Angina pectoris richtig behandeln

Es war einer jener Routinetermine, die Rosemarie Banholzer ein- bis zweimal jährlich in die Freiburger Universitätsklinik führen. Eine Standardunter­suchung wegen ihres Diabetes, an dem sie seit mehr als 20 Jahren leidet. Alles schien in Ordnung, sie hatte schon ihre Sachen gepackt und wollte gehen, doch Professor Hubert Blum, ihr Arzt, zögerte: „Irgendwas gefällt mir nicht. Sie sollten noch ein Belas­tungs-EKG machen.“

Also ließ sich Banholzer Elektroden an­legen und setzte sich auf das Fahrrad-Ergometer. „Da habe ich ziemlich schnaufen müssen“, erinnert sich die heute 81-Jährige an die Untersuchung im Jahr 2002. Die Ärzte erkannten gleich, dass sie die Frau aus Rottweil nicht mehr nach Hause lassen konnten. Mit dem Herzkatheter fanden sie die Ursache der Atemnot: Engstellen in allen drei Hauptästen der Herzkranzgefäße.

Nur wenige Tage später lag Rosemarie Banholzer auf dem Operationstisch von Professor Friedhelm Beyersdorf, Chef der Freiburger Herz- und Gefäßchirurgie. Dieser legte ihr zwei Bypässe, die seither das Blut um die beiden schwerwiegendsten Engstellen herumleiten. „Ich hatte keine Angst vor der Operation“, berichtet Banholzer. Nur eine Sorge plagte sie: ob sie die vier Wochen später anstehende Reise nach Namibia antreten könne.

Sie konnte. „Die letzten neun Jahre waren die schönsten meines Lebens“, sagt die Hobby-Reiseleiterin. Zweimal jährlich erkundet sie Länder in Asien, Afrika und Europa. Ihr Herzleiden steht ihr dabei nicht im Weg. In diesem November geht es nach Uganda, auf bis zu 3000 Meter über Meereshöhe.

Sicher eine Bilderbuch-Patientin. Nicht jeder Herzkranke ist so schnell wieder fit, und für die meisten führt der Weg aus dem Krankenhaus erst einmal in die Reha­klinik. Aber jeder hat die Chance, die anfallsweise auftetenden Schmerzen und die beklemmende Atemnot loszuwerden. Drei Wege stehen dafür offen: Medikamente, das Aufdehnen der Engpässe mittels Herzkatheter oder eine Bypass-Operation.

Erst in der Klinik konnte Rosemarie Banholzer die frühen Anzeichen ihrer korona­ren Herzkrankheit deuten, wie Ärzte den ge­störten Blutfluss nennen. Bei einem wenige Monate zurückliegenden Besuch im italienischen L‘Aquila, Partnerstadt ihres Heimatorts, hatte sie die Treppen in das Zentrum kaum geschafft. Dann kam die Atemnot immer öfter, doch nie hatte sie dabei Schmerzen. Eine Alterserscheinung, dachte sie. Mit dieser Missdeutung ist sie nicht allein. Oft fällt der Verdacht auf die Lunge, den Magen, das Übergewicht oder mangelnde Fitness. „Bei Frauen sind die Beschwerden oft untypisch“, berichtet Friedhelm Beyersdorf.

Männer verspüren eher die klassischen Symptome der sogenannten Angina Pectoris: ein Engegefühl oder Schmerzen hinter der Brust, die in die Arme, den Kiefer oder den Bauch ausstrahlen können, meistens verbunden mit Luftnot. Körperliche Anstrengung oder psychischer Stress, Kälte oder manchmal auch schon eine üppige Mahlzeit können solche Angina-Anfälle hervorrufen. Diese fallen oft derart quälend aus, dass den Betroffenen erst Nitroglyzerin Erleichterung verschafft – als Spray, Zerbeißkapsel oder Lutschtablette.

Unmittelbar lebensbedrohlich sind die Anfälle nur, wenn sie zum ersten Mal auftreten, häufiger werden, länger dauern oder stärker ausfallen. Dann sprechen Ärzte von einer „instabilen Angina“, die neben dem Herzinfarkt unter den Überbegriff „akutes Koronarsyndrom“ fällt. Die Symptome sind dieselben, der Übergang zwischen einem stark verengten und einem verschlossenen Herzkranzgefäß fließend. „In einem solchen Fall ist eine sofortige Untersuchung und gegebenenfalls ein unmittelbares Eingreifen nötig“, betont Dr. Benny Levenson, Kardiologe in einer Gemeinschaftspraxis und am Berliner Gertrauden-Krankenhaus.

Bei einer „stabilen“ Angina erfolgt die primäre Behandlung mit Medikamenten. Drei Substanzgruppen gelten in den Leitlinien der Fachgesellschaften als Standard, auf die nur in medizinisch begründeten Fällen verzichtet werden sollte: niedrig dosierte Acetylsalicylsäure oder Alternativen, ein Betablocker und ein Statin. „Daneben ist die Behandlung der Risikofaktoren das A und O“, betont Friedhelm Beyersdorf. „Das heißt, je nachdem den Blutdruck senken, nicht rauchen, die Ernährung ändern, Zuckerwerte einstellen, abnehmen, Sport treiben.“

Die medikamentöse Therapie ist so wirksam, dass viele Patienten lebenslang damit zurechtkommen. Dennoch gibt es unter den Ärzten schwarze Schafe, die vorschnell zu Katheter oder Skalpell greifen. „Man darf die Risiken dieser Eingriffe nicht verharmlosen“, sagt der Kardiologe Benny Leven­son, „unter meinen Kollegen gibt es leider auch Cowboys, die sich einbilden, dass sie stets ins Schwarze der Zielscheibe treffen.“  Angezeigt ist ein Kathetereingriff oder eine Bypass-Operation immer dann, wenn sich die Angina nicht mehr mit Medikamenten allein beherrschen lässt. Dasselbe gilt, darin besteht Einigkeit unter Experten, wenn es dem Herzmuskel massiv an Sauerstoff fehlt oder mangelnde Durchblutung die Pumpkraft stark einschränkt.

Weniger eindeutig beantworten Studien die Frage, ob das Risiko für einen Herzinfarkt sinkt und die Lebenserwartung steigt, wenn Ärzte aktiv gegen die Ablagerungen vorgehