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Brustkrebs (Mammakarzinom): Früherkennung, Diagnose, Prognose

Früherkennungsuntersuchungen beim Frauenarzt, bildgebende Verfahren, vor allem Mammografie und Ultraschall, Gewebeproben – in diesem Rahmen bewegt sich die Diagnostik von Brustkrebs

aktualisiert am 26.06.2017
Frau bei der Mammographie

Unerlässlich für die Früherkennung und Diagnose von Brustkrebs: die Mammografie


Die Brüste regelmäßig selbst untersuchen

Jede Frau sollte einmal im Monat zum selben Zeitpunkt ihre Brüste selbst abtasten, vor den Wechseljahren am besten in den ersten zehn Tagen des Zyklus, also an den Tagen nach der Regelblutung.

Die Selbstuntersuchung hat vor allem den Vorteil, ein Gefühl für die Beschaffenheit der Brust zu entwickeln und Auffälligkeiten bewusster wahrzunehmen. Wie es am besten geht, kann man sich vom Arzt bei der Früherkennungsuntersuchung zeigen lassen und danach zu Hause in Ruhe nachvollziehen.

Brustkrebsuntersuchung

Brustkrebsfrüherkennung beim Arzt

Die gesetzlich verankerte Krebsfrüherkennungsuntersuchung der Brust richtet sich an Frauen ab 30. Der Arzt betrachtet bei dieser Untersuchung beide Brüste und untersucht sie mit der von ihm bevorzugten Tast-Technik. Dabei nimmt die Frau verschiedene Körperhaltungen ein: Stehen, Sitzen, Arme in die Hüften gestemmt, über den Kopf gehoben.

Außerdem begutachtet er die Lymphabflusswege und tastet sie ab: die Achselhöhlen und die Bereiche über und unter dem Schlüsselbein. Bei auffälligen Tastbefunden in der zweiten Zyklushälfte sollte in der ersten Hälfte des nächsten Zyklus eine Kontrolle stattfinden.

Der Frauenarzt notiert sich auch die wichtigen Punkte der individuellen Familien- und Krankengeschichte und Angaben über eingenommene Medikamente.

Der goldene Standard: Die Mammografie

Für 50- bis 69-jährige Frauen steht derzeit zusätzlich alle zwei Jahre die freiwillige Röntgen-Reihenuntersuchung der Brust zur Verfügung, das Mammografie-Screening.

Bei der Mammografie in der gegenwärtigen Form wird die Brust von zwei Platten gehalten und zusammengepresst, damit sie möglichst flach ist, und anschließend von Röntgenstrahlung durchleuchtet – ein etwas unangenehmer und manchmal auch schmerzhafter, aber kurzer Moment. Jede Brust wird in zwei Richtungen abgebildet.

Röntgenbild einer gesunden Brust

Mammografie-Screening: Organisation, Ablauf

Da das Brustdrüsengewebe bei jüngeren Frauen strahlenempfindlicher ist, beginnen die Screening-Mammografien erst im Alter von 50 Jahren.

Frauen der genannten Altersgruppe erhalten alle zwei Jahre eine Einladung zur Mammografie in einer qualifizierten Mammografie-Einheit. Eine oder mehrere solcher Einheiten bilden zusammen mit Einheiten zur Abklärungsdiagnostik eine sogenannte qualifizierte Screening-Einheit. In Deutschland gibt es davon zurzeit über 90 mit insgesamt rund 400 Standorten.

Die Aufnahmen der Brust werden von mindestens zwei Fachärzten unabhängig voneinander ausgewertet (Doppelbefundung). Die beteiligten Ärztinnen und Ärzte befunden unter anderem pro Jahr Mammografien von mindestens 5000 Frauen. Das Ergebnis folgt schriftlich nach etwa sieben Werktagen.

Bei einem verdächtigen oder unklaren Befund erhält die Betroffene nochmals eine Einladung. Die Situation wird dann genau mit der Frau besprochen und zum Beispiel anhand einer Ultraschalluntersuchung (siehe unten) abgeklärt. Manchmal schließt sich noch eine gezielte Vergrößerungs-Mammografie an. Möglicherweise ergibt sich die Empfehlung, eine Gewebeprobe aus der Brust zu entnehmen (mehr dazu ebenfalls weiter unten).

Die Betroffene kann sich über die vorgeschlagenen Abklärungsuntersuchungen jederzeit mit dem Arzt ihres Vertrauens, der auf Wunsch mit informiert wird, abstimmen. Die Untersuchungen zur Abklärung von verdächtigen Mammografie-Befunden können in der Screening-Einheit oder an anderer qualifizierter Stelle nach Rücksprache mit der Screening-Einheit durchgeführt werden.

