Blut am After / aus dem Darm – Ursachen: Gefäßkrankheiten, Endometriose

Gefäßerkrankungen können auch den Darm betreffen. In der Folge kann es zu Durchblutungsstörungen und Blutungen kommen. Eine weitere Ursache ist die Endometriose, eine der häufigsten Frauenkrankheiten
von Dr. med. Claudia Osthoff, aktualisiert am 07.09.2016

Überraschend: Zu den Spitzenreitern bei der Durchblutung unserer Organe gehören Darm, Muskeln und Nieren (ein Klick auf die Lupe zeigt das vollständige Bild)

W&B/Martina Ibelherr

Gefäßerkrankungen des Darmes

Arterien und Venen des Darms heißen Mesenterialgefäße, hier auftretende Durchblutungsstörungen werden mesenteriale Ischämie genannt. Dabei kann der Darm geschädigt werden und bluten (hämorrhagischer Infarkt). Aber auch bei Gefäßanomalien können Blutungen auftreten.

Gefäßverschlüsse und besondere Auslöser von Durchblutungsstörungen

Selten, aber mitunter lebensbedrohlich: Auf diese Kurzformel lassen sich Verschlüsse von Darmgefäßen bringen.
Aber auch andere Durchblutungsstörungen des Darmes sind ernstzunehmende Krankheitsbilder.

Achillesfersen der Durchblutung des Darmes liegen, anatomisch bedingt, an der oberen linken Biegung des Dickdarmes und im S-förmigen Abschnitt weiter unten. An diesen beiden Stellen treten Gefäßverschlüsse am häufigsten auf. Allerdings kann auch eine größere Darmstrecke im Dünn- und Dickdarm betroffen sein.

  • Darmischämie: Zu einer akuten Ischämie, also Gewebsschädigung infolge einer Durchblutungsstörung, kommt es zum Beispiel, wenn ein Blutpfropf (Gerinnsel, Embolus) eine Darmarterie verlegt. Der Hergang ähnelt einem Herzinfarkt und heißt bezogen auf den Darm Mesenterialarterieninfarkt. Embolien, also eingeschwemmte Blutgerinnsel, sind die häufigsten Ursachen. Die Gerinnsel stammen meistens aus dem Herzen oder aus der Hauptschagader (Aorta). Sie bilden sich zum Beispiel bei Herzklappenfehlern, bei Eingriffen an den Herzkranzgefäßen oder krankhaften Veränderungen an der Körperschlagader.

    Auch auf Wandverkalkungen in einer Darmarterie können sich Gerinnsel abscheiden. Dann kann der Pfropf das schon verengte Gefäß mit der Zeit verschließen (Mesenterialarterienthrombose). Solange Umgehungsgefäße die Durchblutung aufrechterhalten, passiert eher wenig. Wird allerdings eine kritische Schwelle unterschritten, etwa wenn größere Darmarterien fast vollständig zugehen, fluten nicht mehr genügend Sauerstoff und Nährstoffe an. Dann nimmt der Darm Schaden. Diese sogenannte ischämische Kolitis geht mit einer Darmentzündung einher. Dabei kann es zu Schleimhautgeschwüren und Blutungen kommen, Darmgewebe kann zugrunde gehen.

    Darmischämien können somit akut oder allmählich auftreten. Risikofaktoren sind Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) und damit verbunden Bluthochdruck und Herzkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselerkrankungen und ein höheres Lebensalter.

    Bei akuter Kreislaufschwäche infolge unzureichender Durchblutung kann es ebenfalls zu einer Ischämie im Darm kommen. Begünstigend wirken auch hier durch Arteriosklerose bereits geschädigte Darmgefäße.

    Eine Durchblutungsstörung, der kein Gefäßverschluss zugrunde liegt, wird "Nicht-Verschluss-Ischämie" oder auch "vasospastische Ischämie" genannt. Hier kann zum Beispiel eine entzündliche Gefäßerkrankung (Vaskulitis) eine Rolle spielen. Die Krankheit kann bei einer Hepatitis B-Infektion oder auch aus unbekannten Gründen auftreten. Auch Arzneistoffe oder Drogen wie (das heute nur noch selten eingesetzte) Digitalis oder Kokain, die Gefäße verengen können, verursachen je nach Zustand der Gefäße gegebenfalls eine verschlussbedingte oder nicht verschlussbedingte ischämische Kolitis.

