Neurophysiologische Behandlungsverfahren in der Ergotherapie

• ANWENDUNGSGEBIETE
• THERAPIEZIEL
• BEFUNDERSTELLUNG
• BEHANDLUNGSMETHODEN

Anwendungsgebiete

• Kinderheilkunde, zum Beispiel bei Schädigungen der Hirnentwicklung, genetischen Schäden, Geburtskomplikationen, Sauerstoffmangel und so weiter.
• Neurologie, etwa bei Schlaganfall, Tumoren, Schädel-Hirn-Traumata, Schädigung des Gehirns durch toxische Einwirkungen, Sauerstoffmangel, Multiple Sklerose, Amyothrophische Lateralsklerose.

Therapieziel

In der Therapie wird versucht, die neuronale Plastizität beziehungsweise die Ausdifferenzierung der Hirnstruktur anzuregen, um (basale) Funktionen (wieder-)aufzubauen.
Die Rolle des Ergotherapeuten ist die eines "Entwicklungsbegleiters", der hilft, sensomotorische, kognitive und perzeptive Erfahrungen machen zu können, um so Fertigkeiten und Fähigkeiten einzuüben.

Befunderstellung

• Beobachtung von festgelegten Handlungsabläufen (standardisierte Beobachtungskriterien).
• Analyse der Handlungsabläufe, die sensomotorische und neuropsychologische Fähigkeiten verlangen.
• Alle möglichen Varianten werden in Erwägung gezogen, die zu einer Kompensation beitragen können.

Beobachtung eines Handlungsablaufes und dessen Analyse am Beispiel "Einen Kaffee trinken":
Die Tasse wird auf den Tisch vor den Patienten gestellt. Er wird nun aufgefordert, seinen Kaffee zu trinken.
Darstellung der komplexen Handlung mit den entsprechend notwendigen Teilleistungen, wenn beim Kaffee trinken eine Tasse zum Mund geführt wird.

Behandlungsmethoden

Das Ziel dieser Behandlungsverfahren ist, die Bewegungskontrolle bei alltäglichen Handlungen zu erarbeiten. Jedes Verfahren basiert auf einem bestimmten theoretischen Hintergrund, hat spezielle Befund- und Behandlungsmethoden, die von diplomierten Ergotherapeuten nach Abschluss ihrer Ausbildung in speziellen Weiterbildungskursen erlernt werden.
Bobath-Konzept
Das Bobath-Konzept bei der Behandlung von Kindern (Neuro-Developmental-Treatment NDT):
Bertha und Karel Bobath vertraten die Ansicht, dass Kinder mit zerebralen Bewegungsstörungen vor allem durch eine gestörte Haltungskontrolle entgegen der Schwerkraft beeinträchtigt sind. Bei der normalen motorischen Entwicklung setzen sich Kinder durch angeborene Verhaltensweisen mit der Umwelt auseinander und lernen dabei, sich unterschiedlichen Erfordernissen anzupassen. Aus ganz einfachen Aktionsschemata werden komplexe Handlungen.
In die Steuerung dieser Handlungen werden langsam und systematisch alle Ebenen der zentralmotorischen Kontrolle einbezogen. Durch die Möglichkeit des Übens und Ausprobierens bilden sich immer neue nervale Strukturen und Funktionen. Die Informationsverarbeitung verbessert sich. Handlungsziele können sicherer erreicht und auf Umweltbedingungen kann immer besser reagiert werden, zum Beispiel kann ein Kind sofort aufspringen, wenn es einem Ball nachlaufen will. Diese Handlung erfordert ein adäquates Bewegungsausmaß, Zielgerichtetheit der Bewegung sowie ein angemessenes Tempo und eine dosierte Kraftanstrengung.
Das Erlernen dieser Bewegungskompetenz ist wichtig für die kindliche Sozial- und Identitätsentwicklung, die Kognitions- und Sprachentwicklung (Entwicklung). Das Kind entdeckt seine Welt, lernt Zusammenhänge von Ursache und Wirkung herstellen und entwickelt Handlungsstrategien. Kann nun ein Kind auf Grund einer frühkindlich erworbenen Hirnschädigung diese normale motorische Entwicklung nicht durchlaufen, dann kommt es zu unökonomischen Bewegungsbildern, zu stereotyp wiederholten invariablen Bewegungsmustern und als Folge zu einer nicht balancierten Muskelaktivität. Diese kann ihrerseits wieder Probleme verursachen wie zum Beispiel Deformitäten, Kontrakturen, Hüftluxationen, Schmerzen.
In der Therapie geht es um das Vermitteln von Gefühl für Bewegung im Alltag. Dabei werden drei Aspekte berücksichtigt:

