Rückenschmerzen
Rückenschmerzen aufgrund vielfältiger Erkrankungen (spezifische Ursachen)

Angeborene Verformungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule, beispielsweise Skoliosen, sodann die Scheuermann-Erkrankung oder die heute zum Glück selten gewordene Rachitis machen sich meistens im Säuglings-, Kindes- oder Jugendalter bemerkbar. Auch rheumatische Erkrankungen kommen bereits bei Kindern und Jugendlichen vor. Allgemein nehmen Rückenschmerzen durch Skeletterkrankungen und andere Krankheiten, die auf das Bewegungssystem übergreifen, mit dem Älterwerden zu.

Scheuermann-Erkrankung

Diese auch Morbus Scheuermann genannte Wirbelsäulenkrankheit tritt typischerweise im Kindes- und Jugendalter (11- bis 13-Jährige) auf. Es kommt zu Wachstumsstörungen an den Grenzlinien zwischen Bandscheiben und Wirbelkörpern, den Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper. Sind die Störungen ausgeprägter, kann Bandscheibengewebe einwandern (Schmorl’sche Knötchen), sodass die Bandscheibe ausdünnt. Meistens ist die Brustwirbelsäule betroffen. Durch unregelmäßiges Wachstum der Grund- und Deckplatten verformen sich die Wirbel außerdem keilförmig, wodurch ein Rundrücken oder Buckel entsteht oder eine verstärkte Krümmung der Lendenwirbelsäule nach vorne (Hyperlordose). Ungefähr jedes vierte Kind erkrankt, meist jedoch nur leicht. Nach der Pubertät kommt der Prozess zum Stillstand. Die Ursache ist unbekannt (möglicherweise erbliche Faktoren). Fehlbelastung kann zur Krankheitsentwicklung beitragen.

Diagnose und Therapie

Ein Rundrücken, der zu einem Buckel tendiert, ist immer krankheitsverdächtig. Die Schmorl’schen Knötchen sind im Röntgenbild erkennbar. Ausgeprägte Veränderungen machen Rückenschmerzen. Ansonsten verläuft ein Morbus Scheuermann eher symptomarm. Therapeutisch wirkt Krankengymnastik zur Stärkung der Bauch- und Rückenmuskulatur. Ein Korsett (Größenmaß dem Wachstum des Kindes anpassen) kann die Wirbelsäule eine Zeit lang stützen helfen.

Skoliose

Darunter versteht man eine unterschiedlich starke dreidimensionale Verkrümmung der Wirbelsäule: zur Seite, nach vorne und rotiert. Die Wirbelkörper sind in den Längsachsen gegeneinander verdreht, besonders im Scheitelpunkt der Verkrümmung. Bei schwerer Ausprägung ist auch der Brustkorb verformt. Ein solcher „Rippenbuckel“ führt zu einem Schulterschiefstand, einem verkürzten Oberkörper, eventuell auch zur Behinderung des Atmens und der Herztätigkeit. Skoliosen entstehen durch angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule (10 Prozent), durch Erkrankungen der Muskeln oder Nerven (20 Prozent) oder aus unbekannter Ursache (70 Prozent). Letzteres heißt idiopathische Skoliose und ist die häufigste Form. Sie wird meistens erst in der Zeit der Pubertät erkannt, es sei denn, sie ist vorher schon sehr ausgeprägt. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen.

Ist die Wirbelsäule nur seitlich verbogen, spricht man von skoliotischer Fehlhaltung. Dies kann Folge unterschiedlicher Beinlängen oder einer Rachitis (siehe unten) sein, sich aber auch bei einseitiger Fehlhaltung und/oder Schwächung der Rückenmuskulatur entwickeln und ist in der Regel rückbildungsfähig.

Diagnose und Therapie

Bei den kostenlosen Vorsorgeuntersuchungen „U9“ für Kinder im Alter von fünf Jahren und „J1“ für Jugendliche zwischen 12 und 14 Jahren steht das Bewegungssystem im Mittelpunkt. Ergibt die klinische Untersuchung Hinweise auf eine Skoliose, ist ein exakter orthopädischer Check-up einschließlich einer Röntgenaufnahme der Wirbelsäule in stehender Position und unter Ausgleich eines eventuell vorhandenen Beinlängenunterschiedes notwendig. Dabei wird auch der Krümmungswinkel bestimmt. Solange das Knochenwachstum noch nicht abgeschlossen ist, können sich Skoliosen ab 20 Grad immer noch verstärken. Bei höhergradiger Skoliose ist ein Fortschreiten auch nach Abschluss des Wachstums zu erwarten. Um die Prognose abzuschätzen, wird das Maß der Verknöcherung der Beckenkamm-Fuge (Risser-Zeichen) im Röntgenbild herangezogen.

Seitliche Verkrümmungen bis 20 Grad sind nicht therapiebedürftig. Skoliosen bis etwa 45 Grad werden mit intensiver Krankengymnastik und Tragen eines Korsetts (möglichst 23 Stunden pro Tag!) behandelt. Darüber hinausgehende Skoliosen sollten operativ korrigiert werden, wenn eine Verschlechterung befürchtet werden muss: nicht nur zunehmende Rückenschmerzen, sondern eventuell auch drohende Lähmungen oder Störungen der Lungen- und Herzfunktion durch die Verformung des Brustkorbes.

Allerdings ist die Operation ein größerer Eingriff. Es gibt verschiedene Verfahren. Sie alle zielen darauf ab, die Verformungen bestmöglich zu beheben, auch unter Inkaufnahme einer gewissen Versteifung. Denn auch ohne Operation kommt es zur Versteifung, allerdings verläuft sie unkontrolliert. Das spontane Resultat ist daher funktionell immer schlechter als das Operationsergebnis. Die Art des Eingriffs bestimmt, wann es mit den ersten Bewegungsübungen losgehen kann. Ab dem sechsten Monat nach der Operation ist Schwimmen, ab einem Jahr danach sogar wieder Teilnahme am Schulsport möglich.

Verletzungen

Wirbelbrüche können akut und chronisch zu Verformungen der Wirbelsäule und damit verbunden zu Fehlstellungen, Fehlhaltungen und Rückenschmerzen führen. Die Behandlung richtet sich nach dem jeweiligen Befund. Es können auch Rehabilitationsmaßnahmen nötig werden.

Wirbelgleiten

Ein Spalt im Wirbelbogen heißt Spondylolyse und kommt meist an der Lendenwirbelsäule vor. Da die knöcherne Verbindung zwischen den benachbarten Wirbelkörpern infolge des Spalts aufgelöst ist, Wirbelbogen und Wirbelkörper also nur lose durch Bänder und Muskeln miteinander verbunden sind, tendiert der betroffene Wirbelkörper dazu, über den nächst tieferen nach vorne zu gleiten. Das Wirbelgleiten wird Spondylolisthesis genannt. Bei Muskel- oder Bänderschwäche oder Verschleiß wird frühzeitig die zugehörige Bandscheibe geschädigt. Das beeinträchtigt zusätzlich die Statik der Wirbelsäule und führt zu Kreuzschmerzen. Die Spaltbildung kann Folge einer angeborenen Schwäche der knöchernen Verbindung zwischen den Wirbeln sein oder durch Überlastung (Ermüdungsbruch) des Wirbelbogens in Verbindung mit einem Hohlkreuz entstehen.

Der Arzt spricht von Spondylolysis vera, der echten Form des Wirbelgleitens aufgrund der Spaltbildung im Unterschied zu verschleißbedingtem Wirbelgleiten (siehe unten). Ein Hohlkreuz kann sich im Lauf der Zeit verstärken. Zu den Risikogruppen gehören Ballett-Tänzer, Kunstturner, Speerwerfer, Gewichtheber, Trampolinspringer und Delphinschwimmer beiderlei Geschlechts.

Erstaunlicherweise ist die Hälfte der Betroffenen schmerzfrei. Die andere Hälfte leidet unter einem Gefühl der Instabilität oder unter starken Kreuzschmerzen, manchmal auch mit Ausstrahlung in die Hüfte oder den Oberschenkel. Kinder können eine Gangstörung entwickeln.

Verschleiß der Bandscheiben und Wirbelgelenke gehört zu den weitaus häufigeren Ursachen von Wirbelgleiten (verschleißbedingte, degenerative Spondylolisthesis). Allerdings können auch Verletzungen und Operationen der Wirbelsäule sowie Erkrankungen der Wirbel oder des Skelettsystems ein Wirbelgleiten nach sich ziehen.

Diagnose und Therapie

Bei der Untersuchung stellt der Arzt eventuell einen Klopf- und Rüttelschmerz fest. Häufig kommt auch das „Schanzenphänomen“ vor: Die Lendenwirbelsäule ist verstärkt nach vorne gekrümmt (Hyperlordose), in Rückenmitte zeigt sich sich eine kleine „Rinne“. Die Behandlung hängt vom Schweregrad des Wirbelgleitens, den Beschwerden und möglichen Begleiterscheinungen ab – zum Beispiel Bandscheibenvorfällen, die bei Wirbelgleiten relativ häufig vorkommen.

Bei Rückenschmerzen kann die vorübergehende Einnahme eines Schmerzmittels (siehe Kapitel „Therapie (2) & Selbsthilfe“) Linderung verschaffen. Krankengymnastik beziehungsweise Physiotherapie zur Stärkung der Bauch- und Rückenmuskulatur sowie eine Haltungs- und Bewegungsschulung sind unbedingt empfehlenswert. Bei starken Beschwerden durch Reizung eines Rückenmarksnervs kommen Injektionen von Kortison in Kombination mit einem örtlich betäubenden Mittel in die Umgebung der Nervenwurzel in Betracht. Nur bei auf Dauer nicht beherrschbaren Beschwerden wird der Arzt eine Versteifungsoperation vorschlagen.

Stoffwechselerkrankungen

Rachitis und Osteomalazie

Beide Stoffwechselerkrankungen spielen sich maßgeblich am Skelett ab: Sie machen buchstäblich weiche Knochen. Dies beruht beide Male auf derselben Funktionsstörung, nämlich einer beeinträchtigten Härtung (Mineralisation) des Skeletts. Klassische Ursache: Vitamin-D-Mangel (siehe unten).

Rachitis und Osteomalazie treten aber in unterschiedlichen Lebensphasen auf und haben daher auch unterschiedliche Folgen. Rachitis ist eine Erkrankung des Kindesalters, während die Osteomalazie Erwachsene betrifft. Bei Kindern sind Wachstumsstörungen mit Kleinwuchs und ausgeprägten, möglicherweise bleibenden Skelettverformungen die augenfälligsten Symptome: Auftreibungen der Rippen, glockenförmiger Brustkorb, O- und X- Beine durch den Belastungsdruck, wenn das Kind zu krabbeln oder sich aufzurichten beginnt. Seit routinemäßig bei Säuglingen und Kleinkindern eine Rachitisprophylaxe mit Vitamin D durchgeführt wird, ist die Erkrankung bei uns glücklicherweise selten geworden.

