Chronischer Schulterschmerz, steife Schulter
Ursachen: Kalkschulter, Sehnenriss

„Periarthropathia humeroscapularis“ – dahinter stecken viele Schulterprobleme

Periarthropathia humeroscapularis (kurz: PHS) bedeutet wörtlich „Leiden um das Schulter-Arm-Gelenk herum“. Eigentlich ist der etwas umständliche Name inzwischen veraltetet. Da er sich aber weiter hält, wird er auch in diesem Artikel verwendet. Er steht für verschleißbedingte Schäden an der Schulter, die mehrere Phasen durchlaufen. Erste Abnutzungen wie feinste Risse oder Löcher in Sehnenfasern (Teilrupturen) finden sich schon im frühen Erwachsenenalter. Hauptsächlich betroffen: die Sehnenplatte der Muskeln, die die Schulter nach außen drehen, die sogenannte Rotatorenmanschette. Aber auch die Schädigung der Bizepssehne durch Abnutzung gehört zur PHS.

Die PHS-Phasen reichen von Entzündungen der Sehnen (Tendinitis; bei einer Entzündung der Bizepssehne kann auch die Sehnenscheide betroffen sein = Peritendinitis) und der Schleimbeutel (Bursitis) über Verkalkungen (Kalkschulter oder Tendinosis calcarea; Tendinosis bedeutet Sehnenverschleiß) und Verklebungen mit Schultersteife bis zum teilweisen oder kompletten Sehnenriss. Ein Riss heißt medizinisch „Ruptur“. Demnach gibt es im Schulterbereich zum Beispiel eine Rotatorenmanschettenruptur und eine Bizepssehnenruptur. Die entsprechenden Krankheitsbilder werden Rotatorenmanschettensyndrom oder Bizepssehnensyndrom genannt.

Rotatorenmanschettensyndrom

Die Sehnenplatte der Schulterdreher – die Rotatorenmanschette – zieht durch den engen Subakromialraum unter dem Schulterdach. Vor allem die Sehne des Supraspinatus-Muskels macht häufig Probleme (Supraspinatussyndrom): Sie muss durch die engste Stelle unter dem Akromion hindurch.

Muskelungleichgewichte oder verletzungsbedingte Veränderungen stören das Sehnengleiten und verursachen ein sogenanntes „Impingement“: Sehne und dann auch der Schleimbeutel scheuern am Schulterdach und entzünden sich. Inzwischen sprechen Ärzte auch vom „Syndrom des Subakromialraums“. Auch die Schleimbeutel in dem Bereich können sich entzünden (Bursitis subacromialis heißt die Entzündung des unter dem Akromion liegenden Schleimbeutels). In der Enge unter dem Schulterdach ist Verschleiß fast vorprogrammiert. Die Folgen letztlich: eine Kalkschulter, manchmal auch ein Sehnenriss.

Ebenso können sich die Sehnen im Ansatzbereich am Kopf des Oberarmknochens entzünden. Der Fachbegriff dafür lautet Insertionstendopathie. Oft erfasst die Entzündung auch das Gewebe um die Sehne herum (Peritendinitis). Durch diese Veränderungen kommt es zur weiteren Einklemmung im ohnehin schon engen Kanal. Oberhalb des Höckers beziehungsweise Sehnenansatzpunktes am Oberarmknochen lagert sich Kalk ab, eine weitere Verschleißreaktion. Schließlich können auch Verklebungen auftreten. Sie führen zur mehr oder weniger ausgeprägten Schultersteife. Das begünstigt wiederum größere Sehnenrisse.

Symptome: Anfangs kommt es spontanund bei Bewegungen zu Schulterschmerzen. Sie können in den gesamten Arm, manchmal auch bis zur Hand ausstrahlen. Oft wachen die Betroffenen nachts deswegen auf, wenn sie auf der betroffenen Seite liegen. Dieser Umstand weist auf einen entzündeten Schleimbeutel hin. Bewegungen wie Heben des Arms innerhalb eines bestimmten Winkels, Beugen oder Innendrehung sind schmerzhaft. Computerarbeit kann daher beschwerlich, Überkopfarbeit unmöglich sein. Nach einer Behandlung erholt sich die Schulter zunächst. Es kann aber im weiteren Verlauf zu wiederholten Reizzuständen kommen. Leichte Einbußen der Beweglichkeit gleichen die Nebengelenke meist noch gut aus, sodass das Defizit zunächst kaum auffällt. Erst wenn der Verschleiß weiter fortgeschritten ist, etwa durch Kalkablagrungen in den Sehnen oder Verklebungen im „Sehnengleitfach“, bereiten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen zunehmend Probleme – ohne Gegenmaßnahmen bis hin zur Versteifung.

Wenn Kalksporne in den Schleimbeutel einbrechen, verursacht das eine akute Entzündung mit nahezu unerträglichen Schmerzen, die Schulter ist schlagartig unbeweglich. Allerdings lösen sich die Sporne im weiteren Verlauf dann auch auf, sodass Ärzte hier manchmal von „Heilentzündung“ sprechen. Nennenswerte Einrisse des Sehnengewebes sind ebenfalls schmerzhaft und bedingen eine Muskelschwäche, vor allem beim Heben des Armes. Bei einem kompletten Sehnenriss kann die Schulter schmerzbedingt und funktionell praktisch nicht mehr bewegt werden; sie erscheint wie „gelähmt“ (Pseudoparalyse).

Diagnose: Die Krankengeschichte, eine genaue Untersuchung des Bewegungsapparates und der Schulter führen häufig auf die richtige Spur. Weitere technische Diagnosemaßnahmen, in erster Linie Ultraschalluntersuchungen und Röntgenaufnahmen der Schulter, können die Diagnose bestätigen. Falls sich eine neurologische oder internistische Fragestellung ergibt, wird der Arzt den Patienten entsprechend weiterleiten (siehe im Kapitel „Rheuma & Co.“ in diesem Beitrag).
Klinische Untersuchungsbefunde im frühen Stadium der PHS sind ein leichter Schmerz und Druckschmerz unter dem Akromion und anderen Punkten. Hochheben des Armes ist im Winkelbogen zwischen 60 und etwa 120 Grad schmerzhaft („Impingementzeichen“). In späteren Stadien, etwa bei einer plötzlich aufflammenden Entzündung durch Kalkverschiebungen oder bei maßgeblichen Sehnenrissen, ist die Beweglichkeit akut stark eingeschränkt. Sehnenrisse können durch Bewegungstests genauer lokalisiert werden. Einspritzen eines örtlich betäubenden Mittels lässt erkennen, ob die Störungen nur funktionell sind oder ob schon Schäden bestehen, etwa Sehnenrisse. Dann verschwindet der Schulterschmerz zwar, aber der Arm kann dennoch nicht oder nur schlecht angehoben werden.

Kalk lässt sich auch gut im Röntgenbild erkennen. Verklebungen führen zu Versteifungen. Dabei hängt der Oberschenkelkopf unter dem Schulterdach fest, was ebenfalls im Röntgenbild erkennbar ist. Kommt ein Roratorenmanschettenriss hinzu, zeigt sich ein deutlicher Hochstand des Oberschenkelkopfes in der Röntgenaufnahme. Der erforderliche Mindestabstand zwischen Schulterdach und Oberarmkopf wird unterschritten. Schleimbeutelentzündungen, Sehnenrisse und ein gestörter Gleitvorgang stellen sich im Ultraschallbild dar. Ergänzende Informationen können eine Röntgenkontrastdarstellung (Arthrografie) oder die Magnetresonanztomografie (MRT) des Schultergelenks liefern. Allerdings weisen auch viele Menschen ohne Beschwerden Zufallsbefunde wie Sehnenteilrisse und Verkalkungen auf, sodass vor allem das Beschwerdebild und der klinische Befund des erfahrenen Untersuchers ausschlaggebend sind.

Therapie: Im Frühstadium wirken örtliche Kälteanwendungen im Rahmen der Physiotherapie schmerzlindernd, unterstützt durch ein entzündungshemmendes Medikament, zum Beispiel ein kortisonfreies, nicht steroidales Antirheumatikum oder einen Cox-2-Hemmer (falls keine Gegenanzeigen bestehen). Arm und Schulter sollen geschont, nicht aber ruhig gestellt werden, weil dies die Versteifung begünstigen würde. Überkopfbewegungen sind bis auf Weiteres tabu.