• Die Hemmung (Inhibition) pathologischer Haltungs- und Bewegungsmuster.
• Die Aktivierung (Facilitation) normaler Halte- und Bewegungsreaktionen.
• Die Stimulation, das Provozieren bzw. Verstärken von für Handlungen erforderlichen Bewegungen und Haltungen.

Bei der Therapie wird versucht, die Eigenaktivität des Kindes aufzugreifen und zu modifizieren. Haltungskontrolle und Gleichgewichtsreaktionen bei verschiedenen Positionen werden geübt. Jede Behandlung sollte ein Erfolgserlebnis für das Kind sein.
Ein wichtiger Teil der Bobath-Therapie bei Kindern ist das "Handling". Dabei sollen tägliche Handlungen wie das An- und Ausziehen, Körperpflege oder Essen so ausgeführt werden, dass das Kind möglichst wenig pathologische Bewegungen einsetzen kann.
Bobath-Konzept bei der Behandlung von Schlaganfallpatienten und Patienten mit anderen neurologischen Erkrankungen:
Das Bobath-Konzept ist ein 24-Stunden-Konzept mit interdisziplinären Aufgaben und Maßnahmen. Alle an der Rehabilitation beteiligten Teammitglieder sollen den gleichen Grundgedanken bei der Behandlung gemeinsam verfolgen.
Das Ziel der Behandlung ist es, den so genannten Tonus (Spannungszustand in der Muskulatur) zu normalisieren, um so eine Funktionsverbesserung, eine Verbesserung der Haltungskontrolle und eine Verbesserung von einzelnen Bewegungen herbeizuführen.
Durch Inhibitation beziehungsweise Facilitation (Hemmung und Aktivierung) werden normale Bewegungen angebahnt und wieder erlernt. Als nächster Schritt sollen sie in Aktivitäten des Alltags übertragen werden. Bei vielen Bewegungen müssen auch gleichzeitig Denkleistungen erbracht werden.
So muss bei der Therapie auch oft die Wahrnehmung miteinbezogen, und Orientierungshilfen gegeben werden. Es gilt auch, Angst abzubauen, da es für den Patienten ein völlig neues Gefühl ist, mit einer gelähmten Körperseite zu leben. Der Patient muss lernen, seine betroffene Körperhälfte bewusst bei seinen Bewegungen miteinzubeziehen. Im Gegensatz zu der Behandlung bei Kindern vertraut man bei der Behandlung Erwachsener auf das Zurückgreifen von früher Gelerntem und Vertrautem. Gerade in der Ergotherapie, mit den alltagsorientierten Handlungen als Therapieinhalten, kommt das besonders zur Anwendung. Auf der Basis dieses Vertrauten versucht man, beim Patienten Vertrauen und Zutrauen zum eigenen Körper aufzubauen.
Ein Grundsatz der Bobath-Therapie ist Integration statt Kompensation. Damit ist gemeint, dass die betroffene Seite bei Handlungen wirklich mit eingesetzt wird und möglichst nicht versucht wird, eine Kompensation für verlorene Funktionen zu finden.
Maßnahmen
Das Besondere am Bobath-Konzept ist das Verständnis für pathologische Bewegungsmuster. Dieses wird mit der Bewegungsanbahnung der für Alltagshandlungen erforderlichen Bewegungen in Zusammenhang gebracht .
Funktionelle Therapie: Einzelne Bewegungen werden erarbeitet, etwa das Heben des Armes. Dabei wird gleichzeitig an der Normalisierung des Muskeltonus gearbeitet, sowie an Stell- und Gleichgewichtsreaktionen.
Funktionale Therapie: Die erarbeiteten Funktionen (einzelnen Bewegungen) werden bei ganz konkreten Tätigkeiten, beispielsweise beim Anziehen oder bei einem Kochtraining eingesetzt.