Vitamin D ist ein Knochenschutzhormon, das für Kinder und Erwachsene gleichermaßen wichtig ist. Vitamin D härtet den Knochen durch Einbau der Mineralien Kalzium und Phosphat, betreibt also seine Mineralisation. Es veranlasst zudem die Nieren, Kalzium und Phosphat nicht auszuscheiden, sondern die Mineralstoffe dem Körper zurückzugeben. Sprechen die Nieren bei einer Erkrankung nicht auf Vitamin D an, gehen die gerade auch für den Knochen so unentbehrlichen Mineralien verloren. Diese Situation wird „Phosphat-Diabetes“ genannt. Sie kann Kinder und Erwachsene betreffen, demnach entspricht das einer Rachitis oder Osteomalazie. Vitamin-D-Mangel kann auch infolge einer gestörten Nährstoffaufnahme bei Darmerkrankungen auftreten (Jugendliche, Erwachsene).

Hauptsymptome der Osteomalazie sind Muskelschwäche und -schmerzen, gerade auch Rückenschmerzen, sowie rasche Ermüdbarkeit der Muskulatur. Neben Beinachsenfehlern – X- und O-Beinen – als Folge der Knochenerweichung können sich auch bei Erwachsenen die Rippen verformen, sodass der Brustkorb die Form einer Glocke annimmt. Wie bei der Osteoporose, die übrigens nicht selten gemeinsam mit einer Osteomalazie auftritt, verformen sich die Wirbel durch schleichende Brüche zu sogenannten Keil- und Fischwirbeln. Eventuell entsteht sogar ein Buckel. Auch andere Knochen neigen zu Brüchen, besonders die äußere Knochenrinde an biegungsbelasteten Stellen (zum Beispiel am Oberschenkelknochen). Zu den Risikogruppen für einen Vitamin-D-Mangel zählen neben schwangeren und stillenden Frauen auch Jugendliche und betagte Menschen.

Diagnose und Therapie

Neben Blutuntersuchungen – Bestimmung von Vitamin D, der Mineralien Kalzium (leicht erniedrigt) und Phosphat (stark erniedrigt) sowie des „Markers“ alkalische Phosphatase (deutlich erhöht) – sichert die feingewebliche Analyse einer kleinen Gewebeprobe aus dem Knochen die Diagnose. Röntgenbilder können sogenannte Loosersche Umbauzonen in den langen Röhrenknochen nachweisen. Das sind horizontale Aufhellungslinien mit verringerter Knochendichte an schleichenden Bruchstellen.

Konsequenterweise sieht die Therapie die Einnahme von Vitamin D vor (mindestens 800 IU täglich, im Durchschnitt 1000 IU täglich; IU bedeutet „Internationale Einheit“) sowie von Kalzium. Eine ergänzende Behandlung gegen Knochenschwund ist bei begleitender Osteoporose sinnvoll (siehe unten).

Osteoporose

Kalziummangel und andere Faktoren, die das natürliche Gleichgewicht zwischen Aufbau und Abbau des Knochens stören, beeinträchtigen den Feinbau der Knochen: Sie werden vermehrt brüchig. Schon ab dem 30. Lebensjahr setzt  natürlicherweise ein allmählicher Knochen„schwund“ ein. Bei Frauen beschleunigt sich der Knochenabbau nach den Wechseljahren erheblich. Schuld daran ist der Entzug der weiblichen Geschlechtshormone, insbesondere der Östrogene. Männer erkranken weniger als halb so oft an Osteoporose, im Schnitt auch erst zehn Jahre später und weniger stark, sofern nicht andere Erkrankungen ihre Knochen schwächen. Im höheren Alter nimmt die Knochenmasse als natürlicher Prozess bei beiden Geschlechtern (weiter) ab, wobei Frauen wegen des bereits nach den Wechseljahren verstärkten Knochenabbaus die schlechtere Ausgangslage haben.

Typische Zeichen der Osteoporose sind Knochenbrüche aus geringfügigem Anlass, vor allem der Wirbel und des Oberschenkelknochens. Wirbelbrüche können erhebliche Rückenschmerzen verursachen, zum einen durch das Sintern der Wirbel selbst, zum anderen durch die Schonhaltung, welche die Rückenmuskeln belastet. Das Risiko, unbeweglich und bettlägerig zu werden, ist hoch. Verlaufen die Wirbelbrüche eher „stumm“, so können eine Abnahme der Körpergröße – manchmal um mehrere Zentimeter –, ein Buckel und Hautfalten am Rücken („Tannenbaumphänomen“) auf eine Osteoporose hinweisen.

Diagnose und Therapie

Die einzige Möglichkeit, ein erhöhtes Erkrankungsrisiko so frühzeitig zu erkennen, dass Knochenbrüche durch eine gezielte Behandlung vermieden werden können, ist die Knochendichtemessung. Knochenbrüche lassen sich in Röntgenbildern unschwer erkennen. Gegen Osteoporose gibt es verschiedene Medikamente, unter anderem die sogenannten Bisphosphonate und bestimmte Parathormon-Präparate. Nicht minder wichtig ist eine knochenfreundliche Lebensweise mit regelmäßiger Bewegung und gesteigerter Aufnahme von Kalzium und Vitamin D über die Nahrung. Das Vitamin kann im Übrigen aus einer Vorstufe in der Haut gebildet werden. Dazu bedarf es mehrmaliger Aufenthalte von 15 bis 30 Minuten pro Woche im Freien, allerdings ohne Sonnenschutz. Da diese Empfehlung nicht gut mit derjenigen zur Vorbeugung von Hautkrebs in Einklang zu bringen ist, wird älteren Menschen inzwischen geraten, neben einer möglichst kalzium- und Vitamin-D-reichen Ernährung vorbeugend mindestens 800 IU Vitamin D pro Tag einzunehmen. Die sogenannte Basistherapie einer Osteoporose umfasst die Einnahme von 1 Gramm Kalzium täglich sowie von 800 bis 2000 IU Vitamin D, im Durchschnitt 1000 IU Vitamin D.

Überfunktion der Nebenschilddrüsen

An der Rückseite der Schilddrüse sitzen auf beiden Seiten oben und unten die vier reiskorngroßen Nebenschilddrüsen. So klein sie auch sind – ihre Bedeutung für den Körper, insbesondere Muskeln, Knochen und Nerven, ist riesengroß. Ihr Parathormon sorgt nämlich dafür, dass das Kalzium im Blut konstant bleibt. Kalzium wiederum ist für viele Vorgänge im Körper notwendig. Sind die winzigen Drüsen krankhaft überaktiv, steigt das Blutkalzium an. Das kommt teilweise dadurch zustande, dass die Nieren mehr Kalzium zurückhalten. Vor allem aber müssen die Knochen herhalten und vermehrt Kalzium ans Blut abgeben. Der Überschuss sucht sich neue „Ventile“: Kalzium verdichtet sich beispielsweise in den Nieren zu Steinen.

So zahlreich die Ursachen einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen sein können, so vielfältig sind auch die Symptome, beispielsweise Muskelschwäche und -schmerzen, psychische Veränderungen oder im Extremfall ein Koma. Am Skelett, hier Thema, kann die Stoffwechselstörung regelrecht zur Auflösung von Knochengewebe (Osteolysen) führen. Die Höhlen oder Zysten, die auch im Röntgenbild erkennbar sind, werden von entzündlich wucherndem Bindegewebe aufgefüllt. Die betroffenen Knochen, gerade auch die Wirbel, sind dadurch mechanisch weniger belastbar und werden brüchig. Die Folgen: sinternde Wirbelkörper, Verkrümmungen der Wirbelsäule (verstärkte Kyphose, also Krümmung nach hinten), Rückenschmerzen.

Diagnose und Therapie

Die diagnostischen Maßnahmen richten sich nach der vermuteten Ursache. Bei einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen ist das Parathormon im Blut erhöht. Um die Ursachen einzugrenzen, wird immer auch der Kalzium- und Phosphatgehalt im Blut und Harn gemessen, denn hier gibt es ganz verschiedene Konstellationen. Wenn beispielsweise eine gutartige Geschwulst in einer der Nebenschilddrüsen als Ursache vermutet wird, was zu 80 Prozent zutrifft, so kann dies mittels einer Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) erkannt werden. Es handelt sich dann um eine von den Nebenschilddrüsen ausgehende Überfunktion = primärer Hyperparathyreoidismus, auch Morbus Recklinghausen genannt. Die Therapie besteht in der operativen Entfernung der Geschwulst. Falls dies nicht möglich ist, kommt gegebenenfalls die medikamentöse Behandlung mit einem speziellen Medikament infrage. Falls Frauen nach den Wechseljahren ein deutlicvh erhöhtes Osteoporose-Risiko haben, besteht eine Indikation zur Behandlung mit sogenannten Bisphosphonaten (siehe oben). Diese Medikamente werden unter anderem auch bei Stoffwechselkrisen mit stark erhöhtem Kalzium im BNlut eingesetzt.

Bei der Ernährung sollten die Betroffenen – es sind doppelt so viele Frauen wie Männer – darauf achten, viel Flüssigkeit zu trinken und einen Vitamin D-Mangel auszugleichen. Kalziumarme Kost wird nicht mehr empfohlen.

Ein erhöhtes Parathormon kann allerdings auch eine Folgeerscheinung von Nieren- und Darmerkrankungen sein. Nieren und Darm beeinflussen über die Ausscheidung bzw. Aufnahme der Mineralien ebenfalls den Kalzium- und Phosphathaushalt. Als Reaktion auf krankhafte Veränderungen des Kalzium- und Phosphatbestands im Körper vergrößern sich die Nebenschilddrüsen im zweiten Schritt und „powern“ entsprechend in dem Bestreben, die Verhältnisse zu regulieren (sekundärer Hyperparathyreoidismus). Die Behandlung zielt immer auf die jeweils zugrundeliegende Erkrankung ab.

Paget-Krankheit

Dieses Krankheitsbild wird auch Osteodystrophia deformans genannt. Dabei kommt es – häufiger bei Männern (nach dem 40. Lebensjahr) als bei Frauen – in bestimmten Skelettbereichen zu einer ausgeprägten Störung des Knochenauf- und abbaus, also des natürlichen Knochenumbaus. Unter anderem betrifft dies das Schienbein, den Oberschenkelknochen, Becken und Steißbein, die Wirbelkörper im Bereich der Lendenwirbelsäule, den Schädel. Bestimmte Knochenzellen vermehren sich überstürzt und regellos, das Knochengewebe entzündet sich. Daraus resultiert ein mechanisch stellenweise schwacher, weicher Knochen, der anfällig ist für Verformungen – Verbiegungen und Verdickungen –, manchmal auch für Brüche. Dies alles macht Schmerzen, unter anderem im Rücken. Verdickte Lendenwirbel können außerdem Ischias-Beschwerden auslösen, wenn sie die nahe gelegenen Wurzeln des Ischiasnervs beengen und reizen. Die Ursache der Erkrankung ist unklar. Diskutiert werden erbliche Einflüsse und Virusinfektionen. Die eigentlich gutartige Knochenerkrankung kann auch in Knochenkrebs (Osteosarkom, siehe weiter unten, Abschnitt Tumore) übergehen.