Extrem wichtig ist die Krankengymnastik, um Ungleichgewichte der Muskeln auszugleichen und ihr Zusammenspiel zu verbessern. Aktive Dehnübungen unter Anleitung und Zug des Physiotherapeuten am Arm (manuelle Traktionsbehandlung) helfen, die Enge unter dem Schulterdach etwas zu erweitern – Millimeterarbeit, die sich lohnt. Geschwächte Muskeln, vor allem die Rotatoren als „Abstandshalter“, werden gestärkt. Längerfristig zahlt sich vor allem die Haltungskorrektur an der Schulter (Schulterschule) aus. Dabei geht es darum, ungünstige, oftmals gleichförmige Bewegungen oder falsche Haltungen zu erkennen und sich Alternativen anzugewöhnen. Hier können Physiotherapeuten ebenfalls wertvolle Impulse geben. Dies betrifft auch die Frage, ob und wann „Überkopfbewegungen“ langsam wieder eingeübt werden können.

Eventuell spritzt der Arzt auch Kortison in das Sehnengewebe und den Schleimbeutel unter dem Akromion. In diesem Fall gehen die Meinungen der Experten hinsichtlich Kortison allerdings etwas auseinander. Es sollten nur wenige Injektionen stattfinden, nach dem Motto: „Aller guten Dinge sind höchstens drei“, um eventuelle Nebenwirkungen möglichst zu begrenzen. 

Elektro-Therapie mit Strom oder Ultraschall ergänzt die konservativen Behandlungsmaßnahmen. Sie wird oft eingesetzt, wenn die Beschwerden wiederkehren.
Bei Schmerzen durch eine Kalkschulter kann eine Stoßwellenbehandlung sinnvoll sein. Sie führt zu schmerzlindernden Gewebereaktionen.
Manchmal werden bei PHS auch niedrig dosierte Röntgenbestrahlungen und Akupunktur angewandt.
Eine Methode namens TENS (die Abkürzung bedeutet Transkutane Elektro-Neuro-Stimulation) trägt ebenfalls zur Schmerzlinderung bei. Die Elektrostimulation reizt die Hautnerven über dem erkrankten Bereich. Dadurch kann die Schmerzempfindlichkeit nachlassen.

Psychische Faktoren, etwa eine depressive Verstimmung, können bei der Prognose eine Rolle spielen. Wer sich in dieser Richtung betroffen fühlt, sollte mit einem Arzt darüber sprechen.

Wenn diese Maßnahmen nach einem Jahr nicht helfen oder die Risse in der Rotatorenmanschette zu stärkeren Beeinträchtigungen geführt haben, läuft die Therapie auf eine operative Maßnahme hinaus. Dies gilt auch nach unfallbedingten Verletzungen im jüngeren Alter. Kalkdepots können ausgeräumt werden, um den überaus schmerzhaften Durchbruch in den Schleimbeutel zu vermeiden. Auch der Schleimbeutel selbst kann entfernt werden. Meist wird dann auch ein Teil des Akromions abgefräst (Akromioplastik).

Solche plastisch-operativen Eingriffe zur Entlastung (Dekompression) des Subakromialraumes sind heute auch endoskopisch beziehungsweise arthroskopisch, also im Rahmen einer Schultergelenkspiegelung, möglich. Größere Risse werden in einer „offenen“ minimal invasiven Operation chirurgisch versorgt. Zur sogenannten „Narkosemobilisation“ siehe im Kapitel „Frozen shoulder“ in diesem Beitrag. Sehr große Sehnenrisse können durch Naht oder spezielle Verankerungstechniken befestigt, durch Sehnentransplantate aufgefüllt oder plastisch neu aufgebaut werden. Dies ist eine Option, wenn mindestens zwei Sehnen gerissen sind, die Manschette nicht reparabel und das Gelenk nicht arthrotisch beschädigt ist.