    Mesenterialvenenthrombosen
    sind Thrombosen in Venen von Verdauungsorganen, etwa des Darmes. Allerdings sind sie seltener Ursache eines Mesenterialinfarktes als arterielle Durchblutungsstörungen. Der Infarkt entsteht, wenn die Darmwand durch die Venenthrombose stark anschwillt, sodass auch die arterielle Durchblutung darunter leidet. Venenthrombosen hängen meistens mit einer krankhaft verstärkten Gerinnbarkeit des Blutes zusammen. Diese kann angeboren sein wie bei der sogenannten APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation) und dem sogenannten Protein-C- oder Protein-S-Mangel. Die beiden letztgenannten Störungen können auch Folge bestimmter Erkrankungen sein, etwa einer Leberzirrhose. Außerdem können Thrombosen einige Blutkrankheiten oder Tumorleiden begleiten. An den Beinen kommen Venenthrombosen allerdings deutlich häufiger vor.

Symptome:
Mesenterialischämien
"Verschluss- wie auch Nicht-Verschluss-Ischämien" – führen im Akutfall meist zu heftigen Bauchschmerzen, Durchfällen, Übelkeit und Erbrechen. Nach wenigen Stunden kann sich ein schweres Krankheitsbild entwickeln: Es droht eine Darmlähmung mit weiteren Komplikationen, etwa Darmblutungen, und ein Kreislaufschock (siehe auch Beitrag "Bauchschmerzen, akuter Bauch").

Langsam fortschreitende arterielle Gefäßerkrankungen im Darmbereich können zunächst symptomlos sein oder Bauchschmerzen verursachen, die typischerweise einige Stunden nach dem Essen auftreten
(sogenannte Angina abdominalis). Sie hängen damit zusammen, dass die Verdauungsarbeit dem Darm zusätzlich Energie abverlangt, die ein verengtes Gefäß nicht schnell genug bereitstellen kann. Haben sich (chronische) Entzündungen oder Geschwüre entwickelt, folgen Durchfälle und Ernährungsstörungen. Es kann dann auch zu Blutungen aus dem Darm kommen.

Sofern Mesenterialvenenthrombosen nicht zu einem Infarkt führen, gehen sie mit unbestimmten, oft wenig typischen Beschwerden einher. Meistens stehen unklare Bauchschmerzen, oft im Mittelbauch, im Vordergrund – ein vieldeutiges Symptom.

Diagnose: Die Diagnose erfordert meist eine Reihe von Untersuchungen: die Dokumentation der Beschwerden und der Krankengeschichte durch den Arzt, eine Ultraschalluntersuchung der Gefäße (Farbduplexsonografie), eine Röntgenaufnahme des Bauches (Übersichtsbild), eine Darmspiegelung, möglichst auch eine Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel (Röntgen- oder computertomografische Angiografie oder Angiografie mittels Magnetresonanztomografie). Hinzu kommen verschiedene Bluttests. Bei unklarem Ergebnis oder in der Notfallsituation ist in der Regel ein Eingriff (Laparatomie) nötig. Dabei eröffnet der Chirurg den Bauch, sucht den Dünn- und Dickdarm systematisch nach Durchblutungsstörungen ab und prüft, ob das betroffene Gewebe überlebensfähig ist. Während der Operation (intraoperativ) nutzt er ebenfalls sonografische und angiografische Verfahren, um Gefäße gezielt darzustellen und die Durchblutung zu messen.

