Vom Umgang mit Zufallsbefunden

Der Patient kommt mit Oberbauchschmerzen und Übelkeit in die Praxis. Verdacht auf eine Gallenkolik, sagt der Hausarzt und macht einen Ultraschall. Er sieht, dass mit der Galle alles in Ordnung ist – und entdeckt ­­zufällig eine Nierenzyste. Sie hat mit den Beschwerden nichts zu tun und muss in der Regel auch nicht therapiert werden. Doch als der Arzt seinem Patienten vom Zufallsbefund berichtet, ist dieser trotzdem beunruhigt. Was, wenn die Zyste wächst? Heißt das, meine Nieren sind nicht ganz gesund?

Bei Patienten ist die Aufklärung vorgeschrieben

Findet ein Arzt bei der Untersuchung etwas anderes als ursprünglich vermutet, ist die Lage dennoch relativ klar: Über solche Zufallsbefunde muss der Patient aufgeklärt werden. "Man ist sogar verpflichtet, auch Nebendiagnosen mitzuteilen", sagt Professor Clemens Fitzek, Radiologe und Neuroradiologe am Medizinischen Versorgungszentrum Mittelmosel in Zell. Selbst wenn sich daraus keine therapeutischen Konsequenzen ergeben. Wie zum Beispiel bei einer Nierenzyste oder bei einer vorgewölbten Bandscheibe, die keine Schmerzen verursacht.

Anders sieht es in der medizinischen Forschung aus. Vor allem seitdem vermehrt große Bevölkerungsstudien durchgeführt werden und sich die Qualität der diagnostischen Möglich­keiten rapide verbessert hat, häufen sich Funde, nach denen man nicht gesucht hat. Hier sprechen Fachleute nicht von Zufallsbefund, sondern von Zufallsfund oder -ergebnis. 

Zehn Prozent relevante Befunde bei Studie mit Ganzkörper-MRT

Eine der ersten derartigen Studien war die SHIP-Studie. Von allen Teilnehmern wurde eine Ganzkörper-MRT (Magnetresonanztomografie) angefertigt. Die Bilder helfen den Wissenschaftlern, verschiedene Daten von Gesunden zu erheben. Ziel ist es unter anderem, Risikofaktoren für Diabetes, Herz-Kreislauf-, Schilddrüsen- oder auch Suchterkrankungen zu identifizieren.

"Wir erhalten bei fast allen Probanden Zufalls­ergebnisse. Beschränkt man sich auf die wirklich relevanten, sind es immer noch knapp zehn Prozent", berichtet Professor Henry Völzke, Epidemiologe an der Universität Greifswald und Leiter der SHIP-Studie. Als "relevant", also bedeutsam, gelten zum Beispiel Tumore oder rheumatische Veränderungen an den Gelenken.

Zufälle sind die Regel

Wie sollen Forscher mit solchen Funden umgehen? Während das Arzt-Patienten-Verhältnis standesrechtlich und gesetzlich relativ klar umrissen ist, sind die Spielregeln zwischen Wissenschaftler und Studienteilnehmer im Prinzip frei bestimmbar. "Es gibt keine medizinische ­Indikation für eine Untersuchung, sondern zunächst nur das Forschungsinteresse des Forschers", erklärt Medizinethiker Professor Thomas Heinemann, Leiter des Lehrstuhls für Ethik, Theorie und Geschichte der Medizin an der Philosophisch-Theologischen Hochschule Vallendar. Zahlreiche Fachleute suchen aktuell nach Antworten und Lösungsansätzen. Die Diskussionen, die sie führen, haben neben medizinischen vor allem ethische Aspekte.

Bisher ist in Deutschland nicht einheitlich geregelt, wie man mit den Folgen verbesserter Untersuchungsmethoden umgehen soll. "Im Prüfprotokoll der jeweiligen Studie wird genau festgelegt, wie man verfährt, und eine Ethik­­kommission begutachtet vorher das Protokoll", erklärt Heinemann.

Ethik in der Forschung

Viele Wissenschaftler wünschen sich mehr Klarheit – für sich und ihre Probanden. Aus diesem Grund haben sich zum Beispiel für den Bereich der Hirnforschung Experten zusammengetan und eine Art Leitlinie erarbeitet. Konfrontiert sahen sie sich dabei mit zwei ethischen Grundprinzipien, die bei ­einem Zufallsfund in Konflikt geraten können: dem Prinzip der Autonomie und dem Recht auf Nichtwissen. Das passiert vor allem, wenn nicht klar ist, ob sich das Untersuchungsergebnis eindeutig als unauffällig oder pathologisch einordnen lässt.

"Im MRT sieht man zum Beispiel häufig Veränderungen in der weiblichen Brust, die sich nicht eindeutig beurteilen lassen", erklärt Epidemiologe Völzke. Soll der Forscher der Teilnehmerin sagen, was er entdeckt hat – obwohl er nicht weiß, ob der Fund tatsächlich Krebs bedeutet? Oder soll er schweigen und niemanden unnötig beunruhigen?

