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Was, wenn die Intensivbetten nicht reichen?

Triage: In Italien gab es bereits im Frühjahr den Fall, dass Ärzte entscheiden mussten, wer behandelt werden kann – und wer nicht. Nach welchen Kriterien soll in so einer Situation entschieden werden?

von Dr. Christian Heinrich, 18.12.2020

Frank Ulrich Montgomery, der Vorsitzende des Weltärztebundes warnt angesichts der hohen Corona-Zahlen vor einer Zuspitzung der Lage in den deutschen Krankenhäusern. "Es wird bei zunehmender Überfüllung der Intensivstationen immer mehr zu Triage-Entscheidungen kommen und die wird leider von den Ärzten alleine getroffen werden müssen, weil die Politik uns hier im Stich gelassen hat", sagte Montgomery der Rheinischen Post. Triage bedeutet, dass Mediziner aufgrund von knappen Ressourcen entscheiden müssen, wem sie zuerst helfen.

Eine fiktive Entscheidungssituation

Eine Entscheidungssituation könnte so aussehen: Ein 45-Jähriger und ein 67-Jähriger kommen mit diagnostizierter SARS-CoV-2-Infektion in die Klinik, ungefähr gleichzeitig. Der 45-Jährige hat deutliches Übergewicht und zusätzlich einen Diabetes Typ 1, der 66-Jährige ist ansonsten gesund und ein Sportler, der körperlich sehr fit ist. Beide sind in kritischem Zustand und brauchen für die optimale Behandlung ein Intensivbett mit Beatmungsgerät. In der Klinik aber sind alle entsprechenden Betten bis auf eines belegt, auch im Umkreis sind keine Intensivbetten frei. Der Arzt in der Notaufnahme hat nur ein paar Minuten Zeit, um sich ein Bild der beiden Patienten zu machen. Dann muss er den Pflegekräften mitteilen, wer von beiden das Intensivbett bekommt – und wer ohne künstliche Beatmung behandelt werden soll.

Das Beispiel ist fiktiv, aber es stellt eine Entscheidung zur Diskussion, vor der mancher Mediziner in Deutschland womöglich bald stehen könnte: Wenn die Ressourcen begrenzt sind – welchen Patienten behandele ich – und wen nicht? Nach welchen Kriterien soll ich das auswählen?

In Italien zählten die Jahre geretteten Lebens

In Italien haben sich bereits im Frühjahr genau diese Fragen gestellt. Und die italienische Gesellschaft für Anästhesie, Analgesie, Reanimations- und Intensivmedizin (SIAARTI) hatte reagiert und den Ärzten Empfehlungen für Entscheidungskriterien gegeben.  Einer der zentralen Faktoren, nach dem entschieden werden sollte: Die Jahre geretteten Lebens. Mit anderen Worten bedeutet das: Das Alter kann eine große Rolle bei der Auswahl spielen.

In Deutschland sieht es bisher anders aus: "Das Lebensalter und auch die Jahre geretteten Lebens dürfen bei der Entscheidung keine Rolle spielen, sagt Dr. Annette Rogge, Oberärztin für Klinische Ethik am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel. Aber wie sollte dann entschieden werden?

Darüber haben sich Rogge und Kollegen aus verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften Gedanken gemacht.

Hier soll die Erfolgsaussicht auf Überleben entscheiden

Demnach sollte es nur ein Kriterium hierzulande geben, dem sich alles andere unterordnen muss: Die Erfolgsaussicht auf ein Überleben des aktuellen Notfalles. Dieses Kriterium steht ganz oben in einem Papier, das Rogge und Kollegen im Namen von sieben ärztlichen Fachgesellschaften in Deutschland unter dem Dach der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) verfasst haben.  

In dem 13-seitigen Dokument stehen Empfehlungen für die klinisch tätigen Ärzte zu "Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der Covid-19-Pandemie".  Betrachtet man den oben geschilderten Fall nach dem entscheidenden Kriterium  - die Erfolgsaussicht auf ein Überleben –, dann wird die Entscheidung nicht leicht fallen. Hat der fittere, aber ältere Körper des 66-Jährigen eine größere Chance, mit künstlicher Beatmung wieder gesund zu werden, als der vergleichsweise junge und damit womöglich noch stärkere Körper des 45-Jährigen, der aber weniger fit ist und zusätzlich auch nach an einem Diabetes leidet?