Therapie: Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, Lage, Ausdehnung und Ausprägung des Gewebeschadens. Auch die zugrundeliegende Erkrankung und der Gesundheitszustand des Betroffenen spielen eine Rolle. Ein Klinikaufenthalt, oft mit intensivmedizinischer Behandlung, ist unumgänglich. Da im Akutfall über den Darm meist viel Flüssigkeit verlorengeht, muss diese zügig über die Blutbahn ersetzt werden. Zusätzlich kommen Antibiotika und eine Behandlung in Betracht, die vor weiteren Thrombosen schützen soll. Ein Blutgerinnsel lässt sich möglicherweise gleich während der Gefäßuntersuchung über einen Katheter auflösen oder entfernen.

Bei einem chronischen Gefäßverschluss kann der Arzt die Engstelle über einen Katheter aufdehnen und eine Gefäßstütze einbringen, die das Gefäß offenhält. Alternativ wird manchmal eine Gefäßumgehung (Bypass) angelegt.

Bei Nicht-Verschluss-Ischämien mit noch ausreichender Durchblutung kann unter Umständen eine gefäßerweiternde Infusionsbehandlung über einen arteriellen Zugang helfen. Meistens handelt es sich aber um eine schwere, lebensbedrohliche Situation, die intensivmedizinisch behandelt werden muss. Zugrunde gegangenes Darmgewebe entfernt der Chirurg, wenn möglich, immer. Im Optimalfall stellt er anschließend auch die Blutversorgung wieder her, legt aber zunächst meist noch einen entlastenden künstlichen Darmausgang an.

Gefäßanomalien: Arterio-venöse Fehlbildungen (Angiodysplasie)

Angiodysplasien sind anlagebedingte Fehlentwicklungen von Gefäßen. Dabei bilden sich neben Erweiterungen auch Kurzschlüsse zwischen Arterien und Venen. Durch Alterung können die Veränderungen sich verstärken und bluten. Häufig sind Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose), seltener Gefäßentzündungen mitbeteiligt.

Am Darm geht es dabei um Gefäße innerhalb oder unter der Darmschleimhaut, vor allem auf der rechten Seite des Dickdarms. Angiodysplasien sind nach Divertikeln (siehe Kapitel "Ursachen im Dickdarm, Mastdarm, Dünndarm") hier die häufigsten Blutungsquellen. Die Gefäßanomalien können aber auch im Dünndarm vorkommen.


Eine seltene angeborene Erkrankung mit Gefäßfehlbildungen ist zum Beispiel der Morbus Osler. Bei den Betroffenen sind die stellenweise fehlentwickelten, erweiterten Gefäße, auch feinste Kapillargefäße (sogenannte Teleangiektasien), an den Lippen und Händen sowie an der Nasenschleimhaut als kleine, leicht blutende rote Flecken erkennbar. Bis zum Alter von etwa vierzig bis fünfzig Jahren sind sie meistens voll ausgebildet. Die Blutungsneigung hängt damit zusammen, dass die erkrankten Gefäße brüchig sind und leicht platzen. Blutarmut ist eine häufige Begleiterscheinung. Auch im Darm, in den Lungen, seltener im Gehirn, können solche Gefäßfehlbildungen vorkommen.

Symptome: Blutungen aus Angiodysplasien im Darm kommen meistens wieder spontan zum Stillstand, neigen aber dazu, sich zu wiederholen. Ein typisches Symptom bei Morbus Osler ist häufiges Nasenbluten. Oft tritt es schon im Kindesalter auf.

Diagnose: Gefäßanomalien sind mittels der farbkodierten Dopplersonografie oder angiografisch feststellbar, das heißt mithilfe einer gezielten Röntgendarstellung oder Computertomografie (Angio-CT). Dazu ist jeweils ein Kontrastmittel nötig. Für den Morbus Osler sind Genveränderungen verantwortlich, die bei einer Blutuntersuchung erkennbar sind.

Therapie: Mittels Katheterbehandlung (perkutane Embolisation) oder "Verödung" durch eine Elektro- oder Laserbehandlung lassen sich die Gefäße verschließen beziehungsweise die Blutungen zum Stillstand bringen. Darmabschnitte mit ausgeprägten Gefäßveränderungen müssen allerdings entfernt werden. Bei Blutarmut ist eine Behandlung mit Eisen sinnvoll, bei starken Blutungen ist eine Bluttransfusion notwendig.

