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Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck (Hypertensive Retinopathie): Ursachen

Dauerhaft oder plötzlich stark erhöhter Blutdruck schädigt die Blutgefäße der Netzhaut: Es entsteht eine hypertensive Retinopathie. Meist spürt man lange Zeit kaum etwas davon

von Dr. med. Claudia Osthoff, aktualisiert am 12.02.2019
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Gute Blutdruckwerte helfen Komplikationen vermeiden


Die Netzhaut vermittelt das Sehen

Die Netzhaut (Retina) liegt im hinteren Augenabschnitt. Sie nimmt über spezialisierte Sinneszellen, die sogenannten Fotorezeptoren, Licht- und Farbreize auf, wandelt sie in Nervenimpulse um und leitet diese über Nervenfasern, die im Sehnerven gebündelt werden, zum Gehirn. Somit ist sie von grundlegender Bedeutung für das Sehvermögen.

Empfindliche Blutgefäße der Netzhaut

Die inneren Schichten der Netzhaut werden von der relativ dünnen Zentralarterie (eine Arteriole) versorgt. Sie verzweigt sich in zahlreiche, noch feinere Gefäßäste und feinste Kapillaren. Das Hauptgefäß hat keine Verbindungen zu anderen Versorgungsarterien. Daher kann beispielsweise ein Verschluss nicht kompensiert werden und schlagartig zur Erblindung des betroffenen Auges führen.

Schematische Darstellung eines Auges

Zusätzlich versorgen Gefäße der darunter liegenden Aderhaut (Choroidea) die Netzhaut. Insgesamt besteht so eine gute Durchblutung und Versorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff, die eine normale Funktion der Netzhaut sicherstellt. Das sauerstoffarme Venenblut, das über die Zentralvene abfließt, nimmt die Stoffwechselprodukte auf.

Bluthochdruck greift die (Netzhaut-)Gefäße an

Bei einer hypertensiven Retinopathie kommt es zu Veränderungen und Schädigungen der Netzhautgefäße und damit auch zu Versorgungsstörungen und Schädigungen der Netzhaut (siehe Abschnitt weiter unten: "Was passiert an der Netzhaut?"). Art und Ausmaß hängen von der Dauer und vom Schweregrad des Hochdrucks ab. Außerdem spielt eine Rolle, ob der Bluthochdruck auf einer anderen Krankheit beruht und in welchem Lebensalter er auftritt.

  • Erste Veränderungen, die der Augenarzt bei der Untersuchung des Augenhintergrundes erkennen kann, sind Verengungen der Netzhautarterien. Dies kann bedeuten, dass ein Bluthochdruck sich entwickelt oder schon länger besteht. Chronisch erhöhter Blutdruck fördert maßgeblich die Gefäßerkrankung Arteriosklerose (Verkalkung der Arterien). An der Netzhaut kann es zu einer ähnlichen Entwicklung kommen, die zudem bei der Untersuchung des Augenhintergrunds erkennbar ist (siehe weiter unten und im Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Diagnose").
  • Eine plötzliche, starke Blutdrucksteigerung kann zu einer akuten Retinopathie führen. Das ist zum Beispiel als Entgleisung eines chronischen Hochdrucks bei primärer, essenzieller Hypertonie. Häufiger noch ist die Netzhauterkrankung einem sekundären Hochdruck geschuldet, zum Beispiel aufgrund von Erkrankungen der Niere (renale Hypertonie) oder der Nierengefäße (Gefäßverengung oder -verschluss: Nierenarterienstenose), wobei reine sekundäre Hochdruckformen hier eher selten sind. Das liegt daran, dass es auch bei Arteriosklerose mit primärem Bluthochdruck zu Gefäßverschlüssen kommen kann.

    Hormonelle Krankheiten wie das Phäochromozytom oder Erkrankungen in der (Spät-) Schwangerschaft wie Präeklampsie und Eklampsie gehören ebenfalls zu den Ursachen eines sekundären Bluthochdrucks. Beide können mit starken Blutdruckanstiegen einhergehen. Die Präeklampsie wird von Medizinern als die klinisch bedeutsamste Schwangerschaftserkrankung bezeichnet, bei der es zu Bluthochdruck und weiteren Komplikationen kommen kann (siehe auch Kapitel "Netzhauterkrankung bei Bluthochdruck: Überblick"). Aufgrund verschiedener Mechanismen treten Gefäßverengungen, Blutdruckanstiege und bei schwerem Verlauf Gerinnungsstörungen, Krämpfe sowie hypertensive Netzhautveränderungen (eklamptische Retinopathie) auf.

