Nierenversagen:
Therapie

Die Therapiemöglichkeiten reichen von einer ursächlichen Behandlung über Medikamente bis hin zur Nierenersatztherapie durch Dialyse oder Nierentransplantation.

Akutes Nierenversagen (ANV)

Ursächliche Behandlung: Ein bestehender Flüssigkeitsmangel muss ausgeglichen, ein niedriger Blutdruck durch geeignete Maßnahmen angehoben werden. Hat ein Medikament zu einem ANV geführt, muss die Arznei – nach Rücksprache mit dem Arzt – sofort abgesetzt werden. Bestimmte Antibiotika, Schmerzmittel und Röntgenkontrastmittel können ein ANV auslösen. Liegt eine Urinabflussbehinderung vor (zum Beispiel Steine, vergrößerte Prostata), muss diese beseitigt werden. Im seltenen Fall einer immunologisch bedingten schweren Entzündung der Glomeruli ("rapid progressive Glomerulonephritis") mit raschem Funktionsverlust der Nieren muss mit speziellen Medikamenten (Immunsuppressiva) behandelt werden, welche die Zerstörung der Nierenkörperchen stoppen.

Medikamente: Hat der Patient ausreichend Flüssigkeit erhalten, sind die Nieren schädigenden Medikamente abgesetzt und ist ein ausreichender Blutdruck wiederhergestellt, kann beim ANV versucht werden, die Ausscheidungsfunktion durch Medikamente wieder "anzukurbeln", in erster Linie durch so genannte Schleifendiuretika. Hohe Dosen müssen aber vermieden werden. Gelingt es nicht, die Nierenfunktion wieder in Gang zu bekommen, muss diese Phase mit einem Nierenersatzverfahren bis zur Erholung der Nierenfunktion überbrückt werden.

Chronische Niereninsuffizienz (CNI)

Im Vordergrund steht die Behandlung der Grunderkrankung, die zur CNI geführt hat:

•    Diabetes mellitus: optimale Blutzuckereinstellung durch geeignete Ernährung und Medikamente

•    Bluthochdruck: Bewegung, gesunde Ernährung und medikamentöse Behandlung

•    Glomerulonephritiden: Behandlung mit Medikamenten, welche die immunologische Zerstörung der Nieren bremsen ("Immunsuppressiva")

•    Nierenbeckenentzündungen: antibiotische Behandlung

Ein hoher Blutdruck, wie er bei vielen Erkrankungen vorliegt, die zur CNI führen, wird bevorzugt mit ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten behandelt, daneben kommen zur optimalen Blutdruckeinstellung aber auch alle anderen blutdrucksenkenden Medikamente infrage (Diuretika, Betablocker, Kalzium-Antagonisten).

Liegt eine CNI vor, so schreitet diese unabhängig vom Grundleiden mehr oder weniger schnell zum dialysepflichtigen Endstadium voran. Unspezifische Maßnahmen, die das Fortschreiten der Erkrankung bremsen, sind: Diätetische Maßnahmen (weniger Eiweiß aufnehmen), Flüssigkeitszufuhr der Urin-Ausscheidung anpassen, Kalium- und Phosphat-Aufnahme den aktuellen Blutwerten anpassen.

Medikamentöse Maßnahmen können das Fortschreiten der Niereninsuffizienz verlangsamen. Im Vordergrund steht eine Normalisierung des Blutdruckes. Weiterhin müssen in Abhängigkeit von den Blutwerten bestimmte Störungen ausgeglichen werden: Dazu zählen zu hohe Kalium- oder Phosphatwerte (Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie), eine Übersäuerung des Bluts durch anfallende Stoffwechselendprodukte, die nicht ausgeschieden werden (metabolische Azidose), ein Mangel an Vitamin D und die Blutarmut (Anämie). Die Anämie wird mit Erythropoetin behandelt, einem Hormon, das von der gesunden Niere gebildet wird und das die Produktion roter Blutkörperchen im Knochenmark anregt.

