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Brustkrebs-Verdacht: Noch gutartig oder Krebs?

Manche gutartigen Veränderungen in der Brust gehen mit einem erhöhten Risiko für Brustkrebs einher. Zudem gibt es Veränderungen wie das duktale Carcinoma in situ (DCIS), die sich zu invasivem Brustkrebs weiterentwickeln können

aktualisiert am 18.12.2019

Eine Brustbiopsie ist für viele Frauen eine beunruhigende Maßnahme, denn es gilt, einem unklaren Befund auf den Grund zu gehen. Mehrheitlich ist das Ergebnis gutartig. Auch sogenannter Mikrokalk entspricht häufig einem gutartigen Befund.

Manche Veränderungen müssen allerdings entfernt und / oder engmaschiger kontrolliert werden, da sie das Risiko für Brustkrebs erhöhen oder eine Krebsvorstufe darstellen können.

 

Absolut gutartig

Zu den eindeutig gutartigen Veränderungen, die sich nicht auf das Brustkrebsrisiko einer Frau auswirken, gehören beispielsweise einfache Fibroadenome. Sie treten bei Frauen vor den Wechseljahren relativ häufig auf.

Papillom

Papillome sind eigentlich gutartig: kleine, fingerförmige oder warzenartige, zudem gefäßreiche Wucherungen von Zellen, die das Milchgangssystem auskleiden. Das Papillom tritt aber manchmal zusammen mit anderen Gewebeveränderungen wie einer atypischen duktalen Hyperplasie (ADH) oder einem duktalen Carcinoma in situ (DCIS; siehe jeweils unten) auf, manchmal sogar mit einem invasiven Brustkrebs. Das zeigt sich teilweise erst, wenn das Gewebe vollständig entfernt wurde. Vor diesem Hintergrund ordnen Ärzte Papillome heute den weiter unten beschriebenen "Gewebeveränderungen mit unsicherem biologischen Verhalten" zu.

Papillome können einzeln auftreten (solitäres Papillom), etwa zentral in der Nähe der Brustwarze, in einem großen Milchgang. Dort können sie sich zum Beispiel mit blutigem Ausfluss aus der Brustwarze bemerkbar machen. Liegen sie weiter außen in der Brust, verteilen sie sich manchmal auch auf mehrere kleine Milchgänge und deren Endabschnitte (multiple Papillome). Sie lassen sie sich in der Regel nicht tasten und sind auch sonst symptomlos.

Therapie: Kleine Papillome, die bereits mit der Biopsie vollständig entnommen werden können und die keine atypischen Zellen enthalten, erhöhen das Brustkrebsrisiko sehr wahrscheinlich nicht. Zur Kontrolle genügen dann meist die üblichen Screening-Mammografien. In anderen Fällen kann das Brustkrebsrisiko etwa zwei- bis dreifach erhöht sein. Das weitere Vorgehen ergibt sich aus dem Befund und in Absprache zwischen Arzt und Patientin.

Veränderungen mit unsicherem Verhalten

Manche Gewebeveränderungen in der Brustdrüse werden im gegenwärtigen Stadium als noch gutartig eingestuft. Sie können sich aber unter bestimmten Bedingungen zu einem invasiven Brustkrebs weiterentwickeln. Generell kann man sagen, dass eine höhere Zellteilungsaktivität (Proliferation) und eine stärkere Abweichung (Atypie) der Zellen von ihrem "normalen" Erscheinungsbild mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko einhergehen. Die Abweichungen oder Atypien können unterschiedlich stark sein. Bei einem duktalen Carcinoma in situ (DCIS) zum Beispiel ähneln die enthaltenen Zellen schon sehr stark Krebszellen (mehr dazu weiter unten).

Ein anderer Fachbegriff, der in diesem Zusammenhang häufiger vorkommt, lautet präinvasive Läsion. Er besagt, dass die Veränderung oder Wucherung (Läsion) zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht zerstörerisch in andere Gewebe einwächst, sondern gewissermaßen noch innerhalb ihrer "natürlichen Grenzen" (in situ) bleibt. Sie kann sich aber zu einer invasiven Läsion weiterentwickeln. Präinvasive Läsionen können direkte Vorstufen von invasivem Brustkrebs sein. Sie können aber auch ein generell erhöhtes Brustkrebsrisiko anzeigen.

Oftmals sind solche Befunde symptomlos, somit auch nicht tastbar. Beim Mammografie-Screening können sie jedoch auffallen. Manchmal zeigen sie sich auch nur zufällig in einer Gewebebiopsie.