Johnston-Konzept
Angewendet wird das Johnston-Konzept bei Kindern mit Spastizität, die in der psychomotorischen Entwicklung gestört sind, aber auch bei neurologischen Patienten mit Spastizität.
Der Schwerpunkt der Behandlung ist die Fazilitation komplexer Bewegungsabläufe, die Rumpfkontrolle und die Verbesserung der Stabilität proximaler Gelenke. Im Zentrum des von Margret Johnston entwickelten Konzeptes steht, wie bei der Bobath-Therapie, die Tonusregulierung. Spastische Bewegungsmuster sollen vermieden oder zumindest auf ein Minimum reduziert werden.
Margret Johnstons besondere Behandlungsidee war, Druckbandagen ("Splints") zu entwickeln und einzusetzen. Diese werden je nach Behandlungsziel und gewünschter Tonusänderung angewandt. Der durch die Druckbandage erzeugte zirkuläre Druck führt zu einer langsamen Dehnung eines Gelenkes und so zur Tonusregulierung. Die Bandage wird bis zu einer Stunde getragen.
Anschließend werden Übungen zur taktilen und propriozeptiven Wahrnehmung durchgeführt, da die gedehnten Antagonisten (Die Muskulatur) nun eher einen normalen Bewegungsablauf zulassen. Die Splints können auch zur Stabilisierung der paretischen Extremität eingesetzt werden, während die Therapeutin im Rumpf und Schultergürtelbereich tonusaufbauende Übungen durchführt.
Die Splints können auch bei vielen handlungsorientierten Tätigkeiten ausgenützt werden. So können zum Beispiel Greifübungen durchgeführt werden, während der Splint die gewünschte Haltung der Extremität stabilisiert und der Reiz sich auf die Tiefensensibilität verstärkt. Der Vorteil dieses Konzeptes für die Ergotherapie liegt in der Möglichkeit, sensorische und motorische Defizite optimal zu verbinden.
Als Therapiemedium wird hauptsächlich die Matte verwendet, denn der Boden bietet eine große sichere Unterstützungsfläche. Aber auch die Schaukelbank und der Schaukelstuhl kommen zum Einsatz, um Stell- und Gleichgewichtsreaktionen des Körpers zu stimulieren.
Johnston legt großen Wert darauf, dass alle Personen, die den Patienten versorgen und betreuen, das Konzept anwenden können.
Sensorische Integrationstherapie
Die Anwendungsgebiete liegen vor allem in der Behandlung von Kindern.
Unter sensorischer Integration versteht man die Entwicklung der Wahrnehmung und der Wahrnehmungsverarbeitung (also die Aufnahme, Zusammenstellung, Verarbeitung und Deutung der aufgenommenen sensorischen Information) im Nervensystem vor und nach der Geburt. Eine gelungene Wahrnehmungsverarbeitung ist Voraussetzung für Handlungsfähigkeit. Kommt es zu einer Störung der Wahrnehmungsentwicklung, dann können bei verschiedenen Tätigkeiten Schwierigkeiten auftreten. So ist bei folgenden Beispielen zu bedenken, dass eine sensorische Integrationsstörung die Ursache für das Problem sein kann:

• Motorische Ungeschicklichkeit
• Störungen der Fein- und Grobmotorik
• Haltungs- und Gleichgewichtsprobleme
• Probleme beim Halten von Stiften, dem Schreiben und Zeichnen
• Ess- und Schlafprobleme
• Teilleistungsstörungen
• Lernprobleme
• Kontaktstörungen.

