Gelenkspritzen gegen Arthrose?

Das Spritzen von Kortison oder Hyaluronsäure soll Schmerzen lindern und teilweise den Gelenkverschleiß bremsen. Nicht alles zahlt die Kasse. Was Orthopäden davon halten
von Dr. med. Roland Mühlbauer, 07.03.2017

Arthrose verursacht Gelenkbeschwerden. Hyaluronsäurespritzen sollen helfen

Thinkstock/Hemera

Hüfte, Knie, Fußgelenke: Gerade die Gelenke, die das Körpergewicht tragen, werden im Lauf des Lebens oft verschlissen. Familiäre Veranlagung oder auch Risikofaktoren wie Übergewicht fördern diese langsame Zerstörung des Gelenks, die Mediziner Arthrose nennen.

Angegriffener Knorpel reizt die Gelenkinnenhaut

Dabei reibt sich der Knorpel, der in den Gelenken als Gleitfläche dient, nach und nach ab. "Wenn es nun bei Arthrose Gelenkabrieb gibt, können die abgeriebenen Teilchen wie ein Sandkorn im Auge wirken: Sie reizen die Gelenkinnenhaut und führen so zu Schmerzen und einer erhöhten Flüssigkeitsproduktion", erklärt der Münchener Orthopäde Professor Peter Diehl. Diese vermehrte Flüssigkeitsproduktion führt zu einem Gelenkerguss. Das Gelenk schwillt an, die Beweglichkeit nimmt ab, der Mediziner spricht von Arthritis, also einer Gelenkentzündung.

Bei einem Gelenkerguss punktieren Ärzte häufig das Gelenk, um Gelenkflüssigkeit abzulassen. Außerdem spritzen sie unter Umständen Kortison, eventuell auch ein lokales Betäubungsmittel ein, um die Entzündung einzudämmen und die Schmerzen zu nehmen. Allerdings wirkt das Kortison nur vorübergehend und sollte lediglich bei starken Schmerzen eingesetzt werden.
"Das Problem dabei: Das Kortison kann dem Knorpel ebenfalls schaden und so das Gelenk weiter zerstören", sagt Dr. Christoph Eichhorn vom Deutschen Orthopäden und Unfallchirurgenverband (DOUV). Das gilt umso mehr für Betäubungsmittel, die nicht mehr in Gelenke gespritzt werden sollten. Bei einer Studie, in der Knorpelzellkulturen und Gewebeproben aus Gelenkknorpel Kortison und Betäubungsmitteln ausgesetzt wurden, starben die Knorpelzellen deutlich schneller ab. Ist das Gelenk durch das Fortschreiten der Arthrose erst komplett zerstört, oder lässt sich der Schmerz durch konservative Maßnahmen nicht mehr eindämmen, kann als letzte Lösung nur noch ein künstliches Gelenk implantiert werden.

Hyaluronsäure soll den Knorpel schützen

Viele Orthopäden bieten Hyaluronsäurespritzen an. Die Behandlung wird aber nicht von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Die Ärzte versprechen sich davon, dass es möglichst nicht zu akuten Gelenkentzündungen kommt, und wollen damit eine Operation möglichst lange hinauszögern. Hyaluronsäure ist eine Substanz, die in verschiedenen Organen des Körpers vorkommt, etwa in der Haut, den Augen und in den Gelenken. In Letzteren sorgt sie für eine gute Gleitfähigkeit der Gelenkflüssigkeit.

"Erstens soll die Hyaluronsäure oberflächliche Knorpelaufbrüche abmildern. Zweitens wirkt sie sozusagen wie Motoröl und stellt die alte Viskosität der Gelenkflüssigkeit her, die durch die Ergussbildung verringert ist", sagt Eichhorn. Anschließend soll sich das Gelenk zumindest teilweise erholen: Weniger Abrieb und eine geringere Entzündung, somit weniger Flüssigkeit im Gelenk. Dadurch bleibt die Gelenkschmiere länger dickflüssig (viskös) und kann ihre Aufgabe besser erfüllen, so die Einschätzung des Arztes.