Diagnose und Therapie

Laboruntersuchungen, etwa eine erhöhte alkalische Knochenphosphatase im Blut, wo sich auch das sogenannte C-terminale Telopeptid nachweisen lässt, ferner die Bestimmung von Hydroxyprolin im Urin als Marker für einen Knochenabbau sind starke Diagnose-Kriterien. Der entzündiche Prozess im Knochen kann anhand eines Knochenszintigramms bestätigt werden. Bei Tumorverdacht wird eine Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt. Arzneistoffe wie die Bisphosphonate, beispielsweise als Jahresinfusion (1-mal pro Jahr in die Blutbahn gegeben), oder Kalzitonin haben sich therapeutisch bewährt. Wichtig ist auch hier die ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D. Dabei müssen die Patienten einen ausreichenden zeitlichen Abstand zur Einnahme eines Bisphosphonat-Präparates einhalten, falls dieses nicht gespritzt wird. Empfehlenswert sind auch mechanische Stützhilfen (Orthesen, Korsett).

Entzündungen

Knochenmarkentzündung (Osteomyelitis)

Unter Ostemyelitis versteht man eine Entzündung des Knochens und Knochenmarks. Sie kann beispielsweise durch eiterbildende Bakterien oder auch Mykobakterien ausgelöst werden. Mykobakterien sind die Erreger der Tuberkulose und von Brucellosen. Die Tuberkulose ist mit etwas über 5000 Erkrankungen im Jahr 2006 in Deutschland zwar vergleichsweise selten geworden. In weltweitem Maßstab befindet sie sich jedoch wieder auf dem Vormarsch.

Eine Osteomyelitis entsteht entweder durch Keimverschleppung über das Blut, ausgehend von einem „Herd“, etwa einer Mandel-, Blinddarm-, Herzinnenhaut- oder Darmentzündung. Sogar eine Infektion der Harnwege kann der Ursprung sein. Abwehrschwäche erhöht das Risiko. Auch kann eine nach offener Bruchverletzung oder nach einer Bandscheibenoperation entstandene Infektion auf den Knochen übergreifen, also eine Osteomyelitis verursachen. Sogar als Folge der Zuckerkrankheit kann sich eine Osteomyelitis entwickeln, zum Beispiel beim „diabetischen Fuß“, wenn die schlecht heilende, infizierte Wunde am Fuß  auf den Knochen übergeht.

Infektiöse Entzündungen der Wirbel beginnen oft im Bereich der Grund- und Deckplatten und erfassen zwei Nachbarwirbel gleichzeitig. Ohne Behandlung drohen die Wirbelkörper zu sintern, einzuschmelzen und einen Abszess zu bilden („heißer Abszess“). Das abgestorbene, gleichwohl keimreiche Gewebe kann sich abkapseln und zum Ausgangspunkt einer chronisch schwelenden Osteomyelitis werden. Im Lendenwirbelbereich kann ein Abszess sich in umliegende Beckenmuskeln ausbreiten.

Erreichen die bei uns derzeit eher seltenen Infektionen mit Mykobakterien das Knochensystem, so wandern die Erreger häufig in die Wirbelkörper. Die Entzündung eines Wirbelkörpers heißt Spondylitis. Ist auch die Bandscheibe befallen, so liegt eine Spondylodiszitis vor. Im Unterschied zur Knochenentzündung durch Eiterreger würde ein unbehandelter Befall mit Mykobakterien zur schleichenden Zerstörung und Verformung der Wirbel (Keilwirbel, Blockwirbel, Spitzbuckelbildung) führen, eventuell auch zu einem „kalten Abszess“. Das ist ein chronischer Abszess, der keinen Eiter, sondern „käsige Gewebemassen“ enthält (weiteres zu diesem Krankheitsbild bleibt hier außer Acht). Anders verhält es sich beispielsweise bei einer Infektion des Knochen(mark)s im Wirbelbereich mit Staphylokokkus aureus, einem weit verbreiteten Haut- und Hospitalkeim. Neben Fieberschüben und Schüttelfrost kommt es zu starken Rückenschmerzen, deutlicher Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit der Wirbelsäule und einer äußerlich sichtbaren Rötung und Schwellung im betroffenen Segment.

Diszitis

Zu den Ursachen von Entzündungen der Bandscheibe siehe vorangehenden Abschnitt über Knochenmarkentzündung (Osteomyelitis bzw. Spondylodiszitis). Ein Beispiel für einen – heute allerdings nur noch selten durchgeführten – diagnostischen Eingriff, bei dem sich theoretisch ein sehr niedriges Infektionsrisiko für die Bandscheibe nicht ausschließen lässt, ist die Diskografie. Das ist die direkte Darstellung der normalerweise im Röntgenbild nicht sichtbaren Bandscheibe mithilfe eines Kontrastmittels, das der Arzt direkt in die Bandscheibe spitzt (vgl. Kapitel „Diagnose“). Auch bei einer Diszitis kann Gewebe vereitern und einschmelzen, es kann also ein Abszess entstehen. Das Krankheitsbild geht mit starken Rückenschmerzen einher, besonders bei unbewussten Bewegungen im Schlaf. Wenn die Diagnose nicht rechtzeitig gestellt wird, so muss mit einem schweren und womöglich langwierigen Krankheitsverlauf gerechnet werden.

Diagnose und Therapie (Osteomyelitis, Diszitis)

Die Diagnose ergibt sich aus den Symptomen, dem Krankheitshergang, der körperlichen Untersuchung und technischen Verfahren. Blutuntersuchungen umfassen zum einen bakteriologische Testungen, um Erreger dingfest zu machen, die eventuell in die Blutbahn  ausgeschwemmt wurden (Septikämie). Zum anderen wird nach Entzündungsparametern gesucht: stark beschleunigte Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit, deutliche Vermehrung der weißen Blutkörperchen, erhöhtes C-reaktives Protein.

Unerlässlich sind bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Röntgen, eventuell auch eine Szintigrafie, also eine nuklearmedizinische Untersuchung, oder eine Magnetresonanz- (MRT) bzw. Computertomografie (CT) der Wirbelsäule.

Vor Beginn der Therapie mit Antibiotika, die ein breites Erregerspektrum, darunter auch Mykobakterien, bekämpfen sollen, sollte immer ein Keimnachweis versucht werden. Dies kann zum Beispiel durch eine computertomografisch gesteuerte Punktion eines verdächtigen Herdes im Wirbelkörper, also Entnahme einer kleinen Materialprobe (Punktat), geschehen. Anschließend wird sofort die antibiotische Behandlung eingeleitet. Die Medikamente werden über die Blutbahn gegeben. Diese Soforttherapie wird schnellstmöglich an das Ergebnis der bakteriologischen Untersuchung des Blutes bzw. Punktats angepasst.

Ein Abszess wird chirurgisch ausgeräumt. An der Wirbelsäule verschafft sich der Chirurg Zugang über eine Vertebrotomie, also die Eröffnung des betroffenen Wirbelkörpers. Der vom Abszess befreite Bereich wird mit einer Saug-Spüldrainage und einem antibiotischen Reservoir versorgt, gegebenfalls auch mit Knochenersatzmaterial oder einem Stückchen eigenen Knochens (Eigentransplantat) aufgefüllt.

Bei einem Bandscheibenabszess als Folge einer Diszitis wird die Bandscheibe entfernt. Je nach Umständen kann eine anschließende Versteifung der Wirbelsäule notwendig sein. Eine längere Ruhigstellung ist nach diesen Eingriffen meist nicht mehr notwendig, da die Versorgung mit Schrauben und Stäben die Versteifung herbeiführt. Der Bewegungsaufbau – Stehen, Gehen, normale Bewegungsabläufe – wird mit einem/r professionellen Physiotherapeuten/in eingeübt. Dies geschieht gut gestützt und geschützt mit einem Mieder.

Arthrose der Wirbelgelenke (Spondylarthrose)

Wirbelgelenkarthrose ist die häufigste Ursache von chronischen Wirbelsäulenschmerzen. Arthrose bedeutet Gelenkverschleiß. An der Wirbelsäule sind die Facettengelenke, also die vier kleinen Gelenke zwischen je zwei Wirbeln, betroffen – schwerpunktmäßig an der Lendenwirbelsäule, sodann an der Halswirbelsäule. Verschleiß entsteht, wenn Bewegungssegmente, vor allem die Bandscheiben, sich lockern, was mit der Zeit ein „degeneratives“ Gleiten und Verformungen der Wirbel nach sich ziehen kann. Die Wirbelgelenke neigen dann zu knöchernen Anbauten (Spondylophyten). Die Natur will so für mehr Stabilität sorgen. Jedoch bewirkt die veränderte Statik, dass die normalerweise perfekt miteinander korrespondierenden Gelenkflächen voneinander abzuweichen beginnen. Das reizt den Gelenkknorpel und die Kapseln, das Gelenk kann sich entzünden.

Die Beschwerden sind vielfältig. Möglich ist alles – von nur mäßiger Druckempfindlichkeit der Dornfortsätze im Lendenwirbelbereich oder ihrer Bänder bei der ärztlichen Untersuchung über morgendliche Steifigkeit im Kreuz und eingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule bis zu hartnäckigen Schmerzen tief im Kreuz oder Gesäß (Facettensyndrom). Rückwärtsbeugen der Wirbelsäule verstärkt die Beschwerden meist. Die Schmerzen können auch in das Gesäß, die Leiste oder den Oberschenkel ausstrahlen. Sehr große, rückwärts gelegene Knochenwülste bedrängen nicht selten das Rückenmark oder die Cauda, den unteren Abschnitt im Lendenwirbelkanal. Oder sie behindern die Durchblutung. Das sind seltene, aber umso ernsthaftere Situationen (vgl. Abschnitt „Spinalkanalstenose“).

Diagnose und Therapie

Aus Röntgenbildern, bei Bedarf auch Funktionsaufnahmen mit Vor- und Rückwärtsbeugen, lässt sich der Zustand der Wirbelsäule recht genau ablesen: Liegen verstärkte Krümmungen, etwa eine verstärkte Lendenlordose, Wirbelgleiten oder degenerative Randwülste vor? Sind die Wirbelgelenke verformt, Zwischenwirbellöcher verengt, Wirbelzwischenräume (Sitz der Bandscheiben) verschmälert? Eine ergänzende Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) bildet detailgenau das Rückenmark, die Nervenwurzeln und -durchtritte, Wirbel und Bandscheiben ab.

Zunächst wird der Arzt eine medikamentöse und physikalische, also konservative, Therapie wählen. Bei so nicht beeinflussbaren Beschwerden kommen wirbelgelenknahe Injektionen mit einem Gemisch aus Kortison und einem örtlich betäubenden Mittel infrage. Der Arzt spricht hier von einer medikamentösen Gelenkblockade. Eine weitere Möglichkeit ist die direkte Ausschaltung schmerzempfindlicher Nervenendigungen (Neurolyse) im Bereich der Gelenkkapseln. Dies funktioniert beispielsweise mittels Hitze (Verödung durch Radiowellen), Kälte (Kryotherapie) oder Laserenergie, die über entsprechende Sonden unter radiologischer Kontrolle an Ort und Stelle geleitet werden. Im Falle einer Spinalkanalstenose wird der Arzt prüfen, ob eine Operation sinnvoll ist (siehe unten, Abschnitt „Spinalkanalstenose“). Weitere Informationen zu den hier genannten Behandlungsmöglichkeiten gibt das Kapitel „Therapie (2) & Selbsthilfe“.

