Die Behandlungsmöglichkeiten der koronaren Herzkrankheit reichen von Änderung der Lebensweise über Medikamente bis hin zur Aufdehnung der verengten Herzkranzgefäße oder operativen Verfahren. Auch ist es wichtig zu unterscheiden, ob Patienten eine stabile koronare Herzerkrankung oder ein akutes Koronarsyndrom haben (siehe Kapitel "Symptome"). Es handelt sich dabei um unterschiedliche Erscheinungsbilder der Gefäßerkrankung, die jeweils verschiedene Behandlungsstrategien verlangen.

Alle Risikofaktoren der koronaren Herzkrankheit sollten – soweit möglich – ausgeschaltet werden, um das Fortschreiten der atherosklerotischen Gefäßerkrankung aufzuhalten und damit die Gefahr von ernsten Komplikationen wie einem Herzinfarkt, lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen und Herzschwäche zu vermindern. Wichtige Allgemeinmaßnahmen sind vor allem eine Gewichtsnormalisierung bei Übergewicht, der Rauchstopp, eine "herzgesunde", fettarme und ballastoffreiche Ernährung, regelmäßige Bewegung, Stressabbau sowie die konsequente ärztliche Behandlung begleitender Krankheiten und Stoffwechselstörungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie (siehe Kapitel Wissenswert).

Medikamente zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Acetylsalicylsäure (ASS): Alle Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung sollten von ihrem Arzt verordnet 100 Milligramm Acetylsalicylsäure (ASS) pro Tag erhalten. Bei einer ASS-Allergie, -Unverträglichkeit oder -Kontraindikation wird der Arzt ASS durch 75 Milligramm Clopidogrel täglich ersetzen. Dies gilt ganz besonders für Patienten nach Herzinfarkt, Ballondilatation mit oder ohne Stent und nach Bypassoperation.

Clopidogrel: Patienten, die einen Medikamenten-freisetzen Stent erhalten haben, müssen etwa ein Jahr ASS 100 und Clopidogrel, jeweils eine Tablette täglich, einnehmen. Diese Medikamente sollen in erster Linie die Bildung von Gefäßthromben (Blutgerinnseln) an der arteriosklerotisch veränderten Gefäßwand oder an fremden Strukturen wie zum Beispiel einem Stent verhindern.

ASS und Clopidogrel bewirken, dass die Blutplättchen (Thrombozyten) weniger leicht "verklumpen" oder an der verkalkten Gefäßwand anhaften. Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris oder einem hohen Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen können die Wirkstoffe die Gefahr vermindern, an einem akutem Koronarsyndrom zu erkranken oder an einem Herzinfarkt zu versterben. Sie stellen also eine effektive Maßnahme zur Verbesserung der Prognose bei koronarer Herzkrankheit dar.

Neuere Thrombozytefunktionshemmer sind Prasugrel und Ticagrelor, welche insbesondere bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und dessen Nachbehandlung eingesetzt werden.

Betablocker (genauer Betarezeptorenblocker) gehören seit langer Zeit zur Basistherapie der (chronischen) koronaren Herzkrankheit. Sie senken den Sauerstoffbedarf des Herzens durch Hemmung der Adrenalin-Wirkung auf die Herzfrequenz, die Pumpkraft des Herzmuskels (Kontraktilität) und den Blutdruck. Sie eignen sich daher besonders zur Therapie und Vorbegung der Angina pectoris (siehe Kapitel "Symptome").

Unabhängig von Angina pectoris-Beschwerden sollten alle Patienten nach einem Herzinfarkt einen Betablocker erhalten. Denn es ist nachgewiesen, dass dieses Medikament das Risiko verringert, an einer Herzkreislauferkrankung zu versterben. Das gleiche gilt für Patienten mit Herzschwäche.

Ivabradin: Wenn Patienten Betablocker aus bestimmten Gründen nicht einnehmen dürfen oder nicht vertragen, gibt es eine Alternative: Das neu entwickelte Medikament Ivabradin senkt die Herzfrequenz, ohne den Blutdruck oder die Muskelkraft des Herzens zu beeinflussen. Deshalb kommt auch dieses Medikament zur Behandlung der Angina pectoris und zur Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit infrage.

ACE-Hemmer: Der therapeutische Nutzen von ACE-Hemmern (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern) ist bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung und eingeschränkter Pumpfunktion des Herzens gut belegt. Erkrankungshäufigkeit und Sterblichkeit können gesenkt werden. Kommt es nach einem Herzinfarkt zu einer Herzschwäche, wird der Arzt einen ACE-Hemmer verschreiben. ACE-Hemmer sind auch Mittel der Wahl, um bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Bluthochdruck den Blutdruck zu senken und ihre Prognose zu verbessern. Manche Patienten vertragen ACE-Hemmer nicht, leiden zum Beispiel unter Reizhusten. Dann kann der Arzt alternativ einen AT1-(Angiotensin 1)-Rezeptorantagonisten verordnen.

Cholesterinsenkende Medikamente, in erster Linie die Statine, beeinflussen bei nachgewiesener koronarer Herzkrankheit den Krankheitsverlauf günstig. Alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit profitieren von dieser Behandlung mit Statinen – auch unabhängig von der Höhe der Blutfettwerte. Erreicht werden sollte ein LDL-Cholesterin-Wert unter 100 mg /dl (Milligramm/Deziliter), wenn der Patient einen Herzinfarkt hatte oder wenn er ausgeprägte Engstellen in drei Hauptästen der Herzkranzgefäße hat (sogenannte schwere Dreigefäßerkrankung).

