Rückenschmerzen
Diagnose bei spezifischen Rückenschmerzen

Für den Arzt heißt es: rational vorgehen

Der Patient sollte durch die im Einzelfall geplanten Untersuchungen nicht unnötig belastet werden, aber die Diagnose muss natürlich auf sicheren Füßen stehen. Nicht immer ist es notwendig, den gesamten Untersuchungskatalog auszuschöpfen. Manchmal ist es jedoch unumgänglich, „alle Register zu ziehen“ (siehe „Ursachen (2)“).

Anamnese und klinische Untersuchung

Zunächst erhebt der Arzt die Krankengeschichte (Anamnese). Er lässt sich den Hergang und die Art der Beschwerden schildern, ihre Lokalisation, Stärke, Ausstrahlung. Den Arzt interessiert auch, ob die Schmerzen zum ersten Mal aufgetreten sind und ob sie durch bestimmte Körperhaltungen beeinflusst werden können. Gibt es Begleitsymptome? Wie haben sich Gewicht und Körpergröße in der letzten Zeit entwickelt? Gibt es Besonderheiten in der Familiengeschichte, die eventuell für die aktuellen Beschwerden von Bedeutung sein könnten?

Bei der anschließenden körperlichen Untersuchung richtet der Arzt zunächst sein Augenmerk auf äußerlich sichtbare Veränderungen. Welche Körperhaltung nimmt der Patient ein? Ist seine Wirbelsäule verkrümmt, hat er einen Buckel? Stehen Schultern oder Becken schief? Sind Lähmungen vorhanden? Liegt eine Augenentzündung vor, die auf eine entzündliche Skeletterkrankung hinweisen könnte? Zeigt sich in Rückenmitte ein kleine Grube („Schanzenpänomen“ bei Hyperlordose der Lendenwirbelsäule)? Finden sich tannenbaumartig absinkende Hautfalten am Rücken (kommt bei Osteoporose vor)? Finden sich Rötungen oder Schwellungen über der Wirbelsäule, ist sie klopfschmerzhaft?

Der Arzt macht sich also ein genaues Bild und untersucht den Patienten, soweit angesichts der Schmerzsituation möglich, auch im Stehen, Sitzen und Liegen. Zum Beispiel das Lasègue-Zeichen, ein Schmerz bei Dehnung der Wurzeln L5 und S1 des Ischiasnerven. Dabei hebt der Arzt das gestreckt auf der Unterlage ruhende Bein des Patienten langsam hoch (passive Hüftbeugung). Bei einer Nervenwurzelreizung ist das meist schon in geringer Höhe schmerzhaft. Auch die Muskelkraft, Muskelsehnenreflexe, das Berührungsempfinden der Haut und die Beweglichkeit der Wirbelsäule werden untersucht. Wie weit kann der Patient sich nach vorne beugen? Rücken die Dornfortsätze dabei auseinander? Falls nicht, ist die Wirbelsäule „blockiert“. Ist die Beinlänge in Rückenlage auf einer Liege gleich oder unterschiedlich beim Aufrichten auf der Liege? Eine unterschiedliche Beinlänge bei diesem Test spricht ebenfalls für eine Blockierung. Der Arzt tastet außerdem die Gefäßpulse ab und prüft die Beweglichkeit des Brustkorbes (Atembreite).

Labormedizin

Die Laboruntersuchungen richten sich nach dem konkreten Krankheitsverdacht. Infrage kommt beispielsweise die Suche nach Veränderungen im Blut, die eine Entzündung oder Stoffwechselerkrankung unter Einbeziehung des Skeletts begleiten können. Mehr dazu im Kapitel „Spezifische Rückenschmerzen“.

Röntgen

Aufnahmen von Wirbelsäule und Becken

Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule werden immer in zwei Ebenen, von vorne und von der Seite, durchgeführt. Manchmal sind ergänzende Zielaufnahmen nötig. Funktionsaufnahmen in Vor- und Rückwärtsbeugung können ein Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) nachweisen. Rippen, Wirbelkörper, -bögen und -gelenke, Gelenkfortsätze, die Höhe der Zwischenwirbelräume, die Knochenstruktur, Dichte der Wirbelkörperdeckplatten, Krümmung der Wirbelsäule und Beschaffenheit der Iliosakralgelenke – dies alles und noch mehr ist in Röntgenbildern sehr gut zu beurteilen.

Tipp: Heben Sie Kopien Ihrer Aufnahmen stets sorgfältig auf und bringen Sie diese zum Arztbesuch mit. Dadurch ersparen Sie sich womöglich unnötige Wiederholungen (Strahlenbelastung!). Wenn eine neue Aufnahme notwendig ist, kann der Arzt sie sofort mit der älteren vergleichen und mögliche Veränderungen sehen.