Gelenkrheuma

Der „rheumatische Formenkreis“ umfasst weit über 400 rheumatische Krankheitsbilder. Hinsichtlich der Wirbelsäule sind vor allem die Rheumatoide Arthritis, der Morbus Bechterew und andere sogenannte seronegative Spondylarthritiden (zum Beispiel die Psoriasis- bzw. Schuppenflechtenarthritis) bedeutsam. Seronegativ bedeutet, dass bei den Betroffenen keine Rheumafaktoren im Blut (siehe unten) nachweisbar sind.

Rheumatoide Arthritis

Das entzündliche Gelenkrheuma, auch Rheumatoide Arthritis oder kurz RA genannt, ist mit etwa 800.000 Betroffenen das häufigste rheumatische Krankheitsbild in Deutschland. Frauen erkranken dreimal so oft wie Männer. Die RA kommt auch bei Kindern vor. Die Erkrankung beruht vermutlich auf einem „Irrtum“ des Immunsystems. Im Mittelpunkt steht die Gelenkinnenhaut. Sie entzündet sich, wuchert in den Gelenkspalt hinein, bedeckt den Gelenkknorpel und greift ihn schließlich mitsamt des angrenzenden Knochens an. Unbehandelt verformen sich die erkrankten Gelenke bis zur Entstellung und sind dann kaum noch zu gebrauchen. Die Krankheit verläuft häufig schubartig. Entzündet sich das Bindegewebe unter der Haut, entstehen „Rheumaknoten“. Dies kommt besonders an Stellen vor, die erhöhtem Druck ausgesetzt sind, zum Beispiel außen am Unterarm.

Rheuma kann prinzipiell alle Gelenke, also auch die Wirbelgelenke, erfassen. Dabei greift es meist die oberen Halswirbel sowie die Kreuz-Darmbeingelenke an. Je nach „Sitz“ der rheumatischen Entzündung kommt es zu erheblichen Nacken- oder Kreuzschmerzen und ausgeprägter Steifigkeit. Die Wirbelgelenke können zerstört werden, sich dadurch lockern und gegeneinander verschieben. Dann ist das Rückenmark in Gefahr.

Diagnose und Therapie

Auf Rheuma verdächtige Symptome sind Gelenkschmerzen in Ruhe und nachts, Schwellungen an mehreren Gelenken symmetrisch auf beiden Körperseiten, insbesondere an den Fingergrundgelenken, Handgelenken und Zehen, Morgensteifigkeit für etwa eine halbe Stunde, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Nachtschweiß, leichtes Fieber und deutliches Krankheitsgefühl. Nicht immer sind alle Symptome gleichzeitig vorhanden.

Schon früh finden sich Krankheitszeichen im Blut: Autoantikörper, also Antikörper, die sich gegen körpereigenes Gewebe richten, wie die zyklischen citrullinierten Peptide, neuerdings auch der Autoantikörper RA33, ferner der klassische Rheumafaktor. Auch Bilder von den Gelenken und ihrer Umgebung – Kapseln, Sehnen, Bänder –, die Verfahren wie Röntgen, Ultraschall, Magnetsresonanztomografie (MRT), gegebenenfalls auch eine Szintigrafie (vgl. Kapitel „Diagnose“) liefern, können frühzeitig auf Rheuma hinweisen. Gegebenenfalls wird der Arzt aus einem Gelenk, in dem sich ein Erguss gebildet hat, etwas Flüssigkeit entnehmen und sie genauer untersuchen lassen.

Um den Krankheitsprozess und die Schmerzen zu beherrschen, ist eine frühzeitig begonnene Therapie ausschlaggebend. Dazu dienen zum einen entzündungshemmende Medikamente, etwa niedrig dosiertes Kortison (sogenanntes Prednisolon-Äquivalent von kleiner / gleich 7,5 mg täglich), das relativ kurzfristig zu wirken beginnt. Es wird mit einem Basis-Antirheumatikum wie zum Beispiel Leflunomid oder Methotrexat kombiniert. Das sind sogenannte Immunsuppressiva, also Medikamente, die die Immunabwehr unterdrücken. In dem Maße, wie das Basismedikament Wirkung zeigt, kann das Kortison langsam zurückgenommen, bei guter Krankheitskontrolle auch wieder abgesetzt werden. Ist nach einem halben Jahr keine Besserung eingetreten, wird die Therapie um ein sogenanntes Biological wie Adalimumab, Infliximab, Etanercept oder Abatacept erweitert. Biologicals sind gentechnologisch hergestellte Immunbiologika, mithin künstliche „Kopien“ körpereigener Immunstoffe. Zu den neuesten Entwicklungen gehören die Interleukin-6-Hemmer, die ebenfalls vielversprechende Wirkungen bei Rheuma zeigen. Beginnt jedenfalls die gezielte antirheumatische Basistherapie innerhalb der ersten drei Monate, so kann die Gelenkzerstörung deutlich aufgehalten werden.

Gymnastikübungen, auch wenn sie angesichts der Schmerzen manchmal noch so schwer fallen, können ebenfalls dazu beitragen, die Gelenkzerstörungen zurückzudrängen: Bewegung ist immer „Brot“ fürs Gelenk, verbessert seine Durchblutung, ernährt den Knorpel.

Die Kältetherapie, eine Form der physikalischen Therapie – zum Beispiel Eispackungen oder Kryogel zur örtlichen Kühlung) – lindert Schmerzen und wirkt abschwellend. Es gibt sogar die Möglichkeit der Ganzkörper-Kältetherapie in einer Kältekammer, über die verschiedene Fachkliniken verfügen.

Mitunter kommen auch Eingriffe in Betracht. Gelenkerhaltend sind die Synovektomie, also die Entfernung der entzündlichen Wucherungen der Gelenkinnenhaut, oder die Synoviorthese. Eine Synovektomie ist in frühen Krankheitsphasen sinnvoll, wenn die Gelenkstrukturen noch nicht zerstört sind. Bei starken Wucherungen muss der Eingriff eventuell unter operativer Eröffnung des Gelenks durchgeführt werden. Ansonsten ist er arthroskopisch möglich, also mithilfe eines dünnen, stabförmigen Sicht- und Arbeitsgerätes, welches in das Gelenk eingeführt wird. Eine regionale periphere Anästhesie kann dafür als Betäubungsverfahren ausreichend sein.
Eine Synoviorthese, die Verödung der Gelenkinnenhaut, geschieht auf chemischem Wege oder durch radioaktive Strahlung. In beiden Fällen ist es eine örtlich, also direkt im entzündeten Gelenk wirkende Therapie.

Schließlich kann die Funktion stark verformter Gelenke auch noch operativ verbessert werden. Solche Eingriffe nennt man rekonstruktiv, also wiederherstellend: Zerstörte Anteile werden entfernt und überbrückend durch künstliches Material ersetzt, bis neu gewachsenes Bindegewebe das Gelenk stabilisiert. Gegebenenfalls muss ein stark verformtes bzw. zerstörtes Gelenk auch durch ein Kunstgelenk ersetzt werden. Die gibt es heute für nahezu jedes Gelenk des Körpers. Sind außer der Gelenkinnenhaut auch Knorpel, Knochen, Bänder und die Gelenkkapsel durch das Rheuma geschädigt, ist an eine gelenkversteifende Operation zu denken. Dies gilt gerade auch für die Halswirbelsäule, da eine Lockerung hier das Rückenmark gefährden kann. Ob dies tatsächlich zu befürchten steht, kann der Arzt mithilfe von Röntgenbildern oder eines Magnetresonanztomogramms rechtzeitig abschätzen. Bei der Versteifungsoperation werden die Halswirbel durch Schrauben oder Metallstäbe untereinander verbunden. Meistens lassen dann auch die Schmerzen nach.

Morbus Bechterew

Leitsymptom dieser auch Spondylitis ankylosans oder ankylosierende Spondylitis genannten Erkrankung ist ein chronischer, tief sitzender Kreuzschmerz, der länger als drei Monate anhält. Zunächst bemerken die Betroffenen gewisse Schwierigkeiten beim Vorwärtsbeugen und Seitneigen der Lendenwirbelsäule. Die Sehnenansätze an Fersen und Fußsohlen sind oft schmerzhaft. Knie, Hüft- und Fußgelenke können unangenehm anschwellen, manchmal noch vor Einsetzen der Rückenschmerzen. Die Erkrankung betrifft überwiegend junge Männer zwischen 20 und 45 Jahren. Sie kann zur Verformung und Versteifung der Wirbelsäule, des Brustkorbs und der Kreuz-Darmbeingelenke führen. Die Ursache ist unklar. Eine erbliche Komponente ist wahrscheinlich. Bei etwa einem Drittel der Patienten tritt die ankylosierende Spondylitis entweder gemeinsam mit einer Schuppenflechte der Haut (Psoriasis), bei der zu einem gewissen Prozentsatz auch die Gelenke entzündlich erkranken, oder mit einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung bzw. mit einer Gelenkentzündung nach einem Infekt (medizinisch: reaktive Arthritis, Morbus Reiter) auf. Die genannten Krankheitsformen werden auch unter dem Begriff „seronegative Spondylarthritiden“ zusammengefasst.

Diagnose und Therapie

Manchmal weist eine Entzündung der Bindehaut oder der Regenbogenhaut im Auge (Überbegriff: Uveitis = Entzündung der mittleren Augenhaut, die Regenbogenhaut gehört dazu) mit geröteten Augen auf die Erkrankung hin. So auch das Mennell-Zeichen: Der Arzt hebt bei der Untersuchung das gestreckte Bein des auf dem Bauch liegenden Patienten nach oben, wobei er das Becken (genauer: das Iliosakralgelenk) auf die Unterlage presst, sodass es sich nicht mit anheben kann. Verursacht diese Dehnung Schmerzen, so kann das an einem entzündeten Iliosakralgelenk liegen. Auch der Nachweis des sogenannten HLA-B27-Merkmals im Blut ist nicht beweisend, trägt aber zusammen mit der Krankengeschichte und den anderen Befunden zur Diagnose bei. Frühzeitige und signifikante Befunde liefern die Magnetresonanztomografie (MRT) und Ultraschalluntersuchungen der Sehnen und Sehnenansatzpunkte. Röntgenbilder der Wirbelsäule und des Beckens lassen erst im weiteren Verlauf die für die Krankheit typischen Veränderungen an den Kreuz-Darmbeingelenken erkennen.

Auch die Bechterew-Erkrankung sollte so früh wie möglich behandelt werden, um den Entzündungs- und Versteifungsprozess zu durchbrechen. Therapeutisch wirken klassische Rheumamittel (nicht steroidale Antirheumatika, abgekürzt NSAR) wie zum Beispiel Diclofenac oder Cox-2-Hemmer, etwa die Substanz Etoricoxib. Außerdem werden Immunsuppressiva wie Methotrexat (MTX), Sulfasalazin, Leflunomid oder Biologicals vom Typ der TNF-alpha-Blocker eingesetzt. Derzeit sind drei dieser Substanzen zur Behandlung der Bechterew-Erkrankung zugelassen. Biologicals (siehe oben, Abschnitt „Entzündliches Gelenkrheuma“) werden herangezogen, wenn die Erkrankung nicht auf die klassischen Medikamente anspricht und die Aktivität der Entzündung hoch ist.
Häufig kommt die Erkrankung nach dem 50. Lebensjahr zum Stillstand.