Nierenersatztherapie

Wenn die konservativen Therapiemöglichkeiten nicht mehr ausreichen und keine ausreichende Nierenfunktion gewährleisten, kommt es zur Urämie (Harnvergiftung) mit lebensbedrohlicher Anhäufung harnpflichtiger Substanzen im Blut. Ist dies der Fall, müssen diese Substanzen aus dem Körper "gewaschen" werden, um das weitere Überleben zu gewährleisten. Hierzu gibt es verschiedene Nierenersatzverfahren, die sowohl beim ANV als auch bei der CNI zum Einsatz kommen. Ziel der Nierenersatzbehandlung ist es, harnpflichtige Substanzen (Harnstoff, Kreatinin), überschüssige Elektrolyte (vor allem Kalium und Phosphat) sowie überschüssiges Wasser aus dem Körper zu entfernen. Zusätzlich kann die Übersäuerung (Azidose) ausgeglichen werden. Eine weitere Therapiemöglichkeit aber nur für die terminale chronische Niereninsuffizienz stellt die Nierentransplantation dar.

Hämodialyse: Hierbei wird der Nierenkranke an eine Dialyse-Maschine angeschlossen, die die harnpflichtigen Substanzen, Elektrolyte und überschüssiges Wasser aus seinem Blut entfernt. Als Gefäßzugang dient beim ANV meist ein Katheter in der oberen Hohlvene und bei der CNI ein peripherer Shunt. Dieser wird in einer kleinen Operation angelegt. Dabei werden eine Vene und eine Arterie am Unterarm direkt miteinander verbunden, um einen ausreichenden Zugang zum Blutgefäßsystem des Betroffenen zu bekommen, der es erlaubt pro Minute 200 bis 300 Milliliter Blut zu "waschen". Bei jedem Dialyse-Termin wird dieser Shunt mit zwei Nadeln punktiert. Über einen Schlauch wird das Blut zur Dialyse-Apparatur geleitet, durch die es hindurch strömt. In entgegengesetzter Richtung fließt durch den Dialysefilter eine Spüllösung, die eine individuell auf die Blutwerte des Patienten abgestimmte Menge an Elektrolyten und anderen Stoffen enthält. Blut und Spüllösung sind durch eine Membran voneinander getrennt, die für diese niedermolekularen Stoffe durchlässig ist. Gemäß dem physikalischen Prinzip der Dialyse gleichen sich die Konzentrationen der verschiedenen Stoffe in Blut und Spüllösung während der Passage durch den Dialysator aneinander an. Das so gereinigte Blut fließt über einen weiteren Schlauch in die Blutbahn des Betroffenen zurück. Die Dialysebehandlung bei CNI erfolgt in der Regel dreimal in der Woche und dauert jeweils vier bis fünf Stunden. Beim ANV muss die Dialysedosis entsprechend der aktuellen Situation beim Patienten täglich neu festgelegt werden, bis sich die Nierenfunktion wieder erholt.

Hämofiltration: Dieses Behandlungsverfahren verläuft vom Aufbau ähnlich wie die Hämodialyse. Die Membran im Filter ist jedoch durchlässiger als bei der Hämodialyse, durch sie wird eiweißfreies Plasmawasser abfiltriert, ähnlich dem Primärharn in normal funktionierenden Nieren. Anschließend wird die abgepresste Flüssigkeit durch eine Elektrolytlösung ersetzt. Die Hämofiltration ist schonender für den Kreislauf als die Hämodialyse, aber hinsichtlich der Entfernung von harnpflichtigen Substanzen und Elektrolyten nicht so effektiv wie diese. Die Einzelbehandlung dauert ebenso lang wie die Hämodialyse. Die Hämofiltration kann sowohl bei CNI als auch beim ANV eingesetzt werden, beim ANV wird die Hämofiltration aber meist als kontinuierliches Verfahren (12 bis 24 Stunden pro Tag) auf Intensivstationen eingesetzt.