Vor Ort müssen die Ärztinnen und Ärzte abwägen

"Ärztinnen und Ärzte werden bei begrenzten Ressourcen vor Ort selbst gewichten müssen, was wie viel zählt, und dann entscheiden müssen, wer die optimale Therapie erhält und wer nicht. Das ist eine ganz neue Herausforderung", sagt Professor Heiner Fangerau, Direktor des Instituts für Geschichte, Theorie und Ethik in der Medizin am Universitätsklinikum Düsseldorf. Denn normalerweise stünden einem Mediziner in Deutschland heute für jeden Patienten in der Regel alle medizinischen Behandlungsoptionen zur Verfügung.

Bislang mussten Ärztinnen und Ärzte lediglich abwägen, welche Vorgehensweise und Therapie am besten sind für das Wohl der Patienten. "Dass man manchen Patienten eine Behandlung vorenthalten muss, kennt man – jenseits von vergleichsweise seltenen Fällen und sehr teuren Therapien – allenfalls aus Kriegszeiten", sagt Fangerau.

Rechtliche Grauzone

Wenn es in Deutschland in den nächsten Wochen wegen der Belastung durch die Pandemie wieder so weit kommt, stehen die entscheidenden Ärzte unter noch größerer Verantwortung als sonst – und bewegen sich auch in einer rechtlichen Grauzone. Denn einen solchen Fall gab es seit Gründung der Bundesrepublik Deutschlands im Jahr 1949 noch nicht.

"Aus Mangel an eindeutigen Einschätzungen für diese Fragen aus Politik oder Justiz entstand im März die Kooperation der medizinischen Fachgesellschaften und in der Folge eine erste Empfehlung. Diese wurde zunächst veröffentlicht, zahlreiche wichtige Kommentare eingearbeitet und daraus dann die aktuelle Version erarbeitet", sagt Rogge. Zwar hat der Ethikrat eine Stellungnahme zum Thema veröffentlicht.  Aber über die Kriterien, wie die Entscheidungen in der Praxis ganz konkret getroffen werden sollten, ist dort nur wenig zu finden.

Klare Empfehlungen wären eine wichtige Hilfestellung

Die Empfehlungen von der DIVI, die Rogge und ihre Kollegen ausgearbeitet haben, sollen eine Diskussionsgrundlage sein – und für alle einen Maßstab schaffen, nach dem durch diese neuen Situationen navigiert werden könnte. Für die Ärzte sind die Empfehlungen eine Hilfestellung, ein Wegweiser, der auch vor Diskriminierung schützen soll. "Die Belastung durch solch furchtbare Entscheidungssituationen ohne gute Lösung ist wissenschaftlich als moralischer Stress bekannt. Um Verantwortung zu teilen und um möglichst gut begründete Entscheidungen zu treffen, empfehlen wir dringend, dass man sich im Team abstimmt und gemeinsam diskutiert", sagt Rogge.

Ob im Team oder allein entschieden wird – die Entscheidung vor Ort wird zu einem großen Teil immer auch im Ermessen der verantwortlichen Mediziner liegen. Es bleibe daher nichts anderes übrig, als die verschiedenen Krankheits- und Gesundheitsfaktoren in relativ kurzer Zeit zusammenzuwerfen und gegeneinander abzuwägen. Dabei fließt neben den Vorerkrankungen und dem Allgemeinzustand auch indirekt das Alter in die Entscheidung mit ein, denn ältere Patienten haben häufiger schon mehrere Vorerkrankungen.

"Herkunft und sozialer Stand dürfen keine Rolle spielen"

"Fest steht aber: Die Anzahl an verbleibenden Lebensjahren – und damit auch das Alter an sich – darf keine Rolle spielen", sagt Fangerau. Auch andere Kriterien, die nicht mit der Überlebenswahrscheinlichkeit unmittelbar zusammenhängen, fließen nicht in die Entscheidung mit ein: "Behinderung, Herkunft, sozialer Stand, Geschlecht – all das darf keine Rolle spielen. Das ist für die meisten Menschen heute glücklicherweise selbstverständlich", sagt Fangerau. Es gilt also: Die Medizin entscheidet – nach medizinischen Kriterien.