Eine frühzeitig begonnene Krankengymnastik beziehungsweise Physiotherapie hält die Gelenke beweglich und hilft somit auch eine Versteifung vermeiden. Zu weiteren Formen der physikalischen Therapie siehe Kapitel „Therapie (2) & Selbsthilfe“.

Engpass im Wirbelkanal: Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose

Der Spinal- oder Wirbelkanal wird von den Wirbelkörpern und -bögen gebildet (vgl. Kapitel „Anatomie“) und auf jeder Wirbeletage von den Rückseiten der Bandscheiben sowie vom gelben Band begrenzt. In diesem Kanal liegt gut geschützt das Rückenmark mit seinen Hüllen und Blutgefäßen. Auf jeder Etage zweigt rechts und links je eine Nervenwurzel aus dem Rückenmark ab. Vereinfacht gesagt leitet der hintere Anteil der Nervenwurzel sensible Nervenimpulse (Gefühlsqualitäten wie Temperatur, Druck, Schmerz, Berührung) vom Körper zum Rückenmark und der vordere Anteil der Wurzel Bewegungsimpulse vom Rückenmark zu den Muskeln. Aus beiden Wurzeln rechts und links geht ein Spinal- oder Rückenmarksnerv hervor. Jeder Spinalnerv verlässt rechts und links den Wirbelkanal durch das Zwischenwirbelloch (bei den oberen zwei Halswirbeln ist alles etwas anders, aber das lassen wir hier beiseite). Unterhalb des ersten bis zweiten Lendenwirbelkörpers enthält der Wirbelkanal nur noch lange Faserbündel der Nervenwurzeln (medizinisch Cauda equina genannt, da ihre Form an den Schweif eines Pferdes erinnert), außerdem Gefäße und die Rückenmarkshüllen, aber kein Rückenmark mehr.

Bei einem Bandscheibenvorfall oder noch häufiger bei einer Bandscheibenvorwölbung (Protrusion) kann es eng werden im Wirbelkanal. Aber auch knöcherne „Anbauten“ an der Wirbelsäule und Verdickungen der Bänder – als Reaktion auf  den Verschleiß an der Wirbelsäule gebildet und in den Wirbelkanal hineinragend – machen dem Rückenmark oder einer Nervenwurzel oft den Platz streitig. Eine solche Enge heißt Spinalkanalstenose. Beides – Bandscheibenvorfälle oder -vorwölbungen und Spinalkanalstenosen – betreffen vor allem die Hals- und noch mehr die Lendenwirbelsäule. Denn das sind die Etagen mit der größten Belastung durch Druck und Bewegung.

Bandscheiben auf Wanderschaft: Unschöne Vorfälle

Für das oft hochschmerzhafte Ereignis Bandscheibenvorfall hat die Medizin gleich mehrere Fachausdrücke parat: Prolaps oder Hernie (mehr dazu weiter unten). Die Bandscheibe wird von Medizinern auch Diskus genannt. Wenn sie von „Diskushernie“ reden, meinen sie also nichts anderes als einen Bandscheibenvorfall.

Bandscheiben wirken als Stoßdämpfer und geben Elastizität

Ab dem zweiten Halswirbel abwärts verbindet jeweils eine Bandscheibe zwei Wirbelkörper miteinander. Die unterste bildet den Übergang vom fünften Lendenwirbel zum Kreuzbein. Viele Jahre sind die 23 „Diskusscheiben“, obwohl sie gerade mal ein Viertel der Länge des Rückgrats ausmachen, ein Garant für seine hohe Festigkeit und Elastizität. Bandscheiben bestehen aus festen, ringförmig angelegten Bindegewebsfasern (Faserknorpel) und einem durch Flüssigkeitsaufnahme quellfähigen elastischen Kern (Gallertkern). Besonders feste Fasern reichen bis in die Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper. Der Kern verteilt den – im Idealfall im Mittellot auf die Bandscheibe einwirkenden – Druck gleichmäßig auf den Faserring und federt ihn stufenlos ab. Da die Bandscheiben selbst nicht durchblutet werden, neigen sie jedoch schon früh zur Abnutzung (Degeneration), vor allem bei chronischer Überlastung. Bereits in der Kindheit treten in den Bandscheiben erste Zeichen der „Alterung“ auf. Die Quellfähigkeit des Kerns nimmt im Laufe des Lebens immer mehr ab, er trocknet aus. Dadurch verteilt sich der Druck ungünstiger, sodass der Faserring verschleißt: Er wird brüchig und bildet kleine Einrisse, in die bei entsprechendem Druck Material aus dem Kern rutschen kann.

An stärker ausgedünnten Stellen kann der Faserring regelrecht reißen, sodass Anteile aus dem Bandscheibenkern verrutschen und das hintere Längsband ausbeulen oder vorwölben (Protrusion). Das hintere Längsband bedeckt die Rückseite der Bandscheiben und bildet, vom Bauch aus gesehen, die Vorderseite des Wirbelkanals. Schon bei Vorwölbungen des ausgesprochen schmerzempfindlichen und nicht sehr widerstandsfähigen Bandes können erhebliche Schmerzen (Zervikalgie am Hals, Lumbago im Kreuz) entstehen. Durch Flüssigkeitsaufnahme in die Bandscheibe, die nachts stattfindet (siehe unten), kann bei bestehender Protrusion ein Nachtschmerz auftreten, da die Vorwölbung verstärkt wird. Wenn die Vorwölbung seitlich liegt und Kontakt zu einer Nervenwurzel hat, kann diese gereizt werden. Ein Vorfall durch das Längsband hindurch heißt Prolaps oder Hernie. Seitliche Vorfälle beengen die Nervenwurzel in der Regel stärker (medizinisch: Wurzelkompressionssyndrome).
 
Tipps zur Vorbeugung von Bandscheibenschäden

Nur bei Bewegungen und in entlastender Liegeposition erreicht die Nährflüssigkeit das Bandscheibengewebe. Daher soll man belastende Haltungen regelmäßig unterbrechen, eine andere Position einnehmen, „muskelaktiv“ sitzen. Ideal, wenn man sich zwischendurch kurz in der Horizontalen strecken kann (eventuell Nacken, Kreuz und Knie mit kleinen Kissen oder aufgerollten Handtüchern stützen). Wegen des Wasserverlusts durch die tagsüber einwirkenden Druckbelastungen verlieren die Bandscheiben bis zum Abend an Höhe: Morgens sind wir tatsächlich etwas größer als am Ende eines arbeitsreichen Tages.

Nacken in Not: Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule

Auf der Halsetage lockert sich am häufigsten die Bandscheibe zwischen dem fünften und sechsten Halswirbel. Allerdings kommen Bandscheibenvorfälle an der Halswirbelsäule im Vergleich zur Lendenwirbelsäule weitaus seltener vor. Eine Protrusion mit Dehnung oder auch Vorwölbung des Längsbandes löst eine akute Zervikalgie, einen „Hexenschuss“ am Hals, aus. Der Hals ist hochschmerzhaft und steif. Der Kopf wird zwanghaft nach vorne oder zur Seite geneigt, um den Schmerzen möglichst auszuweichen („Schiefhals“).

Wurzelreizungen durch eine Protrusion oder einen Prolaps gehen mit einer Zervikobrachialgie, also Nacken-Arm-Schmerzen, einher. Die Schmerzen strahlen in den Arm und die Hand aus, und es können sich Muskellähmungen und Gefühlsstörungen wie Kribbeln oder Taubheitsgefühl einstellen. Wenn vorgefallenes Bandscheibengewebe das Rückenmark schädigt, so ist das ein Notfall (Querschnitt!): Das Rückenmark muss innerhalb von 24 Stunden entlastet werden. Bei akuten Lähmungszeichen ist eine Operation umgehend anzustreben. Nur so können sich die entstandenen Funktionsausfälle wieder zurückbilden.

Obwohl man es als Betroffener kaum zu hoffen wagt oder sich vorstellen kann: Die Erfahrung zeigt, dass bei kleineren bis mittleren Bandscheibenvorfällen durchaus Aussichten auf „Heilung“ bestehen – auch ohne Operation (siehe unten, Lendenwirbelsäule). Ist der „Hexenschuss am Hals“ durch eine funktionelle  Blockierung entstanden (vgl. Kapitel „Ursachen (1)“), dann gilt das natürlich umso mehr.

Hexenschuss & mehr: Bandscheibenvorfall an der Lendenwirbelsäule

Bindegewebsschwäche und Dauerbelastungen durch gewohnheitsmäßige Fehlhaltungen oder beruflich bedingte Haltungs- und Bewegungsmuster, außerdem durch Übergewicht, einseitigen Sport oder Wirbelgleiten – alles dies beschleunigt die Abnutzung der Bandscheiben auch und gerade an der Lendenwirbelsäule. Ebenso natürlich das Älterwerden. Zur Erinnerung: Die Lendenetage trägt die Hauptlast von dem, was wir uns aufbürden. Eine plötzliche Drehbewegung, abruptes Aufstehen oder schweres Heben genügen, und schon ist das Malheur passiert. Der Ablauf entspricht im Großen und Ganzen dem an der Halswirbelsäule.

Der auftretende Lumbo-Ischialgie-Schmerz nimmt das Kreuz in die Zange. Oftmals breitet sich der Schmerz gürtelförmig bis zum Bauch aus. Die Muskulatur ist reflektorisch „bretthart“ und steif, der Betroffene nimmt eine seitlich gebeugte Schonhaltung, eine „Ausweichskoliose“ ein (vgl. Abschnitt „Hexenschuss“ im Kapitel „Ursachen (1)“). Die Reizung der Nervenwurzel – häufig ist der Ischiasnerv betroffen – treibt die Schmerzen bis ins Gesäß, in die Leiste oder ins Bein. Nahezu jede Körperhaltung ist die Hölle, der Betroffene weiß sich nicht mehr zu helfen. Gefühlsstörungen in bestimmten Bereichen – Kribbeln, Pelzigkeit, Kältegefühl, herabgesetzte Berührungsempfindlichkeit oder sogar Taubheitsgefühle –, sind möglich, aber auch Muskellähmungen und Störungen der Blase, des Darms und der Sexualfunktion. Diese schweren Störungen bedürfen umgehend der Operation.

Die Beschwerden sind ausgesprochen variabel und hängen sehr vom Einzelfall ab, beispielsweise vom verbliebenen Platz im Wirbelkanal und dessen Beschaffenheit. So gibt es Menschen, bei denen Untersuchungen der Lendenwirbelsäule einen Bandscheibenvorfall zutage fördern, der bislang nie Beschwerden gemacht hat. Es kommt aber auch vor, dass jemand einen Bandscheibenvorfall und eine Spinalkanalstenose (siehe unten) hat. Selbst dann können die Beschwerden gering sein.
Erfahrungsgemäß brauchen Reizungen des Ischiasnervs durch vorgefallenes Bandscheibengewebe gut und gerne bis zu sechs Wochen, um wieder abzuklingen.