Vor- und Nachteile des Mammografie-Screenings

Vorteile: Das Screening bedeutet naturgemäß keine absolute Sicherheit. Es soll eventuell vorhandene Tumoren schon möglichst früh erkennen. Denn dann ist Brustkrebs sehr gut zu behandeln und die Chancen auf eine dauerhafte Heilung sind hoch. Das Screening schützt aber natürlich nicht davor, dass Brustkrebs überhaupt entsteht. Die jüngsten Daten zur Bewertung des Screenings beziehen sich auf das Jahr 2010: Bei etwa sieben bis acht von 1000 Frauen wird Brustkrebs durch eine Früherkennungsmammografie entdeckt, bevor er durch Symptome auffällig wurde.

Vor der Einführung des Programms waren es zwei bis drei. Rund 80 Prozent der Tumoren werden heute in einem frühen Stadium erkannt. Vor dem Screening waren es 49 Prozent. Anders gesagt: Inzwischen konnte eine Halbierung des Anteils größerer Tumoren bei den Teilnehmerinnen verzeichnet werden. Diskutiert wird allerdings, dass das vor allem daran liegt, dass auch kleine, wenig aggressive Tumoren gefunden wurden, die überhaupt nie auffällig geworden wären (siehe unten: Nachteile).

Bei den außerdem immer häufiger entdeckten Brustkrebsvorstufen, etwa das duktale Carcinoma in situ (DCIS), handelt es sich mitunter um solche, die sich später zu einem invasiven, also zerstörerisch in das umgebende Gewebe wachsenden Brustkrebs entwickeln können.

Dass das Brustkrebs-Screening Leben retten kann, gilt als erwiesen. Man geht davon aus, dass etwa drei bis vier von 1000 Frauen, die über 20 Jahre regelmäßig am Screening teilnehmen, durch die frühzeitige Erkennung ihres Brustkrebses geheilt werden können. 

Schlechter bezifferbar, aber sicherlich auch zu beachten ist der Vorteil, der den betroffenen Frauen entsteht, die durch das frühe Auffinden ihres Tumors eine weniger belastende Therapie erhalten können.

Nachteile: Es ist möglich, dass im Screening ein Brustkrebs entdeckt und behandelt wird, der der Frau nie Probleme gemacht hätte (Überdiagnose). Die Häufigkeit der Überdiagnosen wird von Experten sehr kontrovers diskutiert. Nach Aussage der Euroscreen Working Group sind schätzungsweise etwa drei Prozent aller Brustkrebsdiagnosen im Screening Überdiagnosen. Dazu kommt, dass bei einigen Frauen Abklärungsuntersuchungen notwendig werden, die die Betroffenen körperlich und seelisch belasten können.

Wie bei jeder bildgebenden Untersuchung können sich zu einem kleineren Teil falsch-negative (fälschlicherweise unauffällige) Befunde ergeben, die die betreffende Frau fälschlich in Sicherheit wiegen.

Im Zuge des Screenings ist die Frau einer vermehrten Strahlenbelastung ausgesetzt. Jedoch ist diese dank moderner digitaler Technik als vergleichsweise gering und wird im Vergleich zum Verzicht auf die Untersuchung von der Mehrheit der Experten derzeit als weniger riskant angesehen. Eine Annäherung: Die einmalige Dosis einer Mammografie entspricht ungefähr der natürlichen Strahlung, die den Körper bei einem einwöchigen Aufenthalt im Gebirge über 2000 Meter Höhe trifft (Quelle: Universitätsfrauenklinik Tübingen, 2014).

Aktuell: Studien überprüfen derzeit, ob weitere Verbesserungen des aktuellen Screenings oder zusätzliche neue Screening-Techniken, etwa mittels Ultraschall, Vorteile bringen, etwa bislang nicht erkennbare Veränderungen frühzeitig beim Screening aufdecken und die Raten an unnötigen Diagnosemaßnahmen bis hin zu Biopsien senken können. Genaue Langzeitdaten zur Senkung der Brustkrebssterblichkeit des bundesweiten Screenings werden für 2018 erwartet.

Fazit: Jede Frau sollte abwägen, ob sie am Mammografie-Screening teilnehmen möchte. Sie sollte sich genau vom Arzt beraten lassen, eingehend selbst informieren und dann ihre Wahl treffen. Ihre Entscheidung kann sie immer wieder überdenken. Weitere Informationen zum Thema gibt der behandelnde Gynäkologe oder auch der Krebsinformationsdienst (siehe Link ganz unten und im Kapitel "Beratender Experte, Fachliteratur").

Kleine Lesehilfe bei bildgebenden Befunden: Das Bi-RADS-System

Das in den USA entwickelte Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) wird vor allem bei der Abklärungs-Mammografie angewandt, um den Mammografie-Befund detailliert einzustufen. Hier eine kleine Lesehilfe.