"Hoffnungsträger" Hyaluronsäure?

In welchen Stadien der Gelenkerkrankung kann Hyaluronsäure helfen? Viele Orthopäden starten einen Behandlungsversuch mit Hyaluronsäure, wenn Schmerzmittel nicht ausreichend wirken oder nicht infrage kommen, der Zeitpunkt für eine Operation aber noch zu früh ist.

Diehl wendet die Spritzen nur in frühen Stadien der Arthrose an, wenn noch genug restlicher Knorpel vorhanden ist: "Ein Hyaluron-Präparat soll vor allem den verbliebenen Knorpel stabilisieren. Es versorgt den Knorpel mit Nährstoffen und verbessert so dessen Stoffwechselsituation." Langfristig könne dadurch auch die knorpeleigene Hyaluronsäureproduktion wieder angeschoben werden.

Eichhorn hingegen hält auch einen Behandlungsversuch bei fast aufgebrauchtem Knorpel für angemessen: "Es gibt Menschen, bei denen schon Knochen auf Knochen reibt, und die trotzdem keine Beschwerden haben. Der entscheidende Faktor ist vielmehr, ob es eine Entzündung im Gelenk gibt." Diese könne Hyaluronsäure günstig beeinflussen, so der Mediziner.

Widersprüchliche Studienlage

Diehl sieht jedoch in der unkritischen Anwendung bei fortgeschrittener Arthrose den Grund, warum manche Studien kaum Effekte messen konnten bei der Behandlung mit Hyaluronsäurespritzen. Dementsprechend sieht der IGeL-Monitor vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in einer Pressemitteilung vom Mai 2014 die Studienlage als unklar an und stuft den Nutzen als "tendenziell negativ" ein.

Zwar weisen neuere große Auswertungen mehrerer Studien – sogenannte Metaanalysen – auf positive Wirkungen von Hyaluronsäurespritzen hin. Dennoch bleibt das Manko, dass die klinische Erfahrung nicht ausreichend durch hochwertige Studiendaten belegt ist. Daher sind die Fachgesellschaften hier nach wie vor geteilter Meinung.

Auswahl aktueller Veröffentlichungen

  • 2012 erschien eine Untersuchung von 89 Studien, die ab 1966 veröffentlicht wurden. Diese ergab nur einen kleinen und klinisch unbedeutenden Nutzen durch die Hyaluronsäurespritzen vor dem Hintergrund, dass die Injektionen in das Gelenk auch ernste unerwünschte Folgen haben können.
  • Im Jahr 2015 zeigte eine  Auswertung von 137 Studien Vorteile für den Patienten gegenüber oralen Schmerzmitteln: Insgesamt erfasste diese Metaanalyse Daten von 33.000 Patienten mit Kniegelenksarthrose, bei denen mit verschiedenen Medikamenten versucht wurde, ihre Schmerzen zu lindern. Dabei war das Einspritzen von Hyaluronsäure effektiver als die Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten wie Celecoxib, Naproxen und Paracetamol, wobei inbegriffene Plazebo-Effekte nicht auszuschließen waren.
  • Eine weitere Analyse von 2015, die im Journal of Rheumatic Diseases erschien, konzentrierte sich auf die acht aussagekräftigsten Studien, in denen Hyaluronsäurespritzen mit einer Placebobehandlung verglichen wurden. Auch dort ergab sich nach zwölf Wochen eine mäßige, aber messbare Verbesserung der Schmerzen durch Hyaluronsäure.
  • Die American Association of Orthopaedic Associations zeigt sich zwiespältig. Einerseits rät sie in ihren Leitlinien bei einer Knieentzündung, die Beschwerden verursacht, von Hyaluronsäurespritzen ab. Auf ihrer Internetseite für Patienten steht aber: Wenn alle anderen konservativen Behandlungsmethoden am Knie nicht gewirkt haben, komme ein Behandlungsversuch mit Hyaluronsäureinjektionen in Frage.

Wie viele Spritzen sind nötig? Was kosten sie?