Kontrastprogramm: Myelografie, Diskografie

Rückenmark und Bandscheiben, in Standard-Röntgenbildern unsichtbar, lassen sich mit dem Trick der Kontrastmittelverstärkung sichtbar machen, auch wenn heute die Magnetresonanztomografie diese Untersuchungen weitgehend ersetzt. Daher wird beispielsweise eine Myelografie meist nur noch vor Operation eines verengten Wirbelkanals (siehe Abschnitt „Spinalkanalstenose“, Kapitel „Spezifische Rückenschmerzen“) durchgeführt. Das Kontrastmittel wird unter örtlicher Betäubung in den Wirbelkanal gespritzt und die Wirbelsäule in gebeugter und überstreckter Haltung geröntgt (Funktionsmyelografie). Heute geschieht das ausnahmslos zusammen mit einer Computertomografie (CT, siehe unten).

Auch die Bandscheiben können durch Einspritzen von Kontrastmittel sichtbar gemacht werden (Diskografie). Dabei steigt der Druck in der Bandscheibe. In der Durchleuchtungsphase zeigen sich zum Beispiel mögliche Ansammlungen des Kontrastmittels in Spalten und Rissen des Bandscheibengewebes. Mehr noch als die Myelografie ist insbesondere diese umstrittene Methode inzwischen in den Hintergrund getreten. Sie wird allenfalls zur Vorbereitung von sogenannten minimal invasiven Eingriffen wie Laserverödung oder anderen Koagulationsverfahren zur Reduzierung von Bandscheibengewebe angewandt.

Ultraschall

Vor allem die Gelenkweichteile – Muskeln, Bänder, Sehnen –, Gelenkergüsse und flüssigkeitsgefüllte Hohlräume wie Zysten können sehr gut mit Ultraschall sichtbar gemacht werden. An der Wirbelsäule sind eigentlich nur die nach rückwärts gerichteten Anteile der kleinen Wirbelgelenke darstellbar. Manche Therapeuten nutzen dies, um bei schmerzstillenden Injektionen in diese Gelenke oder ihre Muskeln den Ablauf unter Sicht zu kontrollieren. Normalerweise wird dazu aber ein Durchleuchtungs- oder Computertomografie-Gerät (CT) herangezogen. Prinzip der Sonografie ist, dass Schall bestimmter Wellenlänge jenseits der Bandbreite des menschlichen Gehörs auf das untersuchte Organ gerichtet, von diesem mehr oder weniger stark aufgenommen (absorbiert) und wieder zurückgeworfen (reflektiert) wird. Das so entstandene „Echo“ wird registriert und in Daten umgewandelt, die als Bild mit Graustufen auf einem Monitor erscheinen. 

Magnetresonanztomografie (MRT)

Bilder, die mittels Magnetresonanz- oder Kernspintomografie erzeugt werden, heißen Magnetresonanztomogramme. Der Patient liegt in einer scheinbar „regellos“ und teilweise ohrenbetäubend klopfenden Röhre. Gehörschutz mildert den von der Mechanik verursachten Lärm etwas ab. Die digital erzeugte Bildgebung beruht auf einem starken, den Patienten umgebenden Magnetfeld (also nicht Röntgenstrahlen) sowie zugeschalteten hochfrequenten Wechselfeldern. Unter Einfluss dieser Kräfte entstehen in den Wasserstoffatomen der Gewebe Energieänderungen und elektromagnetische Signale, die letztendlich zu einer Serie von Schnittbildern verarbeitet werden. Dabei spielt die unterschiedliche Wasserbindung in den Molekülen eine wichtige Rolle. Da die ausgesandten Gewebesignale relativ schwach sind, müssen sie wiederholt erzeugt, manchmal auch durch Kontrastmittel verstärkt werden. Daher benötigt der Messvorgang relativ viel Zeit. MRT-Bilder von Bandscheiben, Nervenwurzeln, Muskeln, Bändern und Gelenkkapseln sind derzeit in ihrer Wiedergabequalität unübertroffen. Die Entwicklung der Grundlagen für die MRT in der Medizin war bahnbrechend und wurde im Jahre 2003 mit dem Nobelpreis belohnt.

Computertomografie (CT)

So präzise, anschaulich und schnell dieses Röntgenverfahren beispielsweise das Skelettsystem abbildet, so nachteilig ist die damit einhergehende Strahlenbelastung: Sie übersteigt diejenige einer herkömmlichen Röntgenaufnahme um ein Vielfaches. Jedoch ist das CT etwas günstiger zu haben als die teure MRT. Prinzip der Computertomografie ist, dass von dem fokussierten Organ ein Satz zweidimensionaler Schnittbilder aus verschiedenen Richtungen erstellt wird. Ein Computer baut daraus dreidimensionale Bilder auf. Dank technischer Weiterentwicklungen mit dem Ziel der Leistungssteigerung (Stichwort „Spiral-CT“) ist es beispielsweise möglich, das Herz und seine Kranzgefäße anatomisch genau abzubilden.