Die präinvasiven Läsionen lassen sich in zwei Gruppen einteilen:

  • solche, die von den Milchgängen der Brustdrüsen ausgehen (duktal) und
  • solche, die in den Drüsenläppchen entstehen (lobulär)

Zu den duktalen Läsionen gehören

  • die atypische duktale Hyperplasie (ADH) und
  • das duktale Carcinoma in situ (DCIS)

Lobuläre präinvasive Läsionen sind:

  • die atypische lobuläre Hyperplasie (ALH) und
  • das lobuläre Carcinoma in situ (LN/LCIS).

Atypische duktale Hyperplasie (ADH):


Die Zellwucherung erhöht das Risiko für Brustkrebs je nach Ausprägung etwa um das Drei- bis Fünffache für beide Brüste nach zehn Jahren. Ab einer bestimmten Größe wird eine ADH als niedrig-gradiges DCIS bewertet (siehe unten). Eine ADH gilt auch als mögliche Vorstufe von Brustkrebs. Sie sollte daher entfernt werden.

Flache epitheliale Atypie (FEA):

Eine der ADH nahestehende Veränderung ist die sogenannte flache epitheliale Atypie (FEA). Als Epithel bezeichnet man die Zellen, die Milchgänge und Drüsenläppchen auskleiden. Es bilden sich neue, sehr flache Zelllagen. Eine FEA wird als früheste mögliche tumorartige Veränderung mit sehr geringem Entartungsrisiko eingeschätzt.

Therapie: Die Veränderungen müssen nur in besonderen Fällen entfernt werden (mehr dazu siehe Abschnitt "Nachsorge" am Ende dieses Kapitels). Häufig genügen die normalen Screening-Kontrollen alle zwei Jahre.

Lobuläre Neoplasien

Lobuläre Neoplasien (häufig werden hier auch die Abkürzungen LN oder LIN verwendet) bilden sich in den Drüsenläppchen oder in der Übergangszone zwischen Läppchen und Milchgang. Sie umfassen alle Varianten atypischer Epithelproliferationen von der atypischen lobulären Hyperplasie (ALH) bis zu deren ausgedehnter Form, dem lobulären Carcinoma in situ (LCIS oder CLIS).

In über der Hälfte der Fälle treten lobuläre Neoplasien an mehreren Stellen (multifokal) in der Brust auf, in einem Drittel in beiden Brüsten gleichzeitig. Das Risiko, ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist bei diesen auch als "Risikoläsionen" für einen späteren Brustkrebs bezeichneten Veränderungen für beide Brüste erhöht. Es ist derzeit nicht ganz klar, ob es sich bei den LN um direkte Brustkrebsvorstufen handelt. Viele betroffene Frauen werden nicht an Brustkrebs erkranken. Ob Untersuchungen in engeren Abständen notwendig sind, legt der Arzt individuell fest.

Therapie: Manchmal können lobuläre Neoplasien sehr ausgeprägte Zellveränderungen enthalten. Mitunter treten sie zusammen mit einem DCIS oder auch mit einem invasiven Brustkrebs auf. Daher wird die betroffene Brust sorgfältig auf weitere Auffälligkeiten überprüft und verdächtige Bereiche werden gegebenenfalls entnommen. Bei einer reinen, klassischen LN dagegen ist es normalerweise nicht notwendig, noch mehr Gewebe aus der Brust zu entfernen, insbesondere nicht, wenn der bildgebende Befund nach der Biopsie nicht mehr erkennbar ist.

Wichtig: Manchmal lassen sich ADH nicht sicher von einem duktalen in-situ-Karzinom (DCIS) abgrenzen. Der Übergang zwischen beiden ist fließend. In Zweifelsfällen wird die Veränderung wie ein DCIS angesehen. Um einem späteren Brustkrebs vorzubeugen, wird dann auch wie beim DCIS eine individuell mit der Patientin abgestimmte, ausreichend intensive Therapie empfohlen.

Duktales Carcinoma in situ (Schematische Darstellung, Sagittalschnitt)

Duktales in-situ-Karzinom (DCIS)

Ein DCIS entsteht in Milchgängen und weist schon viele für Brustkrebs typische Veränderungen auf. Die enthaltenen, oft als bösartig beschriebenen Zellen haben aber nicht die Fähigkeit, über ihre natürlichen Gewebegrenzen hinaus in andere Gewebe zu "streuen", also Metastasen zu bilden.