Die Laserbehandlung bietet sich auch beim Morbus Osler an. Bei akutem Nasenbluten ist eine örtliche Tamponade, sozusagen ein Druckverband in der Nase, notwendig. Eventuell ersetzt der Chirurg stärker betroffene Areale der Nasenschleimhaut durch ein Hauttransplantat.

Gefäßfisteln: Krankhafte Verbindungen, an denen Blutgefäße beteiligt sind

Gefäßfisteln sind krankhafte Verbindungen zwischen Blutgefäßen – Arterie (A) und Vene (V) –  oder zwischen einem Gefäß und einem Nachbarorgan.

(( – eine aorto-intestinale Fistel – liegt zwischen der Hauptschlagader und einem bestimmten Darmabschnitt, zum Beispiel dem oberen Dünndarm. Sehr selten findet ein erweitertes Gefäß im Bauchraum, ein sogenanntes Viszeralarterienaneurysma, Anschluss an den Darm, wenn es in einen Drüsengang einbricht, der selbst in den Darm mündet.))

  • Arterio-venöse (AV-)Fisteln: AV-Fisteln können zum Beispiel zwischen einer Darmarterie, die dem Darm normalerweise Blut zuführt, und einer Darmvene, die das Blut normalerweise ableitet, entstehen. Bei einer solchen arterio-venösen Fistel wird das reguläre Verbindungsnetz zwischen beiden Gefäßgebieten – das Kapillarnetz – umgangen. Es handelt sich also um einen Kurzschluss. Manchmal wird in dem Zusammenhang auch der Begriff Shunt verwendet. Die bekannteste Form ist der künstlich angelegte Dialyse-Shunt. Einzelne, kleine AV-Fisteln kommen natürlicherweise im Körper vor, haben aber keine Bedeutung. Größere Fehlverbindungen zwischen arteriellen und venösen Gefäßen sind mitunter angeboren, oder sie entstehen erst im Laufe des Lebens (erworbene AV-Fisteln). Angeborene AV-Fisteln im Darm können mit der Zeit eventuell zu einem geschwulstartigen pulsierenden Gefäßknäuel führen. Daneben gibt es im Verdauungstrakt sehr selten auch Gefäßfehlbildungen (sogenannte Gefäßmalformationen) und bösartige Tumoren vom Typ der Angiosarkome (Gefäßtumoren). In beiden Fällen können Kurzschlüsse zwischen arteriellen und venösen Gefäßen entstehen. Ansonsten entstehen arterio-venöse Fisteln mitunter als Komplikation bei Darmoperationen, bei diagnostischen Eingriffen oder durch Verletzungen. Was Gefäßfisteln im Darm betrifft, so kann es, muss aber nicht, zu mehr oder weniger ausgeprägten Einblutungen in die Darmschleimhaut kommen. Durch den verstärkten Abfluss des Blutes sind auch Durchblutungsstörungen mit Schädigungen der Darmschleimhaut möglich.

    Symptome:
    Sie reichen bei AV-Fisteln im Darm von wenig auffallend bis dramatisch: Möglich sind krampfartige Schmerzen im Mittel- und Oberbauch, Durchfälle, chronisch "verdeckte" wie auch dramatisch akute Blutungen. In der Folge können
    sich Ernährungsstörungen und ein ungewollter Gewichtsverlust einstellen.

    Diagnose und Therapie:
    siehe vorangehende Abschnitte. Arterio-venöse Fisteln lassen sich oft auch mittels einer Computertomografie oder Magnetresonanztomografie darstellen. Um eine gezielte Behandlung planen zu können, ist aber immer die genaue Lokalisation über eine Angiografie notwendig. Die Therapie besteht in einer Kathetermaßnahme, einem chirurgischen Eingriff an den Gefäßen oder in einer Darmoperation. So kann der Arzt Fisteln entweder über eine Katheterbehandlung verschließen, gefäßchirurgisch korrigieren und überbrücken, oder er entfernt sie. Gegebenenfalls nimmt er den Darmabschnitt mit den Fisteln ganz weg.
  • Fistel zwischen Hauptschlagader und Darm (aorto-intestinale Fistel): Sie kommt durch eine Ausbuchtung der Hauptschlagader zustande. Die Aussackung bildet sich im Zuge einer Gefäßerkrankung – meist einer Arteriosklerose, also Gefäßverkalkung – oder nach Schienung der Schlagader mittels einer Prothese. Bei Durchbruch in den Darm liegt eine Fistel vor. Im letzteren Fall spielen Nahtlockerung, Verlagerung und eine verzögert auftretende Infektion der Prothese eine Rolle.