Es kommt vor, dass Patienten Statine nicht vertragen, zum Beispiel unter Muskelschmerzen leiden. In solchen Fällen kann der Arzt andere Blutfettsenker verordnen (Fibrate, Anionenaustauscher, Nikotinsäurepraeparate, Cholesterinresorptionshemmer, Omega-3-Fettsäuren). Sie gelten hier allerdings als Medikamente zweiter Wahl. Denn die wissenschaftlichen Belege für ihren Nutzen bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit sind weniger ausführlich und eindeutig als es bei den Statinen der Fall ist. Eine Lebensstiländerung bildet die Basis, wenn es darum geht, die Blutfette zu senken (siehe Kapitel "Wissenswertes").

Thrombozytenaggregationshemmer, Betarezeptorenblocker, ACE-Hemmer und Cholesterinsenker kommen also hauptsächlich zur Verbesserung des Krankheitsverlaufs (Prognoseverbesserung) nach Herzinfarkt und chronischer KHK zum Einsatz. Cholesterinsenkende Medikamente kommen auch in Betracht, wenn das Risiko erhöht ist, eine koronare Herzerkrankung oder einen Herzinfarkt zu erleiden (das heißt bei ungünstigen Blutfetten, koronarer Herzkrankheit bei erstgradigen Verwandten, männlichem Geschlecht, Rauchen, erhöhtem Blutdruck, Übergewicht, Diabetes).

Medikamente zur Behandlung der Angina pectoris

Ebenfalls schon lang bewährte Medikamente haben das Ziel, Angina pectoris vorzubeugen und zu behandeln. Hierzu gehören auch die schon erwähnten Betarezeptorenblocker, ferner Calciumkanalblocker und die Nitrate.

Die Nitrate stehen zur Behandlung des akuten Angina pectoris-Anfalls noch immer an erster Stelle. Bei Anwendung in Form eines Sprays oder einer Zerbeißkapsel sind sie in kürzester Zeit wirksam. Zur Vorbeugung von belastungsabhängiger Angina pectoris werden länger wirksame Präparate eingesetzt. Nitrate haben jedoch keinen Einfluss auf die Prognose der koronaren Herzerkrankung.

Wie oben erwähnt, kann der If-Ionenkanal-Blocker Ivabradin zur Therapie der Angina pectoris bei Unverträglichkeit von Betarezeptorenblockern eingesetzt werden. Ranolazin (ein Piperazinderivat) steht seit kurzem als Ergänzungstherapie zur symptomatischen Behandlung der stabilen Angina pectoris zur Verfügung.

Revaskularisierende Maßnahmen: Perkutane Koronarintervention (PCI) oder Bypassoperation

Eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder eine Bypassoperation ist in angezeigt

• wenn trotz optimaler medikamentöser Therapie eine stabile Angina pectoris weiterbesteht

• wenn sich bei Untersuchungen deutlich zeigt, dass der Herzmuskel an einer erheblichen Mangeldurchblutung leidet.

Das Therapieziel ist es bei beiden Methoden, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen. Außerdem soll sich die Lebensqualität verbessern, indem Angina pectoris-Anfälle verhindert werden oder zumindest seltener vorkommen.

Beim akuten Herzinfarkt sollte eine PCI mit Stentimplantation nach Möglichkeit in den ersten ein bis zwei Stunden nach Schmerzbeginn erfolgen. Dann ist die Methode das wirksamste Verfahren zur Wiedereröffnung eines verschlossenen Herzkranzgefäßes und zur Rettung von bedrohtem Herzmuskelgewebe.

Welche der beiden Methoden – PCI oder Bypassoperation – bei der chronischen, symptomatischen koronaren Herzkrankheit zur Anwendung kommt, hängt vom Schweregrad der koronaren Gefäßerkrankung und anderen Faktoren ab. Im Zweifelsfall werden Kardiologen und Herzchirurgen gemeinsam die für den Patienten beste und am wenigsten risikoreiche Methode auswählen.

Wie funktioniert die perkutane Koronarintervention (PCI)?

Bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) wird eine Art feiner Schlauch (der Herzkatheter) mit zusammengefaltetem Ballon meist durch die Leistenarterie bis zu den Herzkranzgefäßen vorgeschoben (siehe auch Kapitel Diagnose). Im betroffenen Koronargefäß platziert ihn der Arzt an der verengten Stelle und entfaltet den Ballon mit Druck (Ballondilatation). Zur Absicherung der Gefäßerweiterung wird in den meisten Fällen ein ebenfalls auf dem Ballon befindlicher Stent (ein kleines Gittergerüst aus Edelstahl) entfaltet. Um einem Stentverschluss durch eine Thrombose vorzubeugen, muss der Patient für eine bestimmte Zeit Thrombozyten-Aggregationshemmer (ASS und Clopidogrel / Prasugrel) einnehmen. Außerdem verwenden Ärzte häufig Stents, die mit einem Medikament beschichtet sind. Das beugt einer Wiederverengung im Stent durch Gewebswachstum vor.

Wie funktioniert eine Bypass-Operation?

Bei der Bypassoperation wird am geöffneten Brustkorb (heute oft in minimalinvasiver Vorgehensweise) eine hochgradige Engstelle oder ein Gefäßverschluss mit einer Vene oder einer Arterie überbrückt (Bypass).