Ist das nicht so oder nehmen die Beschwerden zu, wird der Arzt die Diagnose überprüfen bzw. abwägen, ob ein Eingriff sinnvoll ist. Grundsätzlich kann vorgefallenes Material im Laufe der Zeit schrumpfen, vernarben oder sogar „verknöchern“. Dies dauert jedoch viele Wochen, ja Monate. Die Verhältnisse im Wirbelkanal können sich also von selbst stabilisieren. Jedoch sind jederzeit Rückfälle möglich.

Spinalkanalstenose

Spinalkanalstenose der Halswirbelsäule

Einengungen des Wirbelkanals durch Verschleiß kommen deutlich häufiger vor als ererbte, anlagebedingte Stenosen. Nachfolgend geht es um Stenosen durch Verschleiß. Solche Engpässe entstehen durch Abnutzung der Bandscheibe und der benachbarten Wirbelkörper. Dann neigt das Bandscheibengewebe dazu, sich in Richtung Wirbelkanal zu verlagern (Protrusion). Um der immer damit verbundenen Wirbellockerung entgegenzuwirken, bilden sich Knochenauswüchse (Exophyten). Bedeutsam sind sie vor allem an den Hinterkanten der Wirbelkörper oder an den Halbgelenken zwischen den Halswirbelkörper-Fortsätzen. Diese Fortsätze werden in der Einzahl Unkus genannt und sind eine Besonderheit der Halswirbel. Durch degenerative knöcherne Spangen entstehen dort Unkovertebralarthrosen. Außerdem kann das hintere Längsband stellenweise „knochenhart“ werden. Das gelbe Band schließlich, das auf beiden Seiten von Wirbelbogen zu Wirbelbogen zieht und die hintere Wand des Wirbelkanals bildet, verdickt sich durch Überbeanspruchung (Flavumhypertrophie). Wenn sich die Wirbel- bzw. Facettengelenke durch Überbelastung ebenfalls verdicken, können die Zwischenwirbellöcher eingeengt werden.

Alle diese Veränderungen können das Rückenmark im Halsbereich (Halsmark) oder die in den seitlichen Winkeln des Kanals bzw. zu den Wirbellöchern hin liegenden Nervenwurzeln bedrängen. Die Folgen sind mannigfaltig. Sie reichen von radikulären Beschwerden durch Beeinträchtigung einer Nervenwurzel bis zu pseudoradikulären Symptomen, die oft von den Facettengelenken ausgehen. Dabei kommt es zu chronischen Beschwerden in Form ständiger oder wiederkehrender Nacken-, Arm-, Kopf- und Hinterhauptschmerzen (Zervikalgien und Zervikozephalgien), gepaart mit verschiedenartigsten Gefühlsstörungen am Arm. Da auch die in der Nähe verlaufende Wirbelarterie mit ihrem Sympathikus-Nervengeflecht behindert werden kann, sind sogar Durchblutungsstörungen und vegetative Symptome (zum Beispiel vermehrte Schweißbildung an der Innenhand) möglich. Auch Schwindel kann auftreten, denn die Wirbelarterie versorgt unter anderem die Gleichgewichtszentrale, das Kleinhirn.

Das größte Problem aber ist, dass bei einer Spinalkanalstenose die Nervenbahnen im Rückenmark geschädigt werden können. Eine solche zervikale Myelopathie zieht eine Vielzahl neurologischer Ausfallerscheinungen nach sich. Die Beschwerden entwickeln sich zunächst diskret, langsam und schleichend. Schmerzen sind für die Markschädigung als solche nicht typisch. Vielmehr ergeben sie sich meistens aus den begleitenden Schäden an der Wirbelsäule. Gefühlsstörunmgen, zum Beispiel Taubheitsgefühle, und Störungen der Feinmotorik (zum Beispiel beim Schleifebinden) müssen immer auch an eine Rückenmarkschädigung durch eine Spinalkanalstenose denken lassen. Später fallen zusehends Aktivitäten wie Schreiben, Greifen und Gehen schwer. Auch Beinkrämpfe können auftreten; die Beinmuskulatur wird schließlich zunehmend steif (spastisch). Die Verwechslungsmöglichkeiten reichen von einem „Engpass-Syndrom“ der Hand (Karpaltunnelsyndrom) bis zu Krankheiten des Nervensystems wie Multiple Sklerose oder Hirnabbauerkrankungen. Das verdeutlicht, wie wichtig eine sorgfältige neurologische Diagnostik hier ist, denn es geht letztlich um die Frage der Besserung durch Operation. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass die zervikale Myelopathie in den westlichen Ländern zu den häufigsten Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit bei über 55-jährigen Menschen zählt.

Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule

Einengungen des Wirbelkanals kommen an der Lendenwirbelsäule häufiger vor als am Halswirbelkanal. Typische Symptome sind jahrelang bestehende oder zunehmende Kreuzschmerzen. Abhängig von der Körperhaltung und körperlicher Aktivität strahlen sie eigentlich immer in beide Beine aus. Sie nehmen beim Gehen zu und sind mit Krämpfen, Kribbeln und Brennen, vor allem mit einem Schwächegefühl, eventuell auch vorübergehenden Taubheitsgefühlen im Bereich der Füße und des Unterschenkels verbunden. Dies nennt der Arzt Claudicatio intermittens spinalis (vorübergehendes vom Rückgrat abhängiges Hinken). Die Beschwerden zwingen den Betroffenen, stehen zu bleiben, bessern sich aber erst wirklich im Sitzen oder bei Beugung nach vorne, weil sich dann der beengte Spinalkanal etwas weitet (sogenannte Entlordosierung). Typisch sind auch Schmerzen beim Bergab- oder Treppabgehen, während die Gegenrichtung – bergauf, treppauf – leichter fällt. In sehr schweren Fällen haben die Betroffenen sogar in der Ruhehaltung Beschwerden. Dass es in Verbindung mit den Schmerzen auch zu einer Muskellähmung, Gefühlsstörungen im Dammbereich und einer gestörten Blasen-, Mastdarm- und Sexualfunktion (Cauda-Syndrom) kommen kann, ist eine seltene, wenn auch dramatische Komplikation.

Bei den nicht angeborenen Ursachen einer Spinalkanalstenose stehen, wie schon erwähnt, chronische Abnutzungserscheinungen der Wirbelsäule im Vordergrund, mit anderen Worten: die Degeneration der Bandscheiben. Sie verschmälern sich, sodass der Raum zwischen den Wirbeln abnimmt. An den Grund- und Deckplatten der Wirbel bilden sich Kanten und knöcherne Anbauten (Randzacken gegen Lockerung). Es kommt zu Verdickungen der gelben Bänder zwischen den Wirbelbögen und auch der Facettengelenke. Der Spinalkanal kann „knöchern zuwachsen“ und die Zwischenwirbellöcher können eingeengt werden.

Diagnose (Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose)

Im allgemeinen Kapitel „Diagnose“ sind die nachfolgend erwähnten Verfahren genauer beschrieben. Daher werden sie hier in der Regel nicht noch einmal ausführlich erklärt.

An der Halswirbelsäule

Die ärztliche Diagnostik stützt sich wesentlich auf die Krankengeschichte des Patienten, das Beschwerdebild – das manchmal fälschlich „Zervikalsyndrom“ genannt wird, obwohl darunter auch funktionelle Probleme verstanden werden –, und auf eine exakte körperliche Untersuchung. Radikuläre Beschwerden im Schulter-Nackenbereich und am Vorderarm können beispielsweise der Wurzel des Halsnervs C 6 zugeordnet werden, wenn auch der Bizeps als „Kennmuskel“ und der zugehörige Sehnenreflex geschwächt sind. Schon bei der klinischen Untersuchung kann der Arzt dies feststellen.

Um die Diagnose zu sichern, bedarf es jedoch noch einiger apparativer Verfahren.
In Röntgenbildern sind oft Knochenwülste, verengte Zwischenwirbellöcher, Ausziehungen der Wirbelgelenke und verschmälerte Zwischenwirbelräume (Hinweis auf geschrumpfte Bandscheiben) zu sehen. Funktionsaufnahmen in Vor- und Rückwärtsneigung können ein Wirbelgleiten nachweisen. Genaueren Aufschluss über die weichen Strukturen des Wirbelkanals – Nervenwurzeln, Bandscheiben, Bänder, insbesondere natürlich das Rückenmark – ergibt eine Magnetresonanztomografie (MRT). Die Stärke der Computertomografie (CT) liegt dagegen auf der Darstellung der knöchernen Anteile. Mitunter ist eine weiterführende neurologische Diagnostik nötig, unter anderem ein Elektromyogramm, eine Art „Muskel-EKG“, bzw. eine Elektroneurografie mit Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit. Ultraschalluntersuchungen der Wirbelarterie können einen behinderten Blutfluss nachweisen. Eine Kontrastmitteldarstellung des Halsmarkes in „Funktionsstellungen“ verbunden mit einer CT (CT-Myelografie) wird heute vor allem durchgeführt, um zu erkennen, wie ausgeprägt die Stenose bei Halsbewegungen ist. Dies kann die Entscheidung für eine Operation und deren Planung beeinflussen. Die Untersuchung des Hirnwassers ist für die Diagnose entzündlicher Hirnerkrankungen von Bedeutung.

An der Lendenwirbelsäule

Bei der klinischen Befunderhebung legt der Arzt den Schwerpunkt auf die Untersuchung des Patienten im Stehen (Körperhaltung, Wirbelsäulenbeweglichkeit, das Vermögen, auf Fersen oder Zehen zu stehen), im Sitzen, soweit angesichts der Beschwerden möglich (Sehnenreflexe, Nachlassen von Schmerzen?) und im Liegen (Beugung des betroffenen Beins im Hüft- und Kniegelenk möglich oder schmerzhaft eingeschränkt?).

Röntgenaufnahmen können im Lendenwirbelbereich eine Spondylolyse (Spalt im Wirbelbogen), seitliche Funktionsaufnahmen in Vor- und Rückwärtsbeugung ein damit verbundenes „echtes“ , also nicht verschleißbedingtes Wirbelgleiten nachweisen. Auch Form- und Achsabweichungen wie Skoliose oder Hyperlordose und natürlich vielfältige degenerative Veränderungen (siehe Halswirbelsäule) sind röntgenologisch gut erkennbar. Der Arzt entscheidet dann anhand der klinischen und Röntgen-Befunde, ob die Untersuchung mit einem Schnittbildverfahren (MRT, CT, CT-Myelografie) notwendig ist.
Die MRT liefert heute bereits eine dreidimensionale „Myelographie“ in einem Arbeitsgang (also ohne Kontrastmittelfüllung des Rückenmarks), sodass die Verhältnisse im Wirbelkanal bestens nachvollziehbar sind. Die Röntgendarstellung des Rückenmarks mit Kontrastmittel, also eine Myelografie (in Verbindung mit einer CT = CT-Myelografie) hat Bedeutung für die Frage, wie ausgeprägt die Einengung beim Rückwärtsbeugen ist, und für die Planung einer Operation. Im „statischen“ CT oder MRT festgestellte Befunde sind vor diesem Hintergrund eher von relativer Bedeutung, denn ein Patient kann trotz engen Wirbelkanals symptomfrei sein (auch wenn ein verengter Kanal tendenziell häufiger Beschwerden macht), ein anderer Betroffener trotz relativ weiten Kanals starke Schmerzen haben.

