Thema: Erhöhte-Bluttfettwerte-Cholesterin

Hohe Cholesterinwerte: Wie behandeln?

Aktuelle Studien widerlegen bisherige Annahmen über HDL-Cholesterin und andere Blutfette wie Triglyzeride. Welche Folgen das für Patienten hat
von Dr. Reinhard Door, aktualisiert am 12.01.2017

Blutwerte für LDL-Cholesterin und Triglyzeride sollten nicht zu hoch liegen

W&B/Szczesny

Wer sein Herz und seine Blutgefäße gesund halten wollte, konnte sich bis vor Kurzem an eine relativ simple Empfehlung halten: Für das "schlechte" Cholesterin, abgekürzt mit LDL, soll man einen möglichst geringen Wert erreichen. Vom "guten" Cholesterin, auch HDL genannt, soll dagegen viel im Blut schwimmen.

Die wichtigsten Blutfette

LDL-Cholesterin steht für "low density lipoprotein", Fett-Eiweiß-Verbindungen geringer Dichte. Sie transportieren Cholesterin in die Zellen und lagern Überschüsse in Gefäßwänden ab. Deshalb gilt ein hoher LDL-Wert im Blut als ­riskant. Die Ablagerungen ver­engen nach und nach die Gefäße. Je nach persönlichem Gesamtrisiko für Herz-Gefäß-Krankheiten gelten in Europa (umstrittene) Grenz­werte von 70, 100 oder 115 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) Blut.

HDL-Cholesterin sind Fett-­Eiweiß-Verbindungen hoher Dichte. Sie transportieren im Idealfall Cholesterin aus den Gefäßen in die Leber und galten deshalb lange als "gutes Cholesterin". Des­sen Wert sollte bei Männern möglichst mehr als 40 mg/dl, bei Frauen mehr als 48 mg/dl betragen.

Triglyzeride oder Neutralfette gelten nach neuester Studien­lage unter den Blutfetten als der ­zweitwichtigste Risikofaktor für Herz-Gefäß-Krankheiten – nach LDL-Cholesterin. Ihr Gesamtwert sollte 150 mg/dl nicht übersteigen.


"Low" und "high", niedrig und hoch: eine griffige Darstellung, für Ärzte einfach zu vermitteln, für Patienten einfach zu merken. Aber zu einfach, um wahr zu sein, wie neue Forschungs­arbeiten zeigen: LDL stellt demnach unter den Blutfetten zwar weiterhin das bedeutendste Risiko für die Gesundheit von Herz und Gefäßen dar. Allerdings ist mit den sogenannten Triglyzeriden ein weiterer Bösewicht hinzugekommen, der in unserem Blut schwimmt. Und das bisher als "gutes" Cholesterin bezeichnete HDL verhält sich überwiegend neutral. Die Teile, die positiv wirken, lassen sich weder leicht messen noch aktiv beeinflussen.

Jahrelanger Irrglaube über HDL-Cholesterin

Wie aber konnte sich der Irrglaube, HDL nütze unserer Gesundheit, über eine so lange Zeit halten und verfestigen? Es gab in der Tat Gründe für die Annahme, dass ein hoher HDL-Wert vor Gefäßverengungen, Herzinfarkt und Schlaganfall schützt. Von solchen Leiden waren in vielen Studien weniger Patienten betroffen, wenn das HDL über der Norm lag.

Doch diese Beobachtungen sagen noch nichts darüber aus, ob HDL tatsächlich der schützende Faktor ist. Der Zusammenhang könnte auch zufällig sein. Oder der Messwert zeigt nur ein Risiko an – ohne selbst für diese Gefahr verantwortlich zu sein. Ähnlich wie ein Tachometer im Auto, der die Geschwindigkeit nur anzeigt, aber nicht hochtreibt.

Die Überzeugung saß tief, dass HDL mehr als nur ein Tachometer ist. So tief, dass Wissenschaftler sogar Medikamente entwickelten, welche die Menge der HDL-Partikel im Blut erhöhten. Doch die Mittel verfehlten ihr Ziel. Bei gleich drei solcher Wirkstoffe traten Todesfälle, Herzinfarkte und Schlaganfälle nicht seltener auf, bei einem Wirkstoff waren sie sogar häufiger zu verzeichnen. Bei einem vierten Prudukt läuft die Studie der­zeit noch. Auf ihren Erfolg zu wetten ­würde jedoch kaum noch ein Experte wagen.