    Symptome:
    Es kann zu massiven lebensbedrohlichen Darmblutungen kommen. Manchmal finden sich bei einer Prothesenwanderung aber auch nur leichte chronische Blutungen der Darmschleimhaut. Einziger Hinweis kann dann eine Blutarmut sein. Weitere Symptome hängen meist mit den zugrunde liegenden Gefäßerkrankungen zusammen, etwa Durchblutungsstörungen in anderen Gefäßbereichen des Körpers.

    Diagnose:
    Der Arzt setzt je nach Zustand des Patienten das jeweils geeignete Verfahren aus dem gesamten Repertoire bildgebender Techniken von der Spiegelung (Endoskopie) bis zur Gefäßdarstellung ein, um die Blutungsquelle zu sichern.

    Therapie:
    Die Behandlung besteht zum Beispiel in einer sofortigen Operation und Austausch der Prothese oder Anlegen einer Gefäßumgehung.
  • Viszeralarterienaneurysma (zum Beispiel Milzschlagader):Ein Aneurysma ist eine Gefäßausbuchtung.Im Bauchraum kann typischerweise die Hauptschlagader (Aorta), die Beckenarterie oder die Milzschlagader ein Aneurysma entwickeln. Ein Aneurysma der Milzarterie entstehtunter anderem durch Gefäßverkalkung (Arteriosklerose), Gefäßentzündungen oder eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung.Meist ist es kleiner als zwei Zentimeter und macht keine oder kaum Beschwerden. Manchmal klagen die Betroffenen über Bauchschmerzen, Übelkeit, Blähungen: allgemeine Symptome, die viele verschiedene Ursachen haben und auch zu einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung passen können. Im Einzelfall kann das Aneurysma in den Magen oder den Gang der Bauchspeicheldrüse, der in den Dünndarm mündet, durchbrechen. In der Folge kann es zu verhaltenen Blutungen mit Abgang von Teerstuhl und Blutarmut oder zu einer lebensbedrohlichen akuten "Darmblutung" kommen.

    Diagnose, Therapie:
    Endoskopische Untersuchungen können in diesem Fall zwar im Verdauungstrakt vorhandenes Blut, aber nicht dessen Quelle aufzeigen. Das Aneurysma lässt sich in der Regel anhand einer CT-Angiografie mit Kontrastmittel über eine Vene erkennen oder in einer Katheter-Angiografie direkt darstellen und auch behandeln. Dabei kann der Radiologe das Aneurysma entweder durch eine sogenannte Embolisation verschließen oder durch Einlegen einer ummantelten Gefäßstütze (Stent) abdichten. Chirurgen versorgen betroffene Patienten mitunter auch laparaskopisch, also mittels Bauchspiegelung.

Irrläufer: Endometriose in verschiedenen Organen

W&B/Martina Ibelherr

Was hat eine Endometriose mit dem Darm zu tun?

Endometrium ist die Fachbezeichnung für Gebärmutterschleimhaut. Bei der Endometriose, einer eigentlich gutartigen Erkrankung, findet sich derartiges Gewebe auch an Stellen, wo es nicht hingehört, zum Beispiel am Darm. Daher sind auch bei dieser Erkrankung eventuell Blutaustritte aus dem Darm und weitere Darmbeschwerden möglich.