Beschwerden wie bei Spinalkanalstenose treten auch auf, wenn die seitlich gelegenen Durchtrittsstellen der Rückenmarksnerven zwischen den Wirbeln durch Verdickungen der kleinen Wirbelgelenke oder der gelben Bänder eingeengt werden (Foraminalstenose). Die Claudicatio intermittens spinalis kann außerdem mit einer anderen Claudicatio intermittens verwechselt werden, die durch Verkalkung der Beingefäße zustande kommt (deshalb ist die Kontrolle der Fußpulse bei der ärztlichen Untersuchung so wichtig!). Diese Claudicatio lässt beim Stehenbleiben nach. Die Claudicatio spinalis (siehe oben) dagegen bessert sich erst, wenn der Patient sich hinsetzt und seinen Rücken „rund“ macht, machmal auch erst, wenn er sich hinlegt und die Beine hochlagert. Geschwülste, Gefäßfehlbildungen oder Blutungen können den Wirbelkanal ebenfalls einengen. Schließlich können Wirbelkörper und Bandscheiben (Spondylodiszitis, siehe Abschnitt „Entzündungen“), Spinalnerven, Sehnen, Bänder und Gelenke entzündet sein.

Therapie (Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose)

Im allgemeinen Kapitel „Therapie (2) & Selbsthilfe“ werden die wichtigsten konservativen, also die nicht operativen Behandlungsverfahren bei Rückenschmerzen beschrieben. Es findet sich dort auch eine kurze Erläuterung zu den minimal invasiven Operationstechniken. Im folgenden Abschnitt wird näher auf die einzelnen Verfahren eingegangen.

Behandlung der Halswirbelsäule

Bei einem unkomplizierten akuten Bandscheibenvorfall können die Beschwerden im Laufe der Zeit abklingen, wenn das verlagerte Bandscheibengewebe schrumpft und vernarbt. Selbst „segmentale“, einer bestimmten Nervenwurzel zuzuordnende Missempfindungen, Schmerzausstrahlungen und leichte Muskelschwächen können sich allmählich wieder zurückbilden. Sie sind also keine von vornherein operationspflichtige Situation. Bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation spielt heute weniger das Alter eines Patienten als seine Verfassung und klinischen Befunde eine Rolle. Abzugrenzen davon ist der Hexenschuss am Hals. Wie im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Kreuz-Darmbeingelenks ist die Ursache eine akute Blockierung.

Die konservative Behandlung umfasst Schmerzmittel, Ruhehaltung, eventuell mit leichter Streckung (Glisson-Traktionsbehandlung), manchmal auch eine Halskrawatte. Eine behutsame physikalische Therapie beziehungsweise Physiotherapie und vorsichtige Übungen sowie eine Rücken-Nacken-Haltungsschulung sind unbedingt notwendig, um die meist überlastungsbedingt verkürzte Nacken- und Schultermuskulatur zu dehnen und die Haltung zu korrigieren. Alles, was den Hals belastet, sollte vermieden werden. Falls eine schmerzhafte Unkovertrebralarthrose vorliegt, kann der Arzt eventuell die beteiligten Unkus-Fortsätze örtlich betäuben und durch vorsichtige manuelle Therapie Blockaden lösen. Die Schmerzblockade mittels örtlicher Betäubung kommt auch bei gereizten Nervenwurzeln in Betracht.

Anders sieht es bei Nervenausfällen oder Markschädigung durch einen akuten Bandscheibenvorfall aus, die der Entlastung durch einen operativen Eingriff bedürfen. Zunehmend kristallisiert sich die Auffassung heraus, dass auch ältere Menschen mit Spinalkanalstenose im Halsbereich durch eine Operation besser von ihren Beschwerden befreit und vor einer Zunahme bewahrt werden können als durch konservative Maßnahmen. Dennoch wird der Arzt sorgfältig prüfen, ob die Operation angezeigt ist (strenge Indikationsstellung).

Am Hals wird immer in Vollnarkose operiert. Die Wahl des Verfahrens – mikrochirurgisch oder endoskopisch – sowie des Zugangsweges hängt ganz vom Einzelfall ab.
Liegt ausschließlich ein Bandscheibenvorfall vor, so wird das vorgefallene Gewebe meist von der Rückseite des Halses aus über eine Fensterung oder Erweiterung des Zwischenwirbellochs entfernt. Bei zusätzlichen knöchernen Umbauten, die Probleme machen – auch im Sinne einer Spinalkanalstenose –, gibt es verschiedene Vorgehensweisen:

Bei Operation von vorne wird die Bandscheibe komplett entfernt. Dadurch wird prinzipiell auch der Weg frei, um störende Knochenwülste abzutragen, die vor dem Rückenmark liegen. Bei großen Knochenwülsten und sehr engem Kanal müssen unter Umständen auch die Wirbelkörper komplett oder teilweise ausgeräumt werden (Korporektomie oder Teilkorporektomie). Auch eine Verschraubung ist möglich. Entfernte Wirbel werden ebenfalls durch geeignetes Material, eventuell ein Stückchen Beckenkammknochen, ersetzt. In diesem Fall muss die Wirbelsäule durch eine verschraubte Platte gefestigt werden. Geht es nur um den Ersatz der Bandscheibe, so wird manchmal auch eine künstliche Bandscheibenprothese eingesetzt. Bei einer Instabilität verbietet sich diese Option allerdings.

Wenn ein verdicktes gelbes Band und / oder ein verdicktes Wirbelgelenk den Kanal einengen, werden diese Strukturen von hinten entfernt (Fensterung, Flavektomie). Auch das Aufspalten und Auseinanderdrängen der Wirbelbögen (Laminotomie) oder Freifräsen der Nervenwurzel über eine Erweiterung des Zwischenwirbellochs (Foraminotomie) sind mögliche Wege. Eventuell müssen eine Bogenhälfte (Hemilaminektomie) oder der ganze Bogen mitsamt des Dornfortsatzes (Laminektomie) abgetragen werden. Anatomen haben den Wirbelbogen „Lamina“ getauft; daher diese Bezeichnungen. Bei dem Eingriff kann auch ein verknöchertes Längsband entfernt und der Wirbelbogen wieder aufgebaut werden (Laminoplastie). Laminektomien über mehrere Wirbel hinweg sind eingreifender. Die Wirbelsäule muss danach auf jeden Fall stabilisiert werden, weil im operierten Bereich in der Rückenmitte ja die Stütze entfällt. Daher werden die Wirbel in diesem Bereich meist verschraubt. Bei jedweder Instabilität wird grundsätzlich eine Stabilisierung vorgenommen. Diese Versteifungen bringen die Halswirbelsäule außerdem in eine bessere Streckung.

Behandlung der Lendenwirbelsäule

Auch an der Lendenwirbelsäule sind bei leichten und mittelschweren Schmerzen konservative Therapieversuche im ersten Schritt sinnvoll, insbesondere bei einem Bandscheibenvorfall. Vorübergehende Ruhe, Schonung und Entlastung stehen immer an erster Stelle. Zusätzlich bieten sich zunächst Schmerzmittel vom Typ der NSAR oder Cox-2-Hemmer an, ferner die Muskulatur entspannende Mittel (Muskelrelaxanzien), eventuell auch Injektionen eines örtlich betäubenden Mittels rückenmarksnah (epidural) in den Wirbelkanal oder in verdickte Wirbelgelenke. Ein Stützmieder entlastet den gesamten Lendenbereich durch eine gewisse „Entlordosierung“, also Streckung. Auch die physikalische Therapie trägt zur Entspannung der Strukturen auf dieser Etage bei. Auf eine Übungsbehandlung zur Stärkung der Bauch- und Rückenmuskulatur sollte nicht verzichtet werden.

Ausgeprägte Schmerzen, radikuläre Symptome oder gar ein Cauda-Syndrom infolge eines Bandscheibenvorfalls oder einer Spinalkanalstenose erfordern rasch einen entlastenden Eingriff. Auch Patienten mit chronisch-schmerzhafter Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule wird inzwischen immer mehr zur Operation geraten, weil sie am überzeugendsten Erleichterung verschafft. Wenn die Gehstrecke und damit die Alltagsaktivitäten deutlich eingeschränkt sind, ist die Operation zu empfehlen.

Die chirurgische Vorgehensweise ist sehr variabel und richtet sich nach der individuellen Situation beim Patienten. Zum Spinalkanal gelangt der Operateur vom Rücken des Patienten aus, wobei dies über verschiedene Eintrittswinkel möglich ist. Meistens wird der Wirbelkanal durch ein Fensterungsverfahren eröffnet. Eine solche Laminotomie (siehe oben, Operation an der Halswirbelsäule) kann ein- oder beidseitig stattfinden. Nachdem das vorgefallene Bandscheibenmaterial ausgeräumt wurde, schließt sich die Nukleotomie an, das heißt die Entfernung des restlichen Bandscheibenkerns. Der Faserring bleibt nach Möglichkeit stehen, ebenso die tragenden knöchernen Strukturen.
Falls auch beengende Knochenformationen vorhanden sind, wird der Eingriff ausgedehnt und entspricht dann dem Vorgehen bei Operationen der Spinalkanalstenose der Halswirbelsäule von hinten (siehe oben). An der Lendenwirbelsäule werden bei Fensterungen gerne auch verdickte Wirbelbögen oder -gelenke der Gegenseite unterschnitten (engl. undercutting), um den Kanal ausreichend zu erweitern.
Falls eine Versteifung (Fusion) der Wirbelsäule notwendig ist, so geschieht das zum Beispiel mithilfe von Verschraubungen oder Zugsystemen. War das Wirbelsegment bereits vor der Operation instabil, so ist eine Versteifung unerlässlich.

Künstliche Bandscheibe: eine Alternative?

Schon 1950 wurde die erste Bandscheibenprothese entwickelt. Obwohl seitdem mehr als 50 Jahre vergangen sind und es mittlerweile mehr als 100 verschiedene Modelle alleine für die Lendenwirbelsäule gibt, haben sich künstliche Bandscheiben noch nicht allgemein durchgesetzt. Das hängt unter anderem damit zusammen, dass die Schmerzbilder an der Lendenwirbelsäule meist nicht allein durch die Prothese zu beheben sind, weil es sich überwiegend um komplexere Vorgänge infolge von Lockerungen und Verformungen von Knochen und Bändern handelt. Voraussetzungen sind beispielsweise jüngeres Alter des Patienten (30 bis 50 Jahre) und ausschließlich bandscheibenbedingte Beschwerden eines Wirbelpaares (Segments). Bei der Entscheidung, ob eine Prothese implantiert werden soll, bedarf es somit des besonders erfahrenen Operateurs und einer klaren Entscheidungsgrundlage.