Hämodiafiltration: Sie kombiniert die günstigen Eigenschaften der beiden zuvor beschriebenen Verfahren, ist aber verfahrenstechnisch aufwendiger.

Peritonealdialyse: Bei dieser Behandlungsform dient das Bauchfell (Peritoneum), das sehr gut durchblutet ist, als biologische Membran zwischen Blut und Spüllösung. Über einen mit einer kleinen Operation in die Bauchhöhle fest implantierten Katheter werden etwa zwei Liter Flüssigkeit in die Bauchhöhle eingebracht, dort vier bis acht Stunden belassen (Verweilzeit) und danach gegen neue Flüssigkeit ausgetauscht. Die harnpflichtigen Substanzen aus dem Blut wandern per Dialyse in die Spüllösung und können so aus dem Körper entfernt werden. Die Peritonealdialyse kann vom Betroffenen selbst zu Hause angewendet werden, wenn er dies körperlich und geistig bewältigen kann. Voraussetzung ist auch eine geringe Restfunktion der Niere. Die Spüllösung muss vier- bis fünfmal pro Tag gewechselt werden. Alternativ kann die Peritonealdialyse nachts erfolgen, den Spüllösungswechsel übernimmt dann eine spezielle Apparatur ("Cycler"). Das Verfahren wird vorwiegend bei CNI eingesetzt und nur in speziellen Situation auch bei ANV, zum Beispiel bei Kleinstkindern.

Nierentransplantation: Dialysepflichtige Menschen mit einer terminalen Niereninsuffizienz bis zu einem Alter von etwa 70 Jahren sind geeignet für eine Nierentransplantation, sofern keine schweren anderen Erkrankungen dem entgegenstehen. Gründe, die eine Nierentransplantation unmöglich machen, sind beispielsweise bösartige Tumoren, chronische Infektionen, eine schwere Herzschwäche oder eine fortgeschrittene Arterienverkalkung des Empfängers. Die Nierentransplantation kann erfolgen als:

- Leichennierentransplantation von einem hirntoten Spender (circa 85 Prozent)
- Lebendspende von einem gesunden Verwandten (circa zehn Prozent)
- Lebendspende von einer nahe stehenden, nicht blutsverwandten Person mit gleicher Blutgruppe (bis fünf Prozent)

Die Nierentransplantation stellt eine Therapiemöglichkeit beim chronischen Nierenversagen dar und resultiert in aller Regel in einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität. Bei der Operation bleiben die eigenen Nieren des Empfängers im Körper. Es wird immer nur eine Niere verpflanzt, die etwas tiefer als die eigene Niere eingesetzt wird. Die Blutgefäße werden an größere Blutgefäße im Beckenbereich angeschlossen, der Harnleiter direkt an die Blase.

In Deutschland wird die Transplantation von Organen über die Deutsche Stiftung Organtransplantation und Eurotransplant mit Hauptsitz in Holland gesteuert. Hier laufen die Daten aller Menschen zusammen, die auf eine Organtransplantation warten, ebenso wie alle Daten der Spenderorgane.

Da wenige Organe zur Verfügung stehen, ist die Wartezeit auf eine Transplantation lang. Die Zuteilung erfolgt nach bestimmten Kriterien – wichtig ist vor allem die so genannte Histokompatibilität, die aussagt, ob Spenderorgan und Empfänger zueinander passen. Je besser die Kompatibilität, desto geringer ist die Gefahr einer späteren Abstoßungsreaktion. Der Empfänger bekommt nach der Transplantation starke Medikamente ("Immunsuppressiva"), die eine Abstoßungsreaktion verhindern. Nach einem Jahr sind unter dieser Behandlung noch etwa 90 Prozent der transplantierten Nieren funktionsfähig, nach fünf Jahren sind es noch etwa 70 Prozent.