    Akute Steigerungen sowie schwer beherrschbare, anhaltend hohe Blutdruckwerte bei Hypertonie mit Retinopathie, weiteren Organschäden und dadurch möglichen Symptomen werden in Fachpublikationen als maligne, sozusagen bösartige Form des Bluthochdrucks bezeichnet. Ein messbares Kriterium ist der erheblich erhöhte diastolische Druck (meist über 120 mmHg).
Makuladegeneration

Bluthochdruck plus Diabetes: Besonders riskant

Außer Bluthochdruck begünstigen auch Diabetes (Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2), Fettstoffwechselstörungen und Rauchen die Arteriosklerose. Sie alle sind somit maßgebliche Risikofaktoren für die Schlagadern – von den größeren Gefäßen im Körper bis zu den kleinen Arteriolen, etwa in der Netzhaut.

Häufig kommen die genannten Risikofaktoren sogar kombiniert vor – für die Gefäße umso problematischer. Neben Bluthochdruck setzt gerade auch Diabetes den Netzhautgefäßen zu.

Wie reagieren die Gefäße der Netzhaut auf den Bluthochdruck?

In Organen wie Gehirn und Netzhaut können die kleinen Gefäße (Arteriolen) eine ausreichende Durchblutung unabhängig von allgemeinen Druckschwankungen im Kreislauf gewährleisten, indem sie sich bei Bedarf verengen oder erweitern.

Bei akut oder längere Zeit stark überhöhtem Blutdruck kann diese Selbstregulation jedoch verloren gehen. Die kleinsten Arteriolen weiten sich dann passiv, der verstärkte Blutfluss führt zu Wandschäden, und es kommt zu Gefäßverschlüssen. Flüssigkeit tritt ins umgebende Netzhautgewebe aus. Die feinsten Haargefäße, die Kapillaren werden nicht mehr durchblutet, Netzhautbereiche dadurch nicht mehr versorgt.

Aderhautgefäße (siehe oben, "Bluthochdruck greift die (Netzhaut-)Gefäße an") haben keine solche Selbstregulation.

  • Auf einen akut erhöhten Blutdruck reagieren sie mit einer ausgeprägten Verengung. Die Gefäßinnenwand erleidet auch in diesem Fall feinste Verletzungen, und es treten Gefäßverschlüsse (Mikroinfarkte) auf. Die Kapillaren werden durchlässig. Es kommt zu Schwellungen (Ödemen), Blutungen und Durchblutungsstörungen, die die darüberliegende Netzhaut schädigen können. Der Augenarzt sieht an der Netzhaut Blutungen, Veränderungen der Arteriolen, alte Blutungsreste ("harte Exsudate") und sogenannte Nervenfaserinfarkte, die als "Cotton-wool-Herde" bezeichnet werden (siehe Bild oben). Bis diese sich wieder zurückbilden, können einige Wochen vergehen.

Ziel ist natürlich, den Blutdruck zu senken. Nach sechs bis zehn Wochen müssen die Nervenfaserinfarkte bei erfolgreicher Therapie verschwunden sein.

  • Bei chronischem Bluthochdruck verengen sich die Netzhautgefäße. Meistens entwickeln sich mit der Zeit arteriosklerotische Gefäßschäden. Darüber hinaus kann es bei Fortschreiten zu Schädigungen der Netzhaut kommen, etwa Blutungen, die lange in der Netzhaut sichtbar bleiben.

Ohne Therapie schreiten die Netzhautschäden fort – bis hin zu Verschlüssen größerer Gefäße, eventuell auch der Zentralarterie oder -vene sowie Schwellungen (Ödem) der Makula (der Stelle des schärfsten Sehens) oder des Sehnervs. Dann treten allerdings erhebliche Sehstörungen oder gar ein Sehverlust auf.

Anhand des klinischen Bildes am Augenhintergrund kann der Augenarzt nicht unterscheiden, welche Verlaufsform des Bluthochdrucks für die Schäden verantwortlich ist. Er sieht die Summe der Veränderungen über die Jahre hinweg. Zudem können Gefäßverengungen und arteriosklerotische Zeichen an der Netzhaut auch bei älteren Menschen auftreten, die keinen Bluthochdruck haben – als Folge der normalen Alterung des Gewebes, insbesondere der Gefäße.