Professor Heribert Schunkert ist Herzexperte und nimmt täglich ein ­­fettsenkendes Mittel ein. Es kann Muskelschmerzen ­verursachen, schützt aber sein Herz

W&B/Jens Küsters

Fettspalter-Enzym im Visier

Wenn HDL also tatsächlich nur der Zeiger auf dem Messinstrument ist: Was treibt die Tachowelle dann in Wirklichkeit an? Um dem nachzu­gehen, griffen Forscher zu neuartigen Versuchsmethoden. Wie etwa eine Gruppe um Professor Heribert Schunkert, ärztlicher Direktor des Deutschen Herzzentrums an der Technischen Universität München. In einem groß angelegten Projekt untersuchten die Wissenschaftler bei fast 200 000 Studienteilnehmern 13 000 verschiedene Gene. Die Spur führte zu einem Enzym, das in Herz, Muskeln und Fettgewebe Triglyzeride aufspaltet – die dritte Gruppe der bedeutenden Blutfette.

War dieses Enzym genetisch bedingt besonders aktiv und der Triglyzeridspiegel entsprechend niedrig, halbierte sich auch das Herzinfarktrisiko. Schunkerts Fazit: "Die Triglyzeride sind neben dem schon bekannten LDL der zweite wichtige Risikofaktor unter den Blutfetten."

Diesen Schluss legt auch eine Studie mit fast 14 000 Teilnehmern nahe, die kürzlich Forscher aus Dänemark veröffentlichten. Bei den Probanden traten Herzinfarkte, eine koronare Herzkrankheit oder der vorzeitige Tod umso häufiger auf, je höher der Triglyzeridspiegel lag. Dieser Zu­sam­menhang ist nicht zufällig – wie nun die genetischen Daten der Münchner Untersuchung belegen.

Warum stimmen meine Blutfettwerte nicht?

Das Erbgut, Krankheiten der Schilddrüse oder der Nieren, bestimmte Medikamente, Lebensgewohnheiten – all das kann dazu beitragen, dass die Fettwerte ­erhöht (LDL, Triglyzeride) oder zu niedrig (HDL) sind. Die einzelnen Ursachen sind je nach Fettart ­unterschiedlich bedeutsam.

Den LDL-Cholesterinwert ­beeinflussen vor allem spezielle Genvarianten. Sie bewirken, dass die Zellen weniger LDL aufnehmen oder die Leber weniger LDL aus dem Blut fischt. ­Beides treibt den Wert in die Höhe.

Sehr hohe Triglyzeridwerte haben oft genetische Ursachen. Auch bei Diabetes sind häufig zu viele Triglyzeride im Blut, weil die Zellen sie schlechter aufnehmen.

Leicht erhöhte Werte ­beruhen aber meist – ebenso wie zu niedrige HDL-Werte – auf Bewegungsmangel oder schlechter ­Ernährung mit viel ­Zucker oder tierischen Fetten.


Hoffnung auf neue Medikamente

Bei HDL gibt es solche eindeutigen Zusammenhänge wie bei den Triglyzeriden nicht. Warum hat die Wissenschaft dieses Blutfett dennoch als gesundheitsfördernd bezeichnet? Auch dafür haben Experten mittlerweile eine Erklärung: HDL und Triglyzeride sind miteinander gekoppelt. Ist das HDL hoch, weist dies auf im Durchschnitt niedrige Triglyzeridwerte hin – mit entsprechend positiven Folgen für den Patienten. Liegt das HDL im niedrigen Bereich, sind in der Regel mehr Triglyzeride im Blut – und wirken sich negativ auf die Gesundheit aus.

Doch der Triglyzeridwert schwankt stark. Er steigt beispielsweise nach dem Essen, sinkt hingegen bei sportlichen Aktivitäten. Wegen dieser Unregelmäßigkeiten fiel er in Studien bisher nicht auf. "HDL zeigt das Risiko besser an, ist aber nicht selber daran schuld. Ursächlich sind die Triglyzeride", sagt Herzexperte Schunkert.

Er hofft, dass seine Entdeckung zur Entwicklung neuer Arzneien führt. In Tierversuchen erwies sich bereits ein Antikörper als vielversprechend. Aber der Weg bis zur Marktreife eines ­Medikaments für Menschen ist lang und steinig. Bis dahin müssen sich Ärzte und Betroffene mit Kompromisslösungen zufriedengeben.

Fibrate können helfen – haben aber Nebenwirkungen

Zum Beispiel mit vier Wirkstoffen aus der Gruppe der Fibrate. In bisherigen Vergleichsstudien haben die Substanzen enttäuscht, womöglich wegen methodischer Mängel. Neue Untersuchungen laufen, ihr Ausgang: offen. Trotzdem greifen viele Ärzte unter bestimmten Umständen zu den Fibraten. Als Therapieergänzung – und in Abwägung der Nebenwirkungen: Die Wirkstoffe können Magen-Darm-Beschwerden und Muskelschmerzen auslösen, zudem erhöhen sie die Neigung zu Gallensteinen.

Generell angezeigt sind Fibrate, wenn der Triglyzeridwert in Richtung ein Gramm pro Deziliter Blut steigt: Dann kommt nämlich zu den Risiken für Herz und Gefäße ein weiteres Risiko hinzu – das einer Pankreatitis, einer komplikationsreichen und oft lebensgefährlichen Entzündung der Bauchspeicheldrüse.