Bei der sensorischen Integrationstherapie versucht man, eine gestörte Entwicklung wieder herzustellen. Die theoretische Grundlage bei der Behandlung ist, dass die neurophysiologischen Abläufe im Zentralnervensystem des Körpers mit dem Denken und geistigen Vermögen in Wechselwirkung stehen. Je mehr Erfahrungen gemacht werden können (also je mehr körperliche Übung im Zusammenspiel mit gedanklicher Vorstellung), desto sicherer und schneller wird die Interpretation der sensorischen Eindrücke. So verbessert sich das motorische Handeln, das Denken und das differenzierte Denken beim Handeln.
Jean Ayres, eine amerikanische Ergotherapeutin und Psychologin, die diese Integrationstherapie entwickelte, erstellte spezielle Tests (den Southern California Sensory Integration Test - SCSIT - und den Sensory Integration und Praxis Test - SIPT), die am Beginn der Behandlung durchgeführt werden. Mit Hilfe dieser Tests werden die verschiedenen Wahrnehmungskomponenten untersucht.
Behandlung: Das Behandlungsziel ergibt sich aus der Problematik, die zur Behandlung führte. Durch die Testergebnisse werden die Funktionen festgestellt, die die Ursache für dieses Problem sind. Nun wird versucht, in einzelnen aufeinander aufbauenden Stufen, die Sensibilitäts- und Funktionsdefizite zu bearbeiten.
Wichtig ist es, den Eltern therapeutische Ziele und Ansätze verständlich zu machen, um sie dafür zu gewinnen, die Aktivitäten auch im Alltag einzubauen. Es ist von Vorteil, wenn auch die Kindergärtnerin bzw. Lehrer des Kindes miteinbezogen werden können.
Behandlungsgeräte und Materialien: Geräte und Materialien müssen auf die verschiedenen Entwicklungsstufen, auf Körpergröße und Schwierigkeitsgrad angepasst werden. Beim Baby und Kleinkind ist es zunächst der eigene Körper und der Körper des Therapeuten, der sensorisch anregend und fördernd wirkt. Mit zunehmendem Alter des Kindes stehen Mittel und Geräte zur Verfügung, die auf alle Bereiche der sensorischen Möglichkeiten einwirken. So werden Matten, Kissen, Schaukeln, Rampen, Rollbretter, Hängematten, Seile, Styroporsäcke, Säckchen mit Sand, Bohnen, Kernen mit unterschiedlichem Gewicht und vieles mehr verwendet. Auch Materialien wie Ton, Farben, Stein, Holz, Gips, Sand, Mehl oder Kleister können zum Einsatz kommen.
Perfetti-Konzept - Kognitiv therapeutische Übungen:
Das Perfetti-Konzept wurde von Carlo Perfetti, einem Facharzt für Neurologie und Leiter eines Rehabilitationszentrums in Schio (Italien) speziell für Schlaganfall-Patienten entwickelt.
Er stellt bei der Therapie die aktive Aufmerksamkeit des Patienten und das Ziel der Bewegung in den Mittelpunkt der Behandlung.
Perfetti verwendet bei seiner Behandlung kognitiv-therapeutische Übungen. Bei diesen Übungen handelt es sich nicht um "mechanische" Abläufe von Bewegungen, sondern das kognitive Lösen bestimmter Aufgaben unter Nutzung von afferenten Informationen wird angestrebt. Der Patient lenkt seine volle Aufmerksamkeit auf das Spüren der Bewegung. Die verschiedenen Übungen sollen dem Patienten ermöglichen, seine pathologischen Muster zu erkennen und kontrollieren zu lernen.
Bei den Übungen ersten Grades ist das Ziel, dass der Patient wieder eine Vorstellung von der Bewegung bekommt. Der Patient hat die Augen geschlossen und die Therapeutin führt die Bewegung.
Bei den Übungen zweiten Grades ist das Ziel, dass der Patient wieder einen Teil der Bewegung selber übernimmt. Die Therapeutin unterstützt die Bewegung nur noch teilweise.
Bei den Übungen dritten Grades lernt der Patient die elementaren Schemata der Bewegung kontrollieren.
Um Bewegungskontrolle wieder zu erlernen, wurde zur Unterstützung der Problemlösungen in Zusammenarbeit mit Bioingenieuren das für die Therapie spezifische Material entwickelt, das den Bewegungsanforderungen angepasst sein soll.