Geschwulstbildungen (Tumore)

Auch an der Wirbelsäule können Geschwülste – gut- oder bösartige Tumoren – entstehen. Entweder gehen sie vom Rückgrat selbst aus (primäre Geschwülste), oder sie stammen von bösartigen Tumoren anderer Organe (Metastasen) ab. Unter den primären Tumoren finden sich häufiger gutartige Neurinome (wachsen in der Nervenhülle), Meningeome der Rückenmarkshäute oder gutartige Zysten. An den Wirbelbögen können sich Osteoblastome bilden, in den Wirbelkörpern wachsen mitunter Knochenhämangiome, ausgehend von kleinsten Blutgefäßen. (Osteo-)Sarkome oder Plasmozytome gehören dagegen zu den bösartigen Geschwülsten. Insgesamt sind diese Tumoren selten. Wirbel- bzw. Knochenmetastasen gehen hauptsächlich von Brustkrebs, Lungen-, Prostata-, Nieren- und Schilddrüsenkrebs aus.

Häufig verspüren die Betroffenen gürtelförmige Schmerzen am Rumpf – Bauch oder Rücken – oder in den Beinen. Auch „radikuläre“ Gefühlsstörungen, also Zeichen einer Nervenwurzelreizung (vgl. Abschnitt „Diagnose und Therapie“ im Kapitel „Funktionelle Rückenschmerzen“), können auftreten. Dies kann als „Ischias“ fehlgedeutet werden. Lähmungen oder Blasen-Mastdarmstörungen sind immer ein Alarmzeichen bzw. Notfall.

Beschwerden durch Geschwülste, insbesondere gutartige, nehmen meist nur allmählich zu, da sie langsam wachsen. Anders verhalten sich Metastasen. Nach Ansiedelung im Knochen wird aus den zunächst locker organisierten Zellen schon bald ein größerer Verband. Aus Sicht des Primärtumors ist dann eine Tochtergeschwulst entstanden. Diese Absiedelungen verhalten sich oft recht „unruhig“. Beispielsweise veranlassen sie die knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) des umgebenden Knochens, wachstumsfördernde Stoffe zugunsten der Krebszellen zu bilden und das örtliche Knochengewebe aufzulösen (osteolytische Metastasen). Andererseits können Metastasen auch „osteoplastisch“ wirken. Dabei verdichtet sich der Knochen stellenweise. Diese Aktivitäten werden zur Zeit intensiv beforscht. In beiden Fällen, bei osteolytischen wie osteoplastischen Metastasen, ist die Knochenbrüchigkeit erhöht. So kommt es, dass manche Metastasen zunächst unbemerkt bleiben, dann aber durch eine Instabilität des Skeletts oder einen Knochenbruch auffallen.

Diagnose und Therapie

Zur Diagnose zieht der Arzt den körperlichen Untersuchungsbefund, die Krankengeschichte, Blutanalysen, Röntgenaufnahmen, Schnittbildtechniken wie Ultraschall, Magnetresonanztomografie (MRT) und Computertomografie (CT) heran, ferner nuklearmedizinische Verfahren (Szintigrafie, PET), die auch mit der CT kombiniert werden können (PET-CT). Gutartige Geschwülste werden beobachtet und meistens nur bei Komplikationen, beispielsweise durch Größenzunahme, entfernt. Bei bösartigen Geschwülsten und Metastasen richtet sich die Therapie nach den für den jeweiligen Tumor geltenden Regeln.

Das durchgängige Konzept und die Planung der Therapie bei Tumorerkrankungen werden heute in Tumorzentren mithilfe sogenannter Tumorboards, interdisziplinärer ärztlicher Arbeitsgruppen, festgelegt. Wann immer möglich, wird man einen bösartigen Tumor entfernen. Bei unvollständiger oder nicht möglicher Operation oder zusätzlich kommen eine Bestrahlung, Chemotherapie, gegebenenfalls auch eine Behandlung mit einem den Knochenabbau hemmenden Medikament (Bisphosphonat) in Betracht. Eingriffe an der Wirbelsäule (zum Beispiel Auffüllung mit Knochenzement, also eine Kypho- oder Vertebroplastie) sind manchmal unvermeidlich, um eine  Schmerzlinderung zu erzielen. Weitere Maßnahmen wie Physiotherapie, psychologische Therapie und Schmerztherapie, auch im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation, sind wichtige Bausteine einer umfassenden Behandlung.

Fibromyalgie

Unter Fibromyalgie-Syndrom versteht man eine nicht entzündliche Erkrankung der Muskeln und Sehnen mit allgemeiner Schmerzhaftigkeit des Bewegungssystems, die länger als drei Monate andauert. Die Betonung der Schmerzen liegt im Rumpf, das heißt im Nacken-Schulter-Bereich und Rücken. Es können aber auch die großen Körpergelenke mit den zugehörigen Sehnenansätzen betroffen sein, sodass Schmerzen an den Armen und Beinen im Vordergrund stehen. Die Ursache ist letztlich noch unklar. Offenbar ist die Schmerzschwelle im zentralen Nervensystem herabgesetzt, was auf einen veränderten Serotoninstoffwechsel im Gehirn zurückzuführen sein könnte. Serotonin ist ein Botenstoff, der unter anderem bei der Schmerzwahrnehmung, der Schlafregulation und der Stimmung eine Rolle spielt. Daneben wurden auch Störungen in anderen Signalstoffsystemen des Gehirns gefunden.

Diagnose und Therapie

Als diagnostisch hilfreich galten bislang unter anderem schmerzhafte „tender points“, spezielle empfindliche Druckpunkte an 18 verschiedenen, genau definierten Körperstellen. Diese Punkte betreffen zum Beispiel die Ansätze der Nackenmuskulatur am Hinterkopf und im Bereich der Schulter- und Gesäßmuskeln. Wenn der Arzt an diesen Stellen mit den Fingern sanften Druck ausübt, empfinden die Betroffenen an mehr als der Hälfte der Punkte Schmerzen. Inzwischen wurden weitere Kriterien festgelegt. Dabei gilt die Aufmerksamkeit statt der tender points nun vermehrt bestimmten Schmerzgegenden des Körpers (es sind 19).

Darüber hinaus sind auch die Beschwerden, über die die Betroffenen klagen, wichtig: psychische und die geistige Leistungsfähigkeit betreffende Symptome wie Schlafstörungen, Müdigkeit, Antriebsschwäche, depressive Verstimmung, sodann körperliche und funktionelle Beschwerden wie Kopfschmerzen, Beklemmungsgefühle, Darmträgheit, Verstopfung oder Durchfall, verstärktes Schwitzen der Hände oder kalte Hände, Kreislaufbeschwerden, Schwindel, der auch abhängig von der Körperlage auftreten kann, Herzjagen, Pulsunregelmäßigkeiten.

Für die Diagnosestellung bedeutsam ist, dass neben mindestens sieben Schmerzgegenden auch noch mindestens jeweils drei der zuvor genannten psychisch-kognitiven (also die geistige Leistungsfähigkeit betreffenden) oder der körperlich-funktionellen Symptome vorhanden sein müssen.

Jedoch steht der Arzt immer vor der schwierigen Aufgabe, dieses Krankheitsbild von ähnlichen Störungen, beispielsweise dem chronischen Müdigkeitssyndrom, abzugrenzen. Auch andere Erkrankungen, die psychisch bzw. psychiatrisch bedingt sind, sich aber körperlich ähnlich äußern (sogenannte Somatisierungsstörungen), müssen ausgeschlossen werden. Außerdem kommen viele andere Krankheitsbilder, beispielsweise aus dem rheumatischen Formenkreis, in Betracht. Das Fibromyalgie-Syndrom kann zudem im Rahmen einer Depression auftreten oder das dominierende Beschwerdebild sein.

Bei der Therapie mit Medikamenten haben sich Antidepressiva bewährt. Sie greifen in den Gehirnstoffwechsel ein. Dabei geht es insbesondere um den schon genannten Botenstoff Serotonin. Grundlegend ist zudem die gezielte Behandlung der Schlafstörungen mit geeigneten Mitteln. Auch in dieser Hinsicht zeigen einige Antidepressiva günstige Wirkungen. Zudem können bestimmte Antiepileptika zur Schmerzlinderung beitragen.

Manche Betroffenen verspüren Linderung durch Kältetherapie in einer Kältekammer (sie wird auch bei rheumatoider Arthritis, also Gelenkrheuma, durchgeführt; siehe dort). Kälte blockiert vorübergehend die Schmerzempfänger im Körper. Physiotherapie zielt auf die Dehnung und Lockerung der verkürzten und verspannten Muskulatur und eine verbessere Durchblutung. Meditative Übungen, zum Beispiel Qi Gong, können entspannend wirken. Alles dies lindert Schmerzen. Verhaltens- und gesprächstherapeutische Maßnahmen sowie Schmerzbewältigungs-Programme geben den Betroffenen selbst anwendbare Strategien an die Hand, um Körper und Seele wieder miteinander in Einklang zu bringen.


Weitere Ursachen von Rückenschmerzen

Erkrankungen innerer Organe oder im Unterleib können mit Schmerzen einhergehen, die manchmal in den Rücken ausstrahlen. Mitunter werden sie dort sogar hauptsächlich empfunden, in einigen Fällen besonders im Kreuz oder im Bereich der Flanke. Typisches Beispiel für den Flankenschmerz sind Koliken durch Nierensteine, die in den Übergang vom Nierenbecken zum Harnleiter gelangt sind. Auch andere akute Krankheitsentwicklungen – vom Herzinfarkt über ein Aortenaneurysma (eine Ausbuchtung der Hauptschlagader) oder eine Bauchspeicheldrüsenentzündung bis hin zur Gallenkolik – können mit ausgeprägten Rückenschmerzen einhergehen. Je nach Ursache liegt der Hauptschmerz hier in der Regel im Brustkorb oder Oberbauch. Außerdem kann es zu mehr oder weniger ausgeprägten vegetativen Begleiterscheinungen kommen, zum Beispiel Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost, Unruhe oder Schweißausbrüche. Ein Herzinfarkt beispielsweise kann auch zu akuter Kreislaufschwäche führen. In der Regel ist bei den genannten Krankheitsbildern, die häufig einen Notfall darstellen, eine intensive medizinische Betreuung in der Klinik notwendig.

Myome sind gutartige Wucherungen des Muskelgewebes (Myometrium) der Gebärmutter. Nicht immer machen sie Beschwerden. Zu den Leitsymptomen gehören Störungen der Monatsblutung (Menstruationsstörungen): deutlich verlängerte Blutungen, Zwischenblutungen oder Dauerblutungen. Je nach Größe, Anzahl und Lage der Geschwülste kann es durch Druck auf die Umgebung auch zu Symptomen wie Blasen- oder Darmentleerungsstörungen oder zu Kreuzschmerzen kommen.

Akute Unterleibserkrankungen bei Frauen wie Eileitererentzündung oder Eileiterschwangerschaft  sind vor allem durch heftige bis hochakute Bauchschmerzen gekennzeichnet. Insbesondere die Eileiterschwangerschaft kann sich zu einem Notfall mit Schockgefahr entwickeln. Diese Aspekte stehen gegenüber möglichen Schmerzausstrahlungen in das Kreuz klar im Vordergrund. Eine Eileiterentzündung verursacht nicht selten auch Fieber. In der Folge entstehende Narben können das Befinden in verschiedener Hinsicht stören, etwa in Form von Rückenschmerzen, die typischerweise nach dem Geschlechtsverkehr auftreten.

Es klingt so einfach, kann aber manchmal kompliziert sein: Die Behandlung richtet sich immer nach der Diagnose.