Fehlgeleitete Gebärmutterschleimhaut kann außen an der Gebärmutterwand, an oder in der Darmwand, an den Eieitern, Eierstöcken, in der Blase, manchmal sogar auch weit weg, etwa in den Lungen, vorkommen. Wie die Gebärmutterschleimhaut wird auch die ortsfremde Schleimhaut oft durch die im Monatszyklus aktiven weiblichen Hormone auf- und abgebaut. Wenn das Blut nicht abfließen kann, bilden sich zystenartige Gebilde, und es kann zu Entzündungen und Verklebungen kommen. Damit hängen typische Symptome der Endometriose zusammen, etwa starke Schmerzen im Unterleib zu Beginn und während der Regelblutung. Oder, falls der Darm betroffen ist, zyklische Blutbeimengungen im Stuhl und Blut im Urin.

Als Ursache der prinzipiell gutartigen Erkrankung werden verschiedene Mechanismen einschließlich genetischer Veranlagung diskutiert. Betroffen sind ganz überwiegend Frauen, Männer erkranken normalerweise nicht an Endometriose. Jedoch kann eine Behandlung von Prostatakrebs mit Östrogenen auch bei ihnen manchmal Endometriose-Symptome auslösen.

Symptome: Je nach Lage der Endometriumherde sind während der Monatsblutung oder auch unregelmäßig auftretende Schmerzen typisch – häufig Bauch-, Unterleibs- und Rückenschmerzen. Die eher selten vorkommende Darmbeteiligung bei Endometriose (zum Beispiel rektovaginale Endometriose zwischen Darm, Scheide und Gebärmutter, oder sogenannte tief-infiltrierende Endometriose) kann sich manchmal mit Darmblutungen oder Blutbeimengungen im Stuhl bemerkbar machen. Außerdem kann es zu Durchfall, Blähungen, schmerzhaftem Stuhldrang oder Verstopfung kommen. Im Extremfall ist die Darmpassage behindert. Verwachsungen können chronische Schmerzen verursachen.
Die Leitsymptome der Endometriose sind aber überwiegend an die weiblichen Geschlechtsorgane selbst gebunden. Sie bestehen in Unfruchtbarkeit, Zyklusstörungen mit unregelmäßigen und schmerzhaften Menstruationsblutungen, Schmierblutungen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Richtig ist aber auch: Viele Frauen haben wenig oder gar keine Beschwerden.

Diagnose: Der Frauenarzt zieht bei Verdacht auf eine Darmendometriose einen Gastroenterologen hinzu, wobei die Reihenfolge der Arztkontakte auch umgekehrt laufen kann. Das Beschwerdebild, die Anamnese (Krankengeschichte), die körperliche Untersuchung sowie die gynäkologische Tast- und Ultraschalluntersuchung sind richtungweisend. Wichtige Hinweise liefert die Sonografie (von der Scheide und vom Mastdarm aus sowie von außen, um die Nieren zu kotrollieren). Ergänzend kommen eine Enddarmspiegelung zum Ausschluss anderer Ursachen und eine Magnetresonanztomografie (MRT) hinzu. Eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit Entnahme von Gewebeproben ist im Allgemeinen notwendig, um die Diagnose zu sichern. Dabei kann der Arzt erreichbares Endometriosegewebe häufig auch instrumentell entfernen.

Therapie: Der Arzt gestaltet die Therapie wie immer individuell, passt sie aber so weit wie möglich dem Beschwerdebild, den Befunden und Wünschen der Patientinnen an. Bei der Darmendometriose kommt es immer darauf an, wo sich die Veränderungen genau befinden und welche Beschwerden vorhanden sind. Betroffene mit aktiver Endometriose sollten sich unbedingt an ein Endometriose-Zentrum wenden, wo eine interdisziplinäre Betreuung durch Spezialisten möglich ist. Eine Operation zur Therapie einer Darmendometriose werden die Ärzte zusammen mit der Patientin genau abwägen. Im Einzelfall kann ein ausgedehntes Vorgehen notwendig sein. Ein Eingriff ist aber nicht immer zwingend und bringt auch nicht zwangsläufig das gewünschte Ergebnis. Ob eine Hormontherapie danach sinnvoll ist, werden die Ärzte ebenfalls individuell in Abstimmung mit der Patientin entscheiden.

Der Ratgeber "Endometriose" informiert Sie näher.


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