Endokarditis
Ursachen

Eine bakterielle Endokarditis spielt sich überwiegend an den Herzklappen der linken Herzseite ab – also an Mitralklappe und Aortenklappe (siehe Grafik oben). Gefährdet sind besonders solche Herzklappen, die durch eine früher abgelaufene rheumatische Herzerkrankung vorgeschädigt sind. Ebenso betroffen sind Herzklappen, die durch eine angeborene oder erworbene Anomalie verändert sind. Dazu zählen zum Beispiel Aortenklappen mit nur zwei Klappentaschen (bicuspide Klappen), mit alterbedingter Klappenverkalkung, der Mitralklappenprolaps, Herzklappenprothesen oder rekonstruierte Klappen.

Die bakterielle Endokarditis der Herzklappen der rechten Herzhälfte (Trikuspidalklappe und Pulmonalklappe) hat vor allem im Zusammenhang mit dem Missbrauch von Drogen zugenommen, die in die Venen gespritzt werden. Die Gesamthäufigkeit der bakteriellen Endokarditis hat sich in den letzten 30 Jahren nicht signifikant verändert.

Die bakterielle Endokarditis ist in der Regel eine Erkrankung vorgeschädigter Herzklappen oder Herzstrukturen. Ärzte vermuten, dass sich Bakterien an der vorgeschädigten Klappe so einnisten können, dass sie von der körpereigenen Abwehr nicht oder nur schwer erreicht werden können. Es bilden sich an der Oberfläche der entzündeten Klappe die typischen, von Bakterien besiedelten Vegetationen oder Thromben. Bei der bakteriellen Endokarditis durch Drogenmissbrauch sind überwiegend zuvor gesunde Klappen betroffen.

Woher kommen die Bakterien?

Ein Infektionsherd, von dem Bakterien über die Blutbahn an das Herz gelangen, ist nicht immer mit Sicherheit auszumachen. Gelangen doch schon bei alltäglichen Prozeduren wie zum Beispiel beim Zähneputzen oder bei der Verwendung von Zahnseide Bakterien ins Blut. Im Normalfall zirkulieren sie dort nur für Minuten und werden rasch durch das körpereigene Immunsystem unschädlich gemacht. Auch ist das normale Klappenendothel resistent gegenüber der Absiedelung und Infektion durch zirkulierende Bakterien. Mit stärkeren Bakterienausschwemmungen ist bei bestimmten zahnärztlichen Behandlungenzu rechnen, ebenso bei Eingriffen im Rachenbereich (zum Beispiel bei einer Mandelentfernung) und an den oberen Atemwegen. Im Übrigen ist jeder Eingriff an infiziertem Gewebe eine potenzielle Gefahrenquelle.

Um welche Bakterien handelt es sich?

Bei der akuten Endokarditis der Herzklappen ist heute Staphylococcus aureus der häufigste Erreger, gefolgt von Streptokokken und Enterokokken. Bei der Endokarditis von Herzklappenprothesen spielen Staphylococcus epidermidis und aureus, Streptokokken, Enterokokken sowie Pilze die Hauptrolle. Bei Endokarditisfällen durch Drogenmissbrauch findet man hauptsächlich Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa sowie Pilze. Leider gelingt es nicht immer, die Erreger aus einer Blutprobe (der sogenannten Blutkultur) anzuzüchten und genau zu identifizieren. Deshalb ist eine gezielte Antibiotikatherapie nicht in jedem Fall möglich.

Für welche Patienten kann eine bakterielle Endokarditis besonders gefährlich werden?

Das Risiko, an einer bakteriellen Endokarditis zu erkranken, hat sich in den industrialisierten Ländern in den letzten Jahrzehnten geändert. Während früher vor allem Patienten mit rheumatisch vorgeschädigter Klappe oder mit einem angeborenen Herzfehler gefährdet waren, sind es heute überwiegend Patienten, die Drogen über die Venen spritzen, Patienten mit altersbedingten (degenerativen) Klappenerkrankungen (zum Beispiel einer verkalkten Aortenklappenstenose), Patienten mit künstlichen Herzklappen oder implantierten Sonden und Patienten, die auf der Intensivstation behandelt werden müssen. Zusammengefasst handelt es sich also um Patienten mit

• Herzklappenprothesen (mechanische, biologische, Homografts)

• rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von Fremdmaterial für die Dauer von sechs Monaten nach der Operation

• früherer Endokarditiserkrankung

• angeborenen Herzfehlern, ferner mit vollständig reparierten Herzfehlern mit implantiertem Fremdmaterial während der ersten sechs Monate nach chirurgischer oder kathetertechnischer Einpflanzung

• Herztransplantation mit einer Herzklappenerkrankung.

Die abakterielle (nichtinfektiöse) oder rheumatische Endokarditis ist eine Autoimmunreaktion. Das bedeutet: Das Abwehrsystem (Immunsystem) richtet sich "irrtümlich" gegen bestimmte Strukturen des eigenen Körpers. Bei der rheumatischen Endokarditis entsteht diese "Fehlsteuerung" im Rahmen des rheumatischen Fiebers. Das rheumatische Fieber kann als Folge einer Mandelentzündung oder Rachenentzündung mit Streptokokken der Gruppe A auftreten.

Während die rheumatische Endokarditis der Mitral- und Aortenklappe früher sehr häufig war, macht die Erkrankung heute dank der Verfügbarkeit von Antibiotika zumindest in den industrialisierten Ländern weniger als ein Prozent der in der Klinik behandlungsbedürftigen Herzerkrankungen aus.

Als Folge einer rheumatischen Endokarditis verdicken, vernarben oder verkleben die Klappensegel. Die betroffene Klappe kann sich nicht mehr richtig öffnen (Mitral- oder Aortenklappenstenose) oder sie wird undicht, insuffizient (Aortenklappen- oder Mitralklappeninsuffizienz). Der Klappenfehler macht häufig erst viele Jahre nach der akuten, abakteriellen (rheumatischen) Endokarditis Beschwerden in Form von Kurzatmigkeit und Leistungsminderung.