Schmerztherapie: Wie Opioide helfen

Opioide sind aus der Schmerztherapie nicht mehr wegzudenken. Doch sie bergen eine große Suchtgefahr – und helfen längst nicht allen Patienten
von Dr. Reinhard Door, 09.05.2017

Synthetische Opioide ähneln in der Wirkung Inhaltsstoffen des Schlafmohns

F1online/Westend61/AustrianImages

Amerika ist ein betäubtes Land. Nirgendwo ist der Pro-Kopf-Ver­brauch an starken Schmerz­­­­­mitteln so hoch wie dort. Innerhalb von 20 Jahren vervierfachten sich die Verschreibungszahlen. Experten sprechen inzwischen von einer regelrechten Epidemie. Viel zu lange haben Schmerztherapeuten ihre schärfste Waffe, die sogenannten Opioide, viel zu groß­zügig eingesetzt – Medikamente, die abhängig machen können. Zwei Mil­lionen US-Amerikaner nutzen sie inzwischen eher als Droge denn ­gegen Schmerzen. Die Folge: rund 14 000 ­Todesopfer allein im Jahr 2014.

Zahlen, die Angst machen und den hochwirksamen Arzneien ein nega­tives Image verleihen. Deutschland ist von einer Epidemie weit entfernt. Manche Ärzte hierzulande beklagen vielmehr eine "Opioid-Phobie": In ihren Augen werden die Schmerzhemmer viel zu selten verschrieben. Nun soll eine neue Leitlinie die richtige Balance zwischen heilsamer Wirkung und schäd­lichen Nebenwirkungen der Arzneimittel aufzeigen.

Opioide: Wirksame Schmerzhemmer

Der getrocknete Saft aus den Kapseln des Schlafmohns, das Rohopium, enthält schmerzstillende und beruhigende Substanzen wie Morphin und Codein. Sie standen Pate bei der Entwicklung einer vielfältigen Stoffklasse: der Opioide.

Diese werden nach ihrer Wirksamkeit unterschieden. Zu den schwach wirksamen zählen etwa die Substanzen Tramadol und Tilidin, zu den starken Oxycodon, Hydromorphon und Fentanyl. Fentanylpflaster werden besonders häufig verschrieben, sind aber nur für Menschen mit Schluckstörungen, stabil eingestellte oder vergessliche Patienten vorteilhaft.

Die Wahl des Medikaments ­orientiert sich vor allem an Begleit­erkrankungen wie etwa Leber- oder Nierenschwäche. Bevorzugt werden Retardpräparate verwendet, die den Wirkstoff nach und nach freisetzen. Bei ihnen ist die Suchtgefahr geringer.

Die meisten Opioide unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz. Der Arzt verordnet sie auf einem spe­ziellen amtlichen Formular und muss dabei strengere Vorschriften einhalten als bei normalen Rezepten.


Bei Krebs unverzichtbar

Das Papier heißt "Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen". Der Titel verrät bereits einen wichtigen Punkt: Bei Tumoren gehören Opioide unbestritten zur Standardbehandlung – niemand darf sie den ­bisweilen unter heftigsten Schmerzen leidenden Patienten vorenthalten. Auch bei starken Schmerzen nach einer Operation oder einer schweren Verletzung gilt die Medikamentengruppe als unverzichtbar. Doch bei welchen weiteren Indikationen macht die Einnahme Sinn?

Um diese Frage beantworten zu können, haben die Autoren der Leitlinie zahlreiche Studien zurate gezogen. Das Ergebnis: Eine Opioid-Behandlung kann auch Menschen mit Arthrose, Gürtelrose, diabetesbeding­ten Nervenschmerzen oder chroni­schen Rückenschmerzen helfen. Eine vier bis zwölf Wochen dauernde Therapie könne bei diesen vier Patientengruppen gut wirken.

Langzeitanwendung zeigt oft nur geringen Erfolg

Weniger klar durch Studien belegt wurde der Nutzen längerer Behandlung. Im Durchschnitt scheint der Erfolg nur gering. "Doch rund jeder Vierte profitiert stark", sagt Professor Thomas Tölle von der Technischen Universität München, einer der Leit­linien-Autoren. Bei diesen Patienten gehen die Schmerzen deutlich zurück – wenn sie auch kaum vollständig verschwinden. Die Betroffenen können eher wieder längere Strecken gehen, Hausarbeiten erledigen und Hobbys betreiben, soziale Kontakte pflegen oder in den Job zurückkehren.