Gegenstände des täglichen Lebens sind nach der Meinung von Perfetti nicht für die Übungen geeignet, da sie in der Regel zu komplexe Bewegungen verlangen.
Beispiele für Materialien: Wippen, Holzbretter mit Rundholzbrettern, die ein Rollen nach verschiedenen Richtungen zulassen oder mit Spannklammern, die ein Kippen ermöglichen, unterschiedlich hohe Klötzchen, Arbeitstafeln mit sprachlich kodierten Figuren (geometrische Figuren, Zahlen, Buchstaben), die ertastet werden können und so weiter.
Affolter - St.-Galler-Modell
Diese Therapieform eignet sich besonders bei der Rehabilitation von Erwachsenen nach schweren Schädel-Hirn-Traumata und bei wahrnehmungsgestörten entwicklungsauffälligen Kindern.
Das Grundprinzip dieser Therapieform ist das Spüren (das taktil kinestetische System): Es hilft einem Menschen wahrzunehmen, was in der Welt wirklich ist. Berühren, bewegen, bewegt werden, ausleeren, einfüllen, zusammenfügen und trennen sind Erfahrungen, mit denen sich ein Mensch in seiner Umwelt auseinandersetzt und durch die er Zusammenhänge erkennt (Ursache und Wirkung). Die Informationen über das Spüren werden mit anderen Sinnessystemen verbunden (Sehen - Hören - Riechen - Schmecken). Der Mensch versteht, was er tut und kann immer komplexere Handlungsabläufe selber ausführen.
Wahrnehmungsstörungen führen zum geänderten Wahrnehmen der Umwelt, meist zu einem Übermaß an kinästetischer und zu geringem Ausmaß an taktiler Information. Dies führt zu einem Scheitern beim Problem lösen und schließlich zu Frustration.
Bei der Therapie wird mittels Körperführung dem Patienten geholfen, Informationen über das Spüren zu gewinnen. Mit fortschreitender Führung kann die gewonnene Information organisiert werden, der wahrnehmungsgestörte Patient kann Gespürtes wieder erkennen und deuten. Wenn er es auch interpretieren kann, kann die Führung zurückgenommen werden und der Patient alleine weitermachen. Je mehr Spürinformation sich der Patient wieder alleine vermitteln kann, umso umfassender werden seine Möglichkeiten, sich mit seiner Umwelt vertraut zu machen und desto wahrscheinlicher wird es, dass er Tätigkeiten wieder selbstständig ausführen kann.
Zur Illustration ein Beispiel: Kaffee-Trinken. Die Tasse wird vor dem Patienten hingestellt. Die Therapeutin steht hinter dem Patienten. Seine Hände werden nun zur Tasse geführt, so dass er die Tasse ergreift. Auch das wird mit entsprechender Führung unterstützt. Mit Führung wird die Tasse nun zum Mund gebracht und so angesetzt, dass der Patient einen Schluck trinken kann. Dann wird mit Führung die Tasse wieder auf den Tisch zurückgestellt. Der Vorgang wird mehrmals langsam wiederholt. Spürt die Therapeutin, dass der Patient die Tätigkeit oder Teile der Tätigkeit übernimmt, dann nimmt sie ihre Führung zurück. Bei dieser Handlung wird nicht gesprochen, da das Sprechen keine Basis für die Organisation taktiler Reize ist. Erst später wird das Tun verbalisiert. Mittels Körperführung wird also einer wahrnehmungsgestörten Person durch Spürinformation das Erkennen und Lösen von Problemen im Alltag vermittelt. Die gewählte Alltagshandlung muss für den Patienten ein sinnvolles Ziel sein. Über das Spüren kann der Patient sein Verhalten verändern.
Dieses Behandlungskonzept wurde von der Schweizer Doktorin Affolter und ihren Mitarbeitern entwickelt. Es ist sehr stark beeinflusst von Jean Piagets Annahmen über kognitive Psychologie und Informationsverarbeitung.
Weitere neurophysiologische Konzepte
Unter anderem: Basale Stimulation, Konzept nach Castillio Morales, Brunnström, Rood, Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF), Feldenkrais.