Normalerweise hilft nicht eine einzige Hyaluronsäurespritze. In der Regel sind zwei bis fünf Spritzen nötig, jeweils eine pro Woche. "Bei beginnenden Arthrosen hält die Wirkung dann über ein Jahr an. Je weiter die Arthrose fortgeschritten ist, desto kürzer, dann auch eventuell nur ein halbes Jahr", so Diehl.

Gesetzlich Versicherte müssen diese Spritzen selbst zahlen. Fünf Spritzen kosten in etwa 250 bis 300 Euro. Ob die private Krankenversicherung die Behandlung übernimmt, hängt unter anderem vom entsprechenden Versicherungstarif ab. Deshalb sollten Betroffene die Erstattung am besten im Vorfeld abklären.

Welche Gelenke können behandelt werden?

Grundsätzlich eignen sich alle größeren Gelenke für eine Therapie mit Hyaluronsäure: Neben Hüfte, Knie und Sprunggelenk auch Schulter, Ellbogen und Handgelenk.

Trifft der Arzt das Gelenk nicht und spritzt die Hyaluronsäure nicht in die Gelenkhöhle, bleibt vor allem die Wirkung aus. Außerdem kann der Patient noch einige Tage an der Stelle ein Fremdkörpergefühl verspüren. "Gerade bei tiefer unter der Haut gelegenen Gelenken wie Schulter und Hüfte sollte deshalb die Punktion mit Ultraschallsteuerung erfolgen", empfiehlt Eichhorn.

Mögliche Risiken und Nebenwirkungen

Wie bei jeder Punktion eines Gelenks besteht auch bei den Hyaluronsäurespritzen die Gefahr, dass Keime in das Gelenk gelangen und dort eine Infektion auslösen. "Aber wenn der Arzt möglichst steril arbeitet und keine zu dicken Nadeln verwendet, ist das Risiko auf 1 zu 100.000 reduzierbar", sagt Diehl. Dazu gehört, die Hautdesinfektion eine Minute einwirken zu lassen und sterile Instrumente und sterile Handschuhe sowie Mundschutz zu verwenden. Wenn der Patient erkältet ist, sollte auch er einen Mundschutz tragen.

Eigentlich stellt der Körper Hyaluronsäure selbst her. Deshalb wird sie auch gerne verwendet, um Falten zu unterspritzen oder Lippen zu vergrößern. Dennoch können in Einzelfällen nach der Spritze Allergien auftreten. Das betrifft vor allem ältere Präparate, bei denen die Hyaluronsäure nicht synthetisch hergestellt, sondern aus Hahnenkamm gewonnen wurde. Dann reagiert der Körper unter Umständen auf Hühnereiweiß.

Wichtig: Bei vermehrten Beschwerden im Gelenk nach Injektion soll unverzüglich der behandelnde Arzt oder, wenn er nicht erreichbar ist, ein anderer Arzt aufgesucht werden. Um eine Komplikation in den Griff zu bekommen, ist es wichtig, sie möglichst früh nach der Injektion zu erfassen.

Wann sollte keine Hyaluronsäurespritze erfolgen?

Bei bereits bekannten Allergien gegen die Bestandteile des Präparats sollten mit dem Arzt Alternativen gesucht werden. Nimmt der Betroffene gerinnungshemmende Medikamente ein, ist die Punktion des Gelenks wegen der Einblutungsgefahr kontraindiziert. Außerdem sollte es an der Einstichstelle und in ihrer unmittelbaren Umgebung keine Hautkrankheiten oder -infektionen geben.

Ausblick: Weitere Substanzen

Sogenanntes Plättchenreiches Plasma (PRP) aktiviert im Reagenzglas die Knorpelzellen. Im Labor konnte eine verbesserte Geweberegeneration beobachtet werden. PRP-Spritzen kommen bei verschiedenen orthopädischen Problemen bereits zur Anwendung (keine Kassenleistung). Erste klinische Studien bei Kniearthrose zeigen in frühen Stadien eine ähnliche oder sogar bessere Wirksamkeit wie Hyaluronsäurespritzen. Die Zukunft wird zeigen, ob weitere Studien diese Ergebnisse bestätigen.


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