Szintigrafie und Positronen-Emissions-Tomografie

Um beispielsweise einen Entzündungsherd im Skelett festzustellen, kann ergänzend zur CT oder MRT auch ein Szintigramm angefertigt werden. Die Strahlenbelastung hängt vom Typ der Szintigrafie ab, ist aber meistens niedriger als bei der CT. Dem Patient wird ein schwach radioaktiver Stoff, also ein Radiopharmakon wie zum Beispiel Technetium-99m-Pertechnetat, in die Blutbahn gespritzt. Einige Radiopharmaka können auch inhaliert werden. Der Stoff reichert sich im Zielgewebe an, nimmt dort am Stoffwechsel teil und sendet dabei radioaktive Gamma-Strahlen aus. Die Strahlung wird mit einer Spezialkamera aufgefangen und rechnergestützt zu einer zweidimensionalen Grafik aus zahlreichen Bildpunkten verarbeitet. Sie bildet ein Aktivitätsmuster des untersuchten Organs oder Organsystems ab.

Szintigramme helfen bei der Ortung und Funktionsprüfung krankhafter Veränderungen im Körper. So kann zum Beispiel bei einer rheumatischen Erkrankung das Ausmaß des Skelettbefalls ermittelt werden (Ganzkörperszintigramm).

Eine deutlich weiterführende Variante der Szintigrafie ist die Positronen-Emissions-Tomografie (PET), bei der Radiopharmaka genutzt werden, die Beta-Strahlung aussenden. Diese Strahlung zu registrieren ist technisch aufwendiger; es werden dafür ringförmig um den Patienten angeordnete Detektoren benötigt. Schlussendlich entstehen Schnittbilder mit Zonen unterschiedlicher „Aktivität“. PET wird heute meistens mit einer Computertomografie kombiniert (PET-CT), was eine bessere anatomische Zuordnung der Ergebnisse und genauere Detailerkennung erlaubt.

Elektroneurografie und Elektromyografie

Wann diese Untersuchungen sinnvoll sein können, zeigt das folgende Beispiel: Bei einem vermuteten Bandscheibenvorfall oder mutmaßlicher Spinalkanalstenose (siehe jeweils Kapitel „Spezifische Rückenschmerzen“), jedoch einem vieldeutigen Schmerzbild – etwa Schmerzen, die von der Schulter bis zur Hand oder umgekehrt reichen, dazu eine gestörte Feinmotorik an der Hand –, kann die Aufzeichnung der elektrischen Muskel- und Nervenaktivität weiterhelfen. Dabei und anhand weiterer differenzierter Untersuchungen könnte sich bestätigen, dass hinter den Beschwerden ein Karpaltunnelsyndrom steckt: Es wird durch Druck auf den Medianusnerven beim Eintritt in das Handgewölbe verursacht. Die Unterscheidung ist wichtig im Hinblick auf eine eventuelle Operation.

Bei der Elektroneurografie (ENG) wird die Nervenleitgeschwindigkeit gemessen. Dazu wird ein Gliedmaßen-(stamm-)Nerv mindestens an zwei Stellen elektrisch gereizt und die Antwort über dem zugehörigen Muskel oder der Haut mit oberflächlich angelegten Elektroden abgeleitet. Eine verlangsamte oder aufgehobene Nervenleitung zeigt eine Schädigung des Nervs (Neuropathie) an. Diese kann verschiedene Ursachen haben – von Gehirn- oder Rückenmarkerkrankungen bis zu Schädigungen des Nervs selbst, zum Beispiel durch Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes oder durch einen Engpass. Die Untersuchung hilft also den Schaden zu orten. Die Leitgeschwindigkeit wird aus den Zeitunterschieden zwischen Reiz und Antwort und der Entfernung zwischen den Messpunkten berechnet.

Um gezielt die elektrische Tätigkeit eines Muskels (Elektromyogramm, EMG) zu untersuchen, muss eine feine Nadelelektrode in diesen eingestochen werden. Das ist ein bisschen unangenehm. Mithilfe bestimmter Manöver – Entspannung und Anspannung des Muskels – kann nun herausgefunden werden, ob der Muskel ausreichend von „seinem“ Nerven angetrieben wird (ist dies nicht der Fall, ist der Nerv geschädigt), oder ob das Signalmuster eher für eine Erkrankung des Muskels selbst spricht. Zu anderen Zwecken, zum Beispiel in der Sportmedizin, kann ein EMG auch von der Körperoberfläche abgeleitet werden.