BI-RADS-System

BI-RADS 0: Die Diagnostik ist unvollständig; eine weitere Bildgebung ist erforderlich, um die Beurteilung abzuschließen
BI-RADS I: Unauffälliger Befund
BI-RADS II: Gutartige Veränderung, kein Krebsverdacht
BI-RADS III: Unklare Veränderung, eher gutartig, erneute Abklärung nach sechs Monaten
BI-RADS IV: Unklare, verdächtige Veränderung, weitere Abklärung durch Gewebeuntersuchung (Biopsie)
BI-RADS V: Große Wahrscheinlichkeit von Brustkrebs, die Diagnose muss durch eine Gewebeprobe geklärt werden
BI-RADS VI: Feingeweblich gesicherter Brustkrebs

Brustkrebsvorsorge mit Ultraschall

Bildgebende Verfahren ohne Strahlenbelastung: Ultraschall und Magnetresonanztomografie

Frauen, die jünger als 40 Jahre sind, haben oft ein sehr dichtes Brustgewebe. Ähnlich ist es, wenn nach den Wechseljahren Hormone eingenommen werden.

Um einen verdächtigen Tastbefund in der Brust abzuklären, bietet sich in diesen Fällen zunächst eine Ultraschalluntersuchung (Hochfrequenz-Sonografie) an.

Dies gilt auch, wenn die Strahlenbelastung durch eine Mammografie möglichst vermieden werden soll, vor allem bei jungen Frauen, auch während der Schwangerschaft. In der Stillzeit eignet sich Ultraschall ebenfalls als erste Untersuchungsmaßnahme.

Harmlose Veränderungen wie flüssigkeitsgefüllte Bläschen (Zysten) erkennt der Arzt mithilfe der Sonografie besonders gut.

Auch bei auffälligen Zeichen in der Mammografie oder wenn diese wegen sehr dichten Drüsengewebes schlecht beurteilbar ist, wird die Sonografie angeschlossen. Lymphknoten in der Achselhöhle lassen sich mitttels Ultraschall ebenfalls sehr gut darstellen.

Als Früherkennungsuntersuchung wird die Ultraschalluntersuchung außerdem – neben dem Abtasten der Brust und Untersuchung der Unterleibsorgane durch den Arzt – in halbjährlichem Rhythmus bei Frauen ab 25 Jahren eingesetzt, die ein deutlich erhöhtes erbliches Brustkrebsrisiko haben (siehe Kapitel "Ursachen, Risikofaktoren").

Zur Diagnosestellung reicht die Sonografie allerdings nicht aus. Sie ist eine zusätzliche Untersuchungsmethode und ergänzt die Mammografie bei der Abklärung verdächtiger oder unklarer, vor allem nicht tastbarer Befunde. Das heißt also: Im Zweifelsfall muss eine Mammografie durchgeführt werden.

Inzwischen kommen manchmal auch neuere Ultraschalltechniken wie Schallwellen-Elastografie – sozusagen ein Abtasten der Brust mit Ultraschall – und 3D-Verfahren in spezialisierten Zentren zusätzlich zum Einsatz.

Magnetresonanztomographie der Brust

Wie die Ultraschalluntersuchung bringt die Magnetresonanztomografie (MRT) keine Strahlenbelastung mit sich. Hier kommen Magnetfelder und Radiowellen zum Tragen. Es ist aber in der Regel eine Kontrastmittelgabe über die Blutbahn notwendig. Dieses enthält bei Brustuntersuchungen kein Jod.

Der Arzt wird vorher prüfen, ob hinsichtlich des Kontrastmittels Risiken bestehen. Bei jungen Frauen mit erhöhtem erblichen Brustkrebsrisiko, insbesondere bei einer BRCA1- oder BRCA2-Mutation, sieht das Früherkennungsprogramm ab dem Alter von 25 Jahren unter anderem eine jährliche MRT vor.

Während die Mammografie zum Beispiel ihre Stärken bei der Darstellung von sogenanntem Mikrokalk hat, bildet die MRT sehr dichtes Brustgewebe besser ab.

Auch kann die MRT manche Veränderungen, darunter auch Narben nach Eingriffen, deutlicher aufzeigen. Aber sie ist teuer und ergibt häufig falsch-positive Befunde. Das heißt, sie nicht spezifisch genug: Die abgebildeten Veränderungen können vieldeutig sein und zu unnötigen Zusatzuntersuchungen Anlass geben. Daher ist die MRT für die Routine nicht geeignet. Bei speziellen Fragestellungen in der Abklärung auffälliger Mammografie-Befunde oder Verlaufskontrolle kann die MRT aber sehr nützlich sein. So gehört sie bei jungen Frauen mit einem stark erhöhten, erblichen Krebsrisiko zur gesetzlichen Früherkennung, da wegen des in diesem Alter dichten Drüsengewebes die Röntgen-Mammografie oft nicht aussagekräftig genug ist.

Wichtig ist außerdem, dass bei einer Abklärungs-MRT – wie bei einer diagnostischen Mammografie oder Ultraschalluntersuchung der Brust auch – technisch die Möglichkeit besteht, eine Biopsie anzuschließen.

Wichtig: Die MRT wird nicht in allen Fällen von den Kassen bezahlt. Der Arzt muss die Notwendigkeit begründen.

Trotzdem sollte die Frau vorher bei ihrer Krankenkasse fragen, ob die Kosten übernommen werden – sonst kann es passieren, dass sie die Untersuchung selbst bezahlen muss (etwa 400 bis 600 Euro). Einige Kassen bieten inzwischen die Kostenübernahme im Zuge bestimmter Programme an.