Was über die genannten Anwendungsgebiete hinausgeht, bezeichnen Ärzte als "individuellen Therapieversuch". Sie probieren Opioide aus, wenn dem Patienten alle anderen Mittel nicht helfen. Das betrifft zum Beispiel chronische Schmerzen durch Osteoporose, Rheuma oder verengte Bein­­arterien. "Alles, wo man keine so guten Daten hat, wo die Medikamente aber theoretisch helfen könnten", sagt der Neurologe und Psychologe Tölle. Ist die Wirkung nach drei Monaten ungenügend oder lässt sie nach, sollte die Therapie aber beendet werden.

Werden Opioide abgesetzt, geschieht das immer schrittweise unter Anleitung durch Schmerztherapeuten. Körperliche Entzugserscheinungen wie Schweißausbrüche lassen sich auf diese Weise gut beherrschen.

Die Stimmung kippt

Schwieriger ist für die meisten Patienten der psychische Entzug. Denn Opioide wirken sich auch auf die Stimmung aus – darin liegt ihr großes Sucht­­potenzial. Die Mittel stabilisieren die Laune oder machen sogar euphorisch, sie bessern oft den Schlaf oder helfen zu entspannen. "Dafür sind sie aber nicht da", betont Dr. Andreas Kopf, Leiter des Schmerz- und Palliativzentrums an der Charité in Berlin. Ist der Schmerz psychisch mitbedingt, etwa bei Depressionen, stellen Opioide keine sinnvolle Behandlung dar.

Dasselbe gilt für sogenannte funktionelle Erkrankungen wie Fibromyalgie oder Reizdarm. Dafür gibt es meist bessere Therapien – mit einer geringeren Suchtgefahr. Und bei Kopfschmerzen können Opioide statt einer Besserung sogar das Gegenteil bewirken, nämlich selbst zu chronischen Kopfschmerzen führen.

Entscheiden sich Ärzte für ein Opioid, müssen sie den Verlauf der Medikation genau überwachen. Denn die Schmerzhemmer haben starke Nebenwirkungen. Vorübergehende Übelkeit etwa, Erbrechen und chronische Verstopfung. Abhängig von der Dosis rufen die Mittel zudem Müdigkeit, Konzentrationsschwäche und Schwindel hervor. Sie machen die Patienten verwirrt und erhöhen so die Sturz- und Unfallgefahr.

Ungeklärte Todesfälle

Daten aus den USA belegen sogar, dass die Medikamente vorzeitige Todesfälle verursachen. Warum das so ist, konnte bisher nicht endgültig geklärt werden. Naheliegende Gründe wären häufigere Verkehrsunfälle durch Opioid-Einwirkung oder Stürze mit Knochenbrüchen. Auch Atemstillstände könnten die Zahlen erklären.

"Opioide sind dennoch gute Medikamente – sofern man sie richtig einsetzt", betont Tölle. So sollten die Tabletten, Tropfen, Kapseln, Sprays oder Pflaster laut Leitlinienempfehlung nie die alleinige Behandlung bilden. "Sie sollten in ein Therapiekonzept eingebettet sein", sagt Andreas Kopf. Dazu können Physio- und Psychotherapie gehören, Selbsthilfeangebote oder Entspannungsmethoden.

Nicht alle Ärzte beachten die Leitlinie

Daten der Krankenkassen zeigen jedoch, dass sich nicht alle Ärzte an der Leitlinie orientieren. In manchen Fällen enthalten sie die Mittel Patienten vor, die davon profitieren könnten. Andererseits verschreiben sie Opioide nicht selten Patienten mit Fibromyalgie oder Kopfschmerzen – für die die Mittel ausdrücklich nicht empfohlen sind. Oder sie führen Therapien trotz Wirkungslosigkeit fort. Das erhöht die Gefahr einer Sucht.

Die gibt es bei uns zwar lange nicht so häufig wie in den USA. Doch als eine Gruppe um Tölle repräsentative Daten von vier Millionen Anwendern auswertete, lag der Missbrauchs-­Anteil bei immerhin fast sechs Prozent. "Wenn Patienten um höhere Dosen bitten, sollten Ärzte immer hellhörig werden", sagt Tölle. Dies könnte ein erstes Symptom einer Suchtentwicklung sein.

Vorsicht vor dem Kontrollverlust

Und dann haben sich die Patienten irgendwann nicht mehr unter Kon­trolle. Sie holen sich Rezepte von mehreren Ärzten, ordern vorzeitig Nachschub, horten Vorräte, erhöhen eigenmächtig die Dosis. Und begeben sich damit in die Gefahr einer töd­lichen Überdosierung.


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