Verunsicherung bei Forschern und Patienten

Zudem zieht solch eine vermeint­liche Überdiagnose nicht nur Verun­­sicherung und Angst nach sich, sondern auch Folgeuntersuchungen. Die wiederum fressen Zeit und Geld und haben eventuell Nebenwirkungen. "Bei einer Biopsie der Brust kann es etwa zu einer Infektion kommen", sagt Professorin Sabine Weckbach, Radiologin am Uniklinikum in Heidelberg. Sie kümmert sich um das Management von Zufallsbefunden bei der großen NAKO-Gesundheitsstudie.

Außerdem kann es durchaus sein, dass Probanden über mögliche Krankheiten gar nicht informiert werden möchten. "Manche Multiple-Sklerose-­Patienten sagen, sie hätten von ihrer Diagnose am liebsten nie gewusst. Wenn sie irgendwann gelähmt seien, dann sei es eben so", sagt Neuroradio­loge Fitzek. Hier kommt das Recht auf Nichtwissen ins Spiel.

Auch vor Studien muss aufgeklärt werden

Das Prinzip der Autonomie hingegen bedeutet, dass jeder selbstbestimmte Entscheidungen treffen darf. "Das kann man aber nur, wenn man über vollständige Informationen verfügt", sagt Medizinethiker Heinemann. Was, wenn der Forscher dem Probanden seinen Fund verschweigt, und der bekommt doch irgendwann gesundheitliche Probleme? Vielleicht hätte das Wissen um den Zufallsfund die Erkrankung verhindern können. Ein Dilemma.

Aus diesen Gründen haben sich die Experten in der Leitlinie für die Hirnforschung darauf geeinigt, den Wissenschaftler von dieser Verantwortung zu befreien und den Probanden selbst entscheiden zu lassen. So handhaben es prinzipiell auch Forscher aus anderen Bereichen. Bevor eine Gesundheitsstudie durchgeführt wird, muss ein Aufklärungsgespräch stattfinden über mögliche Zufallsfunde und den Umgang damit.

Wann werden Befunde gemeldet?

In der Hirnforschung wird empfohlen, alle Funde zu melden. "Was man im Gehirn findet, kann von erheblicher klinischer Bedeutung sein, sodass Probanden informiert werden müssen", ­erläutert Ethiker Heinemann. Damit muss sich der Teilnehmer vorher einverstanden erklären. Sonst kann er nicht bei der Studie mitmachen.Auch bei der NAKO-Gesundheitsstudie müssen Probanden unterschreiben, über pathologische Funde aufgeklärt werden zu dürfen. Über nichtrelevante Untersuchungsergebnisse werden sie jedoch nicht informiert.

Welche als solche gelten, ist in einer Liste zusammengefasst. Darunter fallen zum Beispiel Schleimhautschwellungen in den Nasen-Nebenhöhlen oder kleine Bandscheibenvorfälle. "Diese Zufalls­ergebnisse haben in ganz vielen Fällen keine klinische Bedeutung", erläutert Radiologin Weckbach. Das heißt: Es schließt sich ohnehin keine Therapie an.

Vor allem auch in der Genforschung beschäftigt Mediziner die Frage, wie sie mit Zufallsergebnissen umgehen sollen. Gerade moderne Möglichkeiten genetischer Analysen bieten Stoff für heikle Entscheidungssituationen. Seitdem es möglich ist, ganze Genome zu entschlüsseln und zu analysieren, lässt sich nicht ausschließen, dass neben dem Gesuchten andere Auffälligkeiten entdeckt werden. Professorin Eva Winkler, Onkologin und Medizinethikerin am Nationalen Zentrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg, spricht von elf Prozent der Krebspatienten, bei denen man Mu­ta­­tionen findet, die Tumore ver­ursachen können.

Grundsätze für die Genforschung

Winkler gehört zum Expertengremium des Projekts Eurat, das Grundsätze für die Genforschung erarbeitet hat, wie man Zufallsergebnisse behandelt. Die Fachleute plädieren dafür, gesicherte Befunde mitzuteilen und das vorher mit den Probanden abzuklären. Winkler: "Wir fragen Teilnehmer, welche Arten von Funden sie zurückgemeldet haben wollen."

Die Deutsche Gesellschaft für Humangenetik hat mögliche Funde in verschiedene Kategorien eingeteilt – gemäß ihrer Relevanz und gemäß heute zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden. Denn was hilft es zu wissen, dass man an einem Gendefekt leidet, den man aber nach derzeitigem Kenntnisstand nicht behandeln oder gar heilen kann?

Darmkrebs ja, Alzheimer nein?

Die Gesellschaft empfiehlt, alle Zufallsfunde mitzuteilen, aus denen sich ein relevantes Risiko für Krankheiten ergibt, die therapiert werden können. Oder bei denen man weiß, wie vorzubeugen ist. Ein Beispiel ­wäre erblicher Darmkrebs. Ihn kann häufig verhindern, wer ­regelmäßig zum Screening geht. Bei Alzheimer zum Beispiel sieht es anders aus. Will ich wissen, dass mein Risiko hoch ist, daran zu erkranken? Das muss jeder für sich entscheiden, für solche Fälle gibt es keine allgemeinen Grundsätze.