicherweise ein Gastroenterologe tätig, der außer der Speiseröhre auch den Magen ins Visier nimmt. Möglichen Ursachen im Brustraum gehen wiederum Radiologen nach, in Abstimmung mit einem Lungen-(Pneumologen) oder Herzspezialisten (Kardiologen). Mitunter muss ein Bauch-, Herz-, Gefäß- oder Lungen-(Thorax-) Chirurg Hand anlegen.

Für Erkrankungen des Immunsystems ist ein Internist beziehungsweise Rheumatologe zuständig. Um die Schilddrüse kümmert sich ein Endokrinologe (Spezialist für Erkrankungen von Hormondrüsen), eventuell auch ein Chirurg dieses Fachgebietes.

Betroffene finden außerdem Hilfe durch Psychologen, Schluck- und Ernährungstherapeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und den Pflegedienst. Insbesondere bei neurologisch bedingten Schluckstörungen wirken die genannten Fachleute bei der Diagnosestellung mit, besprechen mit dem behandelnden Arzt die Therapie und kontrollieren gemeinsam mit ihm deren Verlauf.

Diagnose: Wo genau liegt das Problem beim Schlucken?

Bei Nerven- oder Muskelerkrankungen ist häufig nicht nur das Schlucken beeinträchtigt. Auch andere Defizite sind möglich: Störungen des Sprechens, der Augen- und Lidbewegungen, des Mienenspiels. Ebenso können Skelettmuskeln versagen, außerdem unwillkürliche Muskeln, etwa für die Verdauungsarbeit. Daraus ergeben sich jeweils charakteristische Beschwerden (mehr dazu im Kapitel "Schluckstörung – Ursachen: Gehirn, Nerven, Muskeln").

Vorab wichtig ist die genaue Beschreibung der Schluckprobleme. Auch Angehörige und Betreuer können hier wertvolle Angaben beisteuern. Verschluckt sich der Betroffene schon an seinem Speichel oder vor allem, wenn er isst oder trinkt? Kommt es dabei zu Husten oder gar erstickungsgefährlichen Attacken? Hat er an Gewicht verloren? Gibt es Anzeichen für Mangelerscheinungen oder Austrocknung? Sind häufiger Lungenentzündungen aufgetreten?

Schnell lässt sich herausfinden, ob die Ursache der Störung im Rachenraum liegt oder sich an den Schluckmuskeln auswirkt. Typisch ist dann, dass Nahrung sich beim Schlucken verfängt beziehungsweise in die Nase (Penetration) oder aber in die Atemwege gelangt (Aspiration). Letzteres kann allerdings auch bei einer krankhaften Verbindung zwischen Speise- und Luftröhre (Fistel) passieren – eine gravierende Entwicklung, wie jedwede Aspiration ernst zu nehmen ist und je nach Umstand notfallmäßig behandelt werden muss.

Bereitet etwa feste Nahrung Probleme beim Schlucken, kann ein mechanisches Hindernis vorliegen. Falls es zunimmt, kann auch die Aufnahme von Flüssigkeit Schwierigkeiten bereiten. Wenn von Anfang an ständig oder wiederholt sowohl feste als auch flüssige Nahrung kaum oder nur stockend in den Magen gelangt, möglicherweise auch bald wieder hochkommt (Regurgitation), ist mutmaßlich die Funktion der Speiseröhre gestört. Tritt Stunden nach der Nahrungsaufnahme angedaute Nahrung wieder nach oben, kann eine Aussackung, zum Beispiel in der oberen Speiseröhre (Ösophagusdivertikel), vorliegen. Das sind aber nur einige der vielen Möglichkeiten, die es abzuklären gilt.

Krankengeschichte, Familiengeschichte

Auch persönliche Angaben des Patienten helfen dem Arzt oft bei der Diagnose. Hatte der Betroffene zum Beispiel eine Operation im Halsbereich, kann Narbengewebe zum mechanischen Hindernis geworden sein. Nach einem Schlaganfall können neurologische Probleme zurückbleiben. Schlaganfälle gehören mit Abstand zu den häufigsten Ursachen von Schluckstörungen, fast jeder zweite ist in irgendeiner Form davon betroffen.

Falls eine Muskelschwäche – meist sind es dann komplexere Störungen – bereits im frühen Kindes- oder jungen Erwachsenenalter auftritt, deutet das auf eine erbliche Muskelkrankheit hin. Mitunter sind andere Familienmitglieder betroffen oder weisen eine entsprechende Genveränderung auf. Im Einzelfall können pränatale Untersuchungen infrage kommen. Manche erblichen Muskelerkrankungen zeigen sich allerdings erst im höheren Alter.

Körperliche Untersuchung: Die ärztlichen Sinne und technische Hilfsmittel

Der Arzt macht sich zunächst ein Bild vom allgemeinen Befinden des Patienten. Er überprüft Ernährungszustand, die Beschaffenheit der Haut und Schleimhäute – ein Spiegelbild des Flüssigkeitshaushalts –, Herz, Lungen, Bauch. Am Hals kann er die Schilddrüse abtasten und nach Lymphknoten schauen, Mundhöhle und Rachen begutachten. Dazu gehört auch, Zungen- und Kaubewegungen, Reflexe wie das Schlucken, aktives Husten und Räuspern und nicht zuletzt auch das Sprechvermögen zu prüfen.