Neben den zuvor genannten Fällen übernehmen die Krankenkassen die Kosten vor allem in folgenden Situationen:

  • Um die örtliche Wiederkehr (Lokalrezidiv) eines Mammakarzinoms nach brusterhaltender Therapie (Operation und Strahlentherapie) auszuschließen, wenn Mammografie und Sonografie nicht zur Klärung ausreichen.
  • Tumorsuche bei feingeweblich gesicherten Lymphknotenmetastasen eines Brustkrebses in der Achselhöhle, wenn der Ausgangstumor (Primärtumor in der Brust) weder klinisch noch mit den bildgebenden Standardverfahren Mammografie und Sonografie dargestellt werden kann. Ansonsten muss ein Einzelantrag auf Kostenübernahme gestellt werden.

Auch beim Ultraschall und bei der Magnetresonanztomografie wird das weiter oben beschriebene BI-RADS-System angewandt. Für den Ultraschall heißen die Abkürzungen dann US-BI-RADS, für die Magnetresonanztomografie MRT-BI-RADS.

Bei BI-RADS-IV und -V-Befunden, auch solchen ohne Tastbefund, ist die Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) mit anschließender feingeweblicher Untersuchung notwendig.

Brust-Querschnitt (Schematische Darstellung)

Verdächtiger Befund der Brust: Wie geht der Arzt vor?

Bei einer auffälligen Veränderung der Brust – ob beim Mammografie-Screening (siehe oben) festgestellt oder spontan als Tastbefund – veranlasst der Arzt eine Abklärungs-Mammografie.

Außerdem folgen meist weitere Untersuchungen, allen voran eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie). Die endgültige Diagnose liefert in der Regel nur die Kontrolle einer Gewebeprobe (Biopsie) unter dem Mikroskop.

Bei einer bösartigen Entwicklung werden die Zellen umfangreich untersucht. Mehr dazu in den Textabschnitten weiter unten.

Die Biopsie der Brust

Bei Verdacht auf Brustkrebs entnehmen Ärzte eine Gewebeprobe aus dem Knoten oder verdächtigen Bereich. Dabei sind verschiedene Verfahren möglich:

Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie

Unter örtlicher Betäubung werden über eine etwa zwei Millimeter dicke Hohlnadel mehrere Gewebeproben, sogenannte Stanzzylinder, aus der Brust entnommen. Die Entnahme selbst geschieht mithilfe eines speziellen Stanzgerätes.

Zuvor platziert der Arzt eine Führungskanüle im verdächtigen Bereich. Dabei lässt er sich in erster Linie vom Ultraschall- oder Tastbefund leiten. Als "Leitverfahren" ist aber auch die Mammografie möglich, wenn es um Mikrokalk geht.

Allerdings wird bei Mikrokalk als einziger Auffälligkeit zunehmend die Vakuumbiopsie (siehe unten) empfohlen.

In jedem Fall gibt es von außen nur einen einzigen Einstich. Der kleine Eingriff wird ambulant durchgeführt. Mitunter bildet sich danach ein kleiner Bluterguss, aber kaum eine Narbe.

Vakuumbiopsie

Diese ebenfalls ambulant durchführbare Methode eignet sich vor allem dann, wenn in der Brust Mikrokalk ohne sicht- oder tastbaren Tumor festgestellt wurde. Nachdem der Arzt den Befund durch eine Mammografie oder eine MRT geortet hat, steuert ein Computer die richtige Positionierung der etwa drei Millimeter dicken Hohlnadel automatisch.

Auch sie wird nur einmal nach örtlicher Betäubung eingestochen. Gewebe – deutlich mehr als bei der Stanzbiopsie – wird durch das Vakuum angesaugt und mittels eines Schneide-Drehvorgangs rundherum entnommen. Im Anschluss an die Biopsie kann der Arzt einen kleinen Clip an der Entnahmestelle einsetzen. Sie lässt sich so bei späteren Maßnahmen wiedererkennen. 


Anfangs legt der Arzt in örtlicher Betäubung einen kleinen Hautschnitt an, der später nur eine winzige Narbe zurücklässt. Nach dem Eingriff wird ein Druckverband angelegt. Ein manchmal auftretender Bluterguss geht in der Regel bald wieder zurück.


War der verdächtige Gewebebereich tatsächlich durch Mikrokalk aufgefallen, röntgt der Arzt die Brust und das entnommene Gewebe zur Kontrolle nach der Biopsie noch.

Sowohl die Stanzbiopsie als auch die Vakuumbiopsie werden in der Fachsprache als bildgebungsgesteuerte, interventionelle oder minimal invasive Diagnostik der Brust bezeichnet.