Nach einer Operation wird die Schulter vorübergehend ruhiggestellt und zunächst nur passiv, das heißt durch einen Krankengymnasten, bewegt. Nach und nach kann der Betroffene unter physiotherapeutischer Anleitung selbst zu aktiven Bewegungsübungen übergehen.

Bizepssehnensyndrom

Der Bizeps vorne am Oberarm gehört zu den bekanntesten Muskeln überhaupt. Der Ellbogenbeuger hebt auch den Arm und führt ihn zum Körper heran. Mit seiner Beugekraft ist er voller körpersprachlicher Symbolik. Der Bizeps entspringt mit seiner langen Schultersehne am Oberrand der Schulterpfanne, die in einer Rinne der Rotatorenmanschette zum Oberarmkopf zieht und dann in einen knöchernen Spalt gleitet. Am Knochenschaft geht sie in den zugehörigen Muskelbauch über. Der Bizeps gehört zwar nicht zur Rotatorenmanschette. Seine lange Sehne ist aber eng mit ihr verbunden (die beiden anderen Sehnen des Bizeps werden hier nicht thematisiert, da Risse dort eher selten sind und nicht in den Problemkreis der PHS gehören).
Hauptprobleme der langen Bizepssehne sind Entzündungen der Sehne selbst und der umgebenden Sehnenscheide. Dazu kommt es durch Reibung beim Hin- und Hergleiten sowie Risse durch Abnutzung und Aufsplitterung. Auslösend sind manchmal plötzliche Überbelastungen, oder die Sehne reißt spontan.

Symptome: Eine Entzündung der Bizepssehne macht sich mit mäßig starken Schmerzen oder einem Druckschmerz vorne am Schultergelenk bemerkbar. Die Schmerzen können in die Vorderseite (Beugeseite) des Oberarms ausstrahlen. Bei einem eher langsam entstehenden Bizepssehnenriss ist die Muskelkraft geschwächt: Außendrehung des Unterarms und das Beugen sind kraftlos. Der Riss kann auch wieder verkleben, sodass der Betroffene kaum mehr etwas merkt. Bei einem plötzlichen Riss, meist in der knöchernen Rinne am Oberarmkopf, können ein kurzer reißender Schulterschmerz und ein Bluterguss auftreten. Der zusammengezogene Muskelbauch tritt oberhalb der Ellenbeuge als Wulst hervor – besonders stark, wenn der Unterarm gebeugt wird.

Diagnose: Zu den allgemeinen Untersuchungsprinzipien siehe oben beim Rotatorenmanschettensyndrom. Funktionstests mit Beugen und Auswärtsdrehen des Unterarms gegen Widerstand können die Schmerzen verstärken und so auf die Bizepssehne verweisen. Wenn die Sehne gerissen ist, wölbt sich der „abgetrennte“ Muskelbauch bei Beugung des Unterarms gegen Widerstand oben oder unten am Oberarm besonders deutlich hervor. Ein Ultraschallbild kann den Befund bestätigen. Eine Röntgenaufnahme ist nur bei speziellen Fragestellungen, etwa vermuteter Begleitschädigung des Knochens oder Verdacht auf eine andere Erkrankung wie zum Beispiel Arthrose notwendig.

Therapie: Meistens ist bei einem Riss der langen Bizepssehne keine Operation nötig, und es genügt eine konservative Behandlung, weil die anderen Muskeln sehr häufig die Funktion des abgerissenen Anteils mit übernehmen. Das heißt: Kurzfristig Behandlung mit einem entzündungshemmenden Mittel, das schnerzlindernd wirkt (siehe oben). Und: Den Arm mehrere Wochen schonen. Wichtig sind auch angepasste krankengymnastische Übungen. Der Wulst wird bleiben. Ist der Betroffene auf eine maximale Kraft des Armes angewiesen, zum Beispiel als Leistungssportler, muss die Sehne rechtzeitig allerdings operativ wieder verankert werden. Danach wird die Schulter für einige Tage ruhiggestellt und nur vorsichtig, ohne Beteiligung des betroffenen Bereiches, bewegt. Nach und nach kann man sie dann wieder gezielt auftrainieren. Die Übungen lernt man bei der krankengymnastischen Behandlung und kann sie anschließend selbstständig fortsetzen.