Oft bildet sich ein DCIS zwar nur in einem Brustbereich (Quadrant), es kann jedoch dort mehrere Herde aufweisen. Das nennen Ärzte multifokal. Andererseits kann es auch in mehr als einem Quadranten der Brust auftreten (multizentrisch). Und es kann, muss aber nicht tastbar sein. Häufig fallen DCIS durch kleine Kalkeinlagerungen (Mikrokalk) in der Mammografie auf. Die genaue Abgrenzung, ob nicht doch schon ein invasiver Krebs vorliegt, ist mitunter anhand der Biopsie schwierig, da sie immer nur einen kleinen Ausschnitt aus der Brust beziehungsweise aus der Gewebeveränderung widerspiegelt.

Pathologen unterscheiden beim DCIS im Wesentlichen drei Ausprägungen: Wucherungen mit niedrig-, mittel- oder hochgradig veränderten Zellen. Zudem lassen sich – wie bei invasivem Brustkrebs – unterschiedliche biologische Eigenschaften erkennen. Diese finden auch Berücksichtigung bei der Therapieplanung, da ein DCIS inzwischen ähnlich behandelt wird wie ein die Gewebegrenzen überschreitender Brustkrebs.

Das Risiko für Brustkrebs ist bei einem DCIS noch höher als bei den zuvor genannten Veränderungen. Ein DCIS kann eine Vorstufe von invasivem Brustkrebs sein. Unbehandelt kann ein DCIS in einem Drittel bis zur Hälfte der Fälle in einen invasiven Krebs in der betroffenen Brust übergehen. Diese mögliche Entwicklung kann aber unterschiedlich lang dauern. Und: Nach einer DCIS-Therapie sind Rückfälle (Rezidive) möglich – als DCIS oder auch als invasiver Brustkrebs. Dennoch: Die Prognose der betroffenen Patientinnen ist insgesamt sehr gut.

Therapie: Da ein DCIS noch nicht über die natürlichen Grenzen hinaus in das umgebende Gewebe gewachsen ist, reicht hier meist eine weniger belastende Therapie aus. Vielfach kann der Arzt die Wucherung brusterhaltend operieren und entfernt nur den betroffenen Teil der Brustdrüse plus zwei Millimeter gesundes Gewebe darum herum. In der Regel folgt dann eine Strahlentherapie, manchmal – vor allem bei Frauen mit einem hohen Rückfallrisiko – auch eine antihormonelle Therapie.

Manchmal muss bei einem DCIS aber doch die ganze Brust abgenommen werden. Danach besteht die Möglichkeit, die Brust operativ neu aufzubauen.

Wichtig ist immer, dass der veränderte oder erkrankte Bereich vollständig entnommen wurde. Andernfalls muss die Brust nachoperiert werden.

Nachsorge bei DCIS und Veränderungen mit unsicherem biologischen Verhalten

Sowohl nach Entfernung einer präinvasiven Veränderung der Brust als auch nach Behandlung eines DCIS kann die Veränderung wiederkehren oder eine neue entstehen, bis hin zu einem Brustkrebs. Daher raten manche Experten den betroffenen Frauen in der Altersgruppe 50 bis 69 Jahre in den ersten fünf Jahren nach der Behandlung Nachsorgemaßnahmen in bestimmten Zeitabständen und ab dem sechsten Jahr Screening-Untersuchungen wahrzunehmen.

Bei einer FEA genügen die üblichen jährlichen ärztlichen Tastuntersuchungen in Verbindung mit der ärztlichen Beratung sowie die üblichen Screening-Mammografien alle zwei Jahre. Nach Behandlung einer ADH dagegen werden Kontrollmammografien alle zwölf Monate empfohlen.

Nach brusterhaltender Operation und Bestrahlung eines DCIS, ist eine ärztliche Tastuntersuchung der Brüste und das Beratungsgespräch mit der Patientin fünf Jahre lang alle sechs bis zwölf Monate vorgesehen, danach in jährlichen Abständen. Dasselbe gilt für eine entsprechend behandelte LN (LCIS). Kontrollmammografien und Sonografien beider Brüste werden Patientinnen mit DCIS / LN (LCIS) in jährlichen Abständen angeboten. Nach Mastektomie wird die verbliebene Brust in den selben Intervallen untersucht. Nur wenn sich neue Beschwerden oder Veränderungen im Brustbereich ergeben, sind weitere Untersuchungen angezeigt.