Offene Biopsie

In Ausnahmefällen, etwa wenn eines der zuvor geschilderten Verfahren nicht zur Abklärung des Befundes beigetragen hat oder nicht durchführbar ist, besteht die Möglichkeit der offenen Biopsie (Exzisionsbiopsie). Dabei handelt es sich um einen kleinen ambulanten Eingriff, der je nach Umfang in örtlicher Betäubung oder einer Kurznarkose durchgeführt wird.

Über einen Hautschnitt entfernt der Chirurg den zuvor mittels Bildgebung markierten verdächtigen Bereich komplett aus der Brust. Eventuell wird der Entnahmebereich auch hier noch mit einem kleinen Stahlclip markiert, um die Stelle später nachzuvollziehen. Die Bildgebung erfolgt zuvor durch eine Mammografie oder auch MRT und einen dabei platzierten Markierungs-Draht. Diese Vorgehensweise betrifft nicht tastbare Befunde, die zum Beispiel nur durch Mikrokalk auffallen.


Die primäre, offene diagnostische Exzisionsbiopsie sollte nur in Ausnahmefällen durchgeführt warden, wenn eine bildgesteuerte Intervention nicht möglich oder risikoreich ist.


Wenn mehr Gewebe – praktisch der ganze "Knoten" beziehungsweise Tumor oder verdächtige Bereich, etwa bei einem bereits in einer minimal invasiven Biopsie festgestellten DCIS (duktales Carcinoma in situ, siehe unten) – entfernt wird, ist aus der Biopsie ein therapeutischer Eingriff geworden.

Im Gewebe entsteht nach einer Biopsie eine kleine Narbe, natürlich auch außen an der Haut. Bei einer Exzisionsbiopsie ist sie etwas größer.

Seltener durchgeführt: die Feinnadelaspiration

Eine Feinnadelaspiration, also die Punktion des Gewebes mit einer sehr dünnen Nadel unter Ultraschallkontrolle, liefert sehr viel weniger Informationen über das untersuchte Gewebe und wird normalerweise nicht eingesetzt, um einen verdächtigen Befund in der Brust abzuklären. Sie kommt nur in bestimmten Situationen zur Anwendung, zum Beispiel wenn die in einer Zyste enthaltene Flüssigkeit abgesaugt werden muss.

Falls ein Lymphknoten in der Achselhöhle beim Tasten oder bei der Ultraschalluntersuchung krankhaft verändert erscheint, setzen Ärzte ebenfalls die Feinnadelaspiration ein, aber auch ultraschallgestützte Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsien.

Frau am Mikroskop

Mögliche Biopsieergebnisse

Ein auf Erkrankungen des Brustgewebes spezialisierter Pathologe untersucht die Proben aus dem Brustgewebe. Außer einem zum Glück häufig vorkommenden gutartigen Befund sind manchmal auch folgende Ergebnisse möglich:

Gewebeveränderungen mit unsicherem biologischen Wachstumsverhalten (präinvasive Läsionen) und duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Es gibt Gewebeveränderungen, die ein erhöhtes Brustkrebsrisiko mit sich bringen und teilweise auch als Brustkrebsvorstufe gelten, sogenannte präinvasive Läsionen. Präinvasiv bedeutet: Sie verbleiben gewissermaßen innerhalb ihrer "natürlichen Grenzen". Teilweise werden sie auch als Neoplasien bezeichnet. Der Begriff Neoplasie steht für eine Gewebeneubildung, die durch ein fehlreguliertes Zellwachstum entsteht. Über Gut- oder Bösartigkeit sagt das nichts aus. Zu nennen sind hier unter anderem Formen wie die lobulären Neoplasien (als LN oder LIN abgekürzt) und die atypische duktale Hyperplasie (ADH).

Insbesondere Wucherungen wie das sogenannte duktale Carcinoma in situ (DCIS) werden als Vorstufe von invasivem Brustkrebs eingestuft. Der Zusatz "in situ" hebt darauf ab, dass die enthaltenen Zellen, obwohl Krebszellen schon recht ähnlich, noch am Entstehungsort geblieben sind. Anders als bei einem invasiven Karzinom ist es nicht zu einem aggressiven Wachstum in die Umgebung gekommen. Mehr dazu im Kapitel "Brustkrebs-(Mammakarzinom-) Verdacht: Noch gutartig oder schon Krebs?".

Invasives Karzinom (Brustkrebs, Mammakarzinom)

Wenn Krebszellen zerstörerisch über vorgegebene Gewebegrenzen hinauswachsen, handelt es sich um ein invasives Karzinom. Bei Brustkrebs wandeln sich entweder Zellen der Drüsenläppchen oder Milchgänge in Krebszellen um.

Demnach unterscheidet man zwischen dem invasiven Läppchenkarzinom (lobulär) und dem invasiven Milchgangskarzinom (duktal).

Stadieneinteilung bei Brustkrebs

Ist die Diagnose Brustkrebs feingeweblich gesichert und die Lage des Tumors genau erfasst, sind noch weitere Untersuchungen notwendig, um das Tumorstadium festzulegen. Ärzte sprechen hier vom sogenannten Staging (Stadieneinteilung). In der Regel geschieht dies vorab klinisch anhand von Tast- und Ultraschallbefunden.