Damit befindet sich der Arzt schon mitten in der neurologischen Untersuchung. Weitere Prüfpunkte: Wachheit und Orientierung zur Zeit und zum Ort, Berührungsempfindlichkeit der Haut, Muskelkraft und Muskelreflexe an den Armen und Beinen.

Speiseröhren-Check

Wenn der Verdacht auf ein Passagehindernis in der Speiseröhre besteht,  ist eine Endoskopie der Speiseröhre und des Magens die vorrangige Maßnahme. Die Diagnose einer Rückflusskrankheit (Refluxkrankheit) oder der seltenen Achalasie (Bewegungsstörung der Speiseröhre, deren unterer Schließmuskel sich zudem beim Schlucken nicht normal öffnet), können Druck- und Säurerückfluss-Messungen über eine Speiseröhrensonde (hochauflösende Manometrie und 24-Stunden-pH-Metrie) belegen. Zu Symptome hier unter anderem: Sodbrennen und Schluckstörungen, eventuell mit Schmerzen und Druckgefühl hinter dem Brustbein verbunden.

Die katheterfreie Kapsel-pH-Metrie über 48 Stunden ist derzeit keine Kassenleistung. Die Kapsel wird bei einer Magenspiegelung eingelegt, sendet dann drahtfrei ihre Messdaten an einen äußeren Rekorder und wird auf natürlichem Wege wieder ausgeschieden.

Kehlkopf- und Schluckdiagnostik

Den Nasen-Rachen-Raum untersucht ein HNO-Arzt näher. Dazu benutzt er ein stabförmiges (starres) oder ein schlauchartiges (flexibles) Gerät (Endoskop), das er über die Nase einführt. Ein in Vollnarkose platziertes Mikrolaryngoskop kann bis in die Luftröhre hinein Einblick gewähren. Zugleich lassen sich Gewebeproben zur Diagnose gewinnen, Narbengewebe abtragen und weitere Eingriffe am Kehlkopf – also Behandlungen – vornehmen. 
Auch die Bewegungen der Stimmbänder kann der HNO-Arzt endoskopisch beurteilen (Stroboskopie). Bildgebende Techniken wie eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) beleuchten das umgebende Gewebe.

Wenn es danach aussieht, dass eine Schluckstörung neurologisch bedingt ist, kommt nach vorherigen Schlucktests eine Videofluoroskopie oder eine Video-Schluckendoskopie zur Abklärung infrage. Bei der Videofluoroskopie zeichnet ein Radiologe den Schluckverlauf anhand eines breiförmigen, bei Aspirationsverdacht eines wasserlöslichen Kontrastmittels, in einem Röntgen-Video auf. Die Untersuchung lässt Art und Ausmaß der Schluckstörung erkennen beziehungsweise hilft abzuschätzen, wie groß die Gefahr ist, dass verschluckte Nahrung in die Luftwege u?bertritt (Aspiration).

Alternativ – jedes Verfahren hat seine Vor-und Nachteile – kann auch eine Video-Schluckendoskopie (engl. fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES) wertvolle Informationen über den Schluckvorgang geben und auch darüber, inwieweit dieser durch bestimmte Maßnahmen beeinflussbar ist: etwa die Beschaffenheit der Nahrung, Schlucktechnik und die Haltung beim Schlucken.

Dies geschieht wiederum mittels ein du?nnen, flexiblen Endoskopes, das der Arzt u?ber die Nase in den Rachenraum einführt. Eine Kamera am Gerät überträgt die Bilder von den Bewegungen der Schluckstrukturen auf einen Computer. Hilfsmittel sind unterschiedlich aufbereitete Testnahrungen.

Weiterführende Untersuchungen

Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) erfassen heute Krankheitsprozesse nicht nur im Halsbereich, sondern überall dort, wo das Schlucken passiert oder gesteuert wird, also vom Kopf bis (mindestens) zum Zwerchfell. Mitunter werden sie der Schluckdiagnostik vorgeschaltet. Manchmal kann auch eine sogenannte Endosonografie angezeigt sein. Dabei wird ein Hohlorgan von innen mittels eines schlauchförmigen Ultraschallgerätes (Ultraschall-Endoskop) untersucht. Die Nähe zum untersuchten Gewebe ermöglicht sehr detaillierte Bilder.

Blutuntersuchungen, eine Sonografie der Schilddrüse, spezielle bildgebende und nuklearmedizinische Verfahren, elektrophysiologische Untersuchungen der Nerven- und Muskeltätigkeit (zum Beispiel eine Elektromyografie) und die Untersuchung von Gewebeproben (Biopsien, siehe oben: Mikrolaryngoskop) sind Instrumente für spezielle Fragen, etwa der, ob eine spezielle Muskelerkrankung vorliegt.


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