Auf Sport und Ernährung achten

Für eine zweite Gruppe von Wirkstoffen ist die Beweislage noch schlechter. Omega-3-Fettsäuren, wie sie in fettem Seefisch enthalten und in Kapseln konzentriert sind, geben Ärzte ebenfalls eher auf Verdacht. Daneben bleibt ihnen nur noch, das zu behandeln, was hohe Triglyzeridwerte begünstigt – etwa einen Typ-2-Diabetes gut einzustellen.

Zum Glück gibt es neben Medikamenten eine weitere Therapieoption, die der Patient sogar selbst in der Hand hat: Triglyzeride sprechen ausgezeichnet auf eine Veränderung der Lebensgewohnheiten an. Bei sport­licher Aktivität sinken die Werte, ebenso wenn Übergewicht abgebaut wird und wenn Betroffene weniger Alkohol trinken und weniger zuckerreiche Nahrungsmittel essen.

Triglyzerid-Wert aussagekräftiger als Gesamtcholesterin?

Doch viele Menschen wissen gar nichts von ihrem Risiko. Denn bei der Gesundheitsuntersuchung, die ab einem Alter von 35 jedem Kassenversicherten alle zwei Jahre zusteht, wird in der Regel nur der Gesamtcholesterinwert gemessen. Dabei gäbe es längst eine bessere Option, die etwa in den Europäischen Leitlinien aufgeführt wird.

Der große Vorteil dieser Methode: Sie würde auch die Triglyzeride einschließen. Und sie würde die Krankenkassen im Endeffekt nicht einmal teurer kommen, meint Professor Klaus Parhofer, leitender Oberarzt an der Medizinischen Klinik II der Uni München: "Wenn man diesen Wert einmal hat, kein neues Medikament einnimmt, nicht chronisch krank wird und nicht zunimmt, reicht eine Messung alle fünf Jahre."

Niedriger LDL-Cholesterinwert weiterhin wichtig

Trotz all dieser neuen Erkenntnisse, Therapie- und Messempfehlungen – eines ist gleich geblieben: "Den LDL-Wert zu senken ist nach wie vor das Allerwichtigste", sagt Parhofer. Dafür gibt es mit den Statinen eine hochwirksame Medikamentengruppe. Statine gehören hierzulande zu den meistverordneten Arzneien – und stehen dementsprechend stark unter Beobachtung, immer wieder gibt es Kritik. So auch in England, als die dortige Gesundheitsbehörde einen häufigeren Einsatz der Mittel empfahl.

Forscher der Universität Oxford nahmen dies zum Anlass, sämtliche Studien zu Statinen neu auszuwerten. Auf 31 Seiten präsentierten sie kürzlich im hochrangigen Fachjournal Lancet ihr Fazit: Bei 10 000 bereits erkrankten Patienten, die fünf Jahre lang ein Statin einnehmen und damit ihren LDL-Spiegel um knapp 80 mg/dl senken, würden 1000 vorzeitige Todesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle verhindert. Unter noch nicht erkrankten, aber gefährdeten Menschen würden immer noch 500 profitieren.

Statine: Nutzen überwiegt Schaden

Demgegenüber stünden 50 bis 100 Fälle von Muskelschmerzen, ebenso viele Neuerkrankungen an Diabetes, fünf Fälle von Muskelschwäche sowie möglicherweise fünf bis zehn blutungsbedingte Schlaganfälle. Der Nutzen überwiegt also deutlich den Schaden, so das Fazit der Forscher. Professor Ulf Landmesser, Direktor der Medizinischen Klinik für Kardiologie an der Charité Berlin, pflichtet bei. Die Beweislage sei überwältigend: "Wir haben zu Statinen 27 Studien mit 170 000 Patienten. Gefährdeten Personen eine solche Therapie vorzuhalten, wäre sogar unethisch."

Weniger gut belegt ist, wie stark die LDL-Werte sinken müssen. Europäische Kardiologen arbeiten dennoch mit Zielwerten (siehe Kasten oben) und passen die Therapie entsprechend an. In den USA hingegen werden fixe Dosierungen von Statinen empfohlen – ohne sich dabei an Zielwerten zu orientieren.

Lieber Muskelkater statt Herzinfarkt

Für Heribert Schunkert ist bei der Therapie riskanter Blutfettwerte aber vor allem eines wichtig: "Rechtzeitig damit anzufangen." Denn die Basis für die gefähr­lichen Gefäßschaden wird schon früh gelegt. Schunkert trägt selbst ein familiäres Risiko für eine Herzkrankheit, und sein LDL-Wert war zu hoch. Seit 20 Jahren schluckt er deshalb täglich ein Statin und treibt regelmäßig Sport. "Ich habe zwar nach jeder Trainingseinheit Muskelkater", sagt er, "aber weil ich mein Risiko kenne, nehme ich das in Kauf."


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