Zunächst fragt der Arzt die Patientin nach ihrer Krankengeschichte und eventuellen Beschwerden (außerhalb der Brust). Die Tastbefunde erhebt er meist im Rahmen einer körperlichen Untersuchung. Dabei wird insbesondere der Zustand der Lymphknoten in der Achselgegend und im weiteren Lymphabflussgebiet in der Schlüsselbeingegend und am Brustbein überprüft. Bei kleineren Tumoren (T1, T2, siehe unten) verzichten die Ärzte meist auf weitere Untersuchungen.

Wenn eine Chemotherapie schon vor der Brustoperation geplant ist (neoadjuvante oder primäre Chemotherapie), lassen Kontrolluntersuchungen nach einigen Wochen erkennen, ob der Tumor auf die Therapie anspricht. Häufig werden schon vor der Chemotherapie auch sogenannte Wächterlymphknoten in der Achselhöhle entnommen und untersucht (Sentinellymphknotenexzision, siehe Kapitel "Therapie").

Manchmal geht es jedoch darum, Fernmetastasen (Tochtergeschwülste) auszuschließen. Das Risiko, dass sich solche Absiedlungen gebildet haben, ist zum Beispiel bei größeren Tumoren erhöht. Um abzuklären, ob die Hauptzielorgane für Tochtergeschwülste – Lungen, Leber und Skelett – gesund sind, werden in diesen Fällen eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, eine Ultraschalluntersuchung der Leber und eine Knochenszintigrafie durchgeführt.

Nach Abschluss der Staging-Maßnahmen wird die Brustkrebs-Erkrankung anhand des sogenannten (c) TNM-Systems – und nach der Operation dann anhand des pTNM-Systems – einem bestimmten Stadium zugeordnet.

Der vorgeschaltete Buchstabe p besagt, dass die Ergebnisse auf der Untersuchung des bei der Operation entfernten Gewebes durch den Pathologen basieren. Manchmal wird ein y vorangestellt. Das bedeutet, dass der Operation eine medikamentöse (systemische) Therapie vorausgegangen ist. Der Zusatz c steht für klinisch.

Die einzelnen Buchstaben stehen für die Tumorgröße (in Millimetern beziehungsweise Zentimetern, T), den Lymphknoten-Status (N, abgeleitet von engl. node) und das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen (Tochtergeschwülsten, M). Hier eine verkürzte, auf die Tumorgröße begrenzte Fassung.

Das TNM-System

  • Tis: Carcinoma in situ (siehe oben)
  • T1mic: Geringfügig (0,1 cm) in die Umgebung eingewachsener Tumor (sogenannte Mikroinvasion)
  • T1: Der Tumor hat eine Größe von weniger als zwei Zentimeter
  • T2: Die Tumorgröße beträgt zwischen zwei und fünf Zentimetern
  • T3: Der Tumor ist größer als fünf Zentimeter
  • T4: Der Tumor ist in die Brustwand oder Haut eingewachsen

Hinsichtlich der Lymphknoten gibt es noch die Abstufung N1 bis N3, welche die Zahl der miterkrankten benachbarten (regionären) Lymphknoten in drei Gruppen einteilt. N0 bedeutet: kein Befall. Wenn der Arzt zum Beispiel anhand der Tast- und Ultraschalluntersuchung der Achselhöhle keine Auffälligkeiten festgestellt hat, entspricht dies der klinischen Beurteilung cN0. Bestätigt der Pathologe, dass entnommene Lymphknoten feingeweblich gesund sind, ist das ein pN0-Befund. Der Zusatz sn ordnet den Befund dem Wächerlymphknoten zu, also zum Beispiel: pN0 (sn).

Werden keine Metastasen in anderen Organen festgestellt, dokumentiert der Arzt dies mit M0, andernfalls mit M1. Eine weitere Einteilung führt die TNM-Stadien zu neuen Gruppierungen zusammen. Daraus ergeben sich dann Stadien von 0 bis IV.

Diese sogenannte UICC-Einteilung der internationalen Vereinigung gegen Krebs lautet folgendermaßen:

  • Stadium 0: In-situ-Karzinom, N0, M0
  • Stadium Ia: T1, N0, M0
  • Stadium Ib: T2, N0, M0
  • Stadium IIa: T3, N0, M0
  • Stadium IIb: T4 mit N0, M0
  • Stadium IIIa: Jedes T mit N1, M0
  • Stadium IIIb: Jedes T mit N2, M0

Welche Prognosefaktoren gibt es?


Das Tumorstadium beeinflusst maßgeblich die Therapie und die Prognose. Bei der Prognose spielen allerdings noch weitere Aspekte eine Rolle, nämlich das sogenannte Grading und der Gehalt an bestimmten Geweberezeptoren.

Grading: Ausreifungsgrad und Schnelligkeit des Wachstums

Der Pathologe überprüft auch, wie stark sich Krebszellen im Aussehen und Wachstumsverhalten von normalen Brustdrüsenzellen unterscheiden. Dies wird mit dem Differenzierungsgrad (Ausreifungsgrad, Grading) beschrieben.

In das Grading gehen drei Faktoren ein: die Geschwindigkeit, mit der sich die Tumorzellen teilen, und die Abweichung der Tumorzellen und der Milchgänge im Tumor vom normalen Drüsengewebe. Je höher das Grading ist, umso aggressiver wächst der Tumor. Es gibt drei Grade: Bei G1 ähneln die Tumorzellen noch weitgehend den gesunden Zellen; sie sind "gut differenziert" und teilen sich eher langsam. Bei G3 weichen sie am stärksten von ihrer ursprünglichen Gestalt ab und teilen sich schnell. G2 liegt dazwischen.

Auskunft über die Wachstumsaktivität gibt auch das Ki-67-Antigen, welches der Pathologe durch Färben des Gewebes mit darstellen kann. Ki-67 findet zudem Eingang bei der Klassifikation des Luminalen Brustkrebses (siehe Abschnitt weiter unten: "Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs").

Pathologen führen heute ein Tumor-Grading auch bei Brustkrebsvorstufen wie dem duktalen Carcinoma in situ (DCIS) durch.

Risikovorhersage: Wichtig für Therapieentscheidungen

Am frischen Brustgewebe lassen sich – mittels Stanzbiopsie oder bei der Operation entnommen –, auch die Eiweiße uPA und PAI-1 bestimmen. Betroffene Frauen sollten sich von ihrem Arzt beraten und darüber informieren lassen, ob die Analyse in ihrem Fall sinnvoll ist und in der zuständigen Praxis oder Klinik angeboten wird.

Ferner sollte die eventuelle Kostenübernahme vorher klar sein (Klinik? Krankenkasse?). Außerdem muss vor der Gewebeentnahme / Operation die Vorgehensweise abgestimmt werden, auch mit dem Pathologen.

Zudem helfen die neuen Vorhersage-Multigentests dem Arzt bei der Risikoabschätzung und stützen die gemeinsam von Arzt und Patientin getroffene Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie. Dies vor allem dann, wenn die Standard-Kriterien keine Therapieentscheidung zulassen. Mehr dazu ebenfalls weiter unten im Abschnitt "Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs".

Rezeptoren-Bestimmung

Schließlich gilt es festzustellen, ob die Tumorzellen – das gilt für einen invasiven Brustkrebs ebenso wie für ein DCIS – hormonempfindlich sind oder vermehrt ein Eiweiß (einen Rezeptor) namens HER2 auf ihrer Oberfläche tragen.

In der Regel wird möglichst schon das Gewebe aus der Biopsie vom Pathologen auf das Vorhandensein von Bindungsstellen (Rezeptoren) für Hormone und auf den HER2-Rezeptor untersucht.

Bei den Hormonrezeptoren geht es um solche für Östrogene (engl. Abkürzung: ER) und Progesteron (PgR oder PR; Progesteron ist das Gelbkörperhormon, ein körpereigenes Gestagen; wie die Östrogene gehören Gestagene zu den weiblichen Geschlechtshormonen).

Das Wachstum von vielen Mammakarzinomen wird durch Östrogene gefördert. Wenn mindestens ein Prozent der Tumorzellkerne Hormonrezeptoren auf der Oberfläche tragen, gilt der Tumor als hormonempfindlich. Konsequenz: Es bietet sich eine Anti-Hormontherapie an, gewissermaßen eine Hormonentzugsbehandlung.

HER2-Rezeptor bedeutet humaner epidermaler Wachstumsfaktor Rezeptor 2. Je mehr Rezeptoren dieser Art sich auf den Brustkrebszellen befinden, desto stärker neigen diese dazu, sich zu teilen und zu vermehren.

Ob die Zellen HER2-positiv sind oder nicht, ist ebenfalls für die spätere Therapie relevant: Im positiven Fall kommt eine Antikörper-Therapie infrage.

Ein Tumor ist HER2-positiv,

  • wenn der Immunhistochemie-(IHC-)Test dreifach positiv ist (3+).
  • Ist er nur zweifach positiv (2+), werden weitergehende Untersuchungen notwendig.
  • Ist der IHC-Test nur einfach positiv (1+), gilt der Tumor als HER2-negativ und eine gegen HER2 gerichtete Therapie kommt nicht infrage.

Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs

Es wird heute immer deutlicher, dass Brustkrebs eine vielfältige Erkrankung ist. Ideal wäre es, die Therapie so individuell wie möglich auszurichten und sie gezielt da einzusetzen, wo sie wirklich nötig und erfolgversprechend ist. So könnten sich Übertherapien vermeiden lassen.

Tatsächlich lässt sich Brustkrebs inzwischen durch Analysen der Genaktivität in den Tumorzellen noch genauer einordnen. Ärzte sprechen hier auch von der "molekularen Unterschrift" und leiten daraus zunehmend Entscheidungshilfen für die Therapie ab. Doch steht dieses Konzept noch am Anfang seiner Möglichkeiten.

Derzeit werden mindestens vier Brustkrebs-Untertypen (Subtypen) definiert, die sich hinsichtlich ihrer Genmuster, ihrer biologischen und klinischen Eigenschaften und somit auch in der Therapie unterscheiden:

  • Luminal A-Typ: ER und / oder PgR hoch positiv, HER2-negativ, Wachstumsaktivität niedrig (niedriges Rückfallrisiko):

    Allgemeine Therapieempfehlung*:
    zusätzlich zur Operation (brusterhaltend plus Strahlentherapie) meist nur Anti-Hormontherapie.
  • Luminal B-Typ: ER und / oder PgR positiv, Wachstumsaktivität hoch (mittleres bis hohes Rückfallrisiko):

    Allgemeine Therapieempfehlung*:
    zusätzlich zur Operation (brusterhaltend plus Strahlentherapie) derzeit Chemotherapie sowie Anti-Hormontherapie

  • HER2-positiv: ER / PgR positiv oder negativ; Wachstumsaktivität hoch (hohes Rückfallrisiko):

    Allgemeine Therapieempfehlung*:
    zusätzlich zur Operation (brusterhaltend plus Strahlentherapie) Chemotherapie (häufig neoadjuvant, also vor der OP), Antikörpertherapie sowie Anti-Hormontherapie, falls ER / PgR positiv.
  • Basalzellartiger Typ: Zellen unausgereift (wenn zudem ER / PgR und HER2 negativ, auch triple-negativ = dreifach-negativ genannt; in dieser Kombination hohes Rückfallrisiko):

    Allgemeine Therapieempfehlung*: zusätzlich zur Operation (brusterhaltend plus Strahlentherapie) Chemotherapie (häufig neoadjuvant); Weiteres gegebenenfalls nach den Empfehlungen für die Hochrisikogruppe (siehe Kapitel "Therapie", Abschnitt: "Insbesondere sollten Frauen in folgenden Situationen mit einer Chemotherapie behandelt werden").

    Nicht-basalzellartige, triple-negative Tumoren können auch günstigere biologische Eigenschaften haben. In seltenen Fällen kann es auch rezeptorpositive Tumoren mit basalzellartigen Eigenschaften geben.

* Achtung: Die Therapie gestaltet der Arzt bei jeder Frau stets individuell anhand der persönlich bei ihr vorliegenden Voraussetzungen. Dabei dienen ihm die allgemeinen Vorgaben und Leitlinien als Handlungsrahmen. Ausführlichere Informationen zur Therapie im entsprechenden Kapitel "Therapie".


Etwa zwei Drittel aller Brustkrebspatientinnen sind an Luminal A-artigem Brustkrebs erkrankt. Luminal bezieht sich auf Krebszellen, die sich von Drüsenzellen ableiten und in ausreichender Menge Hormonrezeptoren besitzen. Während für Patientinnen aus der luminalen Niedrigrisikogruppe (Luminal A) oftmals eine Anti-Hormontherapie genügt, benötigen Frauen mit erhöhtem Rückfallrisiko (Luminal B) in der Regel eine Chemotherapie. Eine erste Annäherung ermöglicht die Rezeptor- und Ki-67-Bestimmung (siehe oben: Grading) im Tumorgewebe. Allerdings fehlt ein festgelegter Schwellenwert, um genauer zwischen Luminal-A-artigem und Luminal-B-artigem Brustkrebs unterscheiden zu können.

Neue molekularbiologische Tests, sogenannte Multigentests, können hier zu einer besseren Abgrenzung verhelfen und Aufschluss darüber geben, ob eine betroffene Frau auch ohne Chemotherapie auskommen kann. Die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. Mamma (AGO) empfiehlt momentan zwei Tests für Frauen nach den Wechseljahren, die an luminalem Brustkrebs erkrankt sind und tumorfreie Lymphknoten haben. Weitere Tests befinden sich in der klinischen Bewertung (Evaluierung).

Der Umgang mit solchen Vorhersagetests (prädiktiven Tests) bedarf eingehender Kenntnisse und großer Sorgfalt. Auch muss die Kostenübernahme noch geklärt werden. Außerhalb klinischer Studien werden die Tests nur im m begründeten Einzelfall herangezogen, was auch für die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen gilt (nur auf medizinisch begründeten Antrag im Einzelfall).

An einigen Brustkrebszentren werden die Tests im Rahmen von Studien eingesetzt. Wenn die Aussagekraft endgültig geklärt ist, werden sie in erster Linie vor der adjuvanten Therapie zur Anwendung kommen.

Ebenfalls ausschlaggebend für die Prognose: Das Operationsergebnis

Nach der Operation ist unter anderem eine Angabe wie pR0 wichtig, die besagt, dass das bösartige Gewebe restlos im gesunden Bereich entfernt wurde. Bei einem pR1-Ergebnis finden sich unter dem Mikroskop noch Tumorzellen am Schnittrand. Der Arzt wird dann häufig eine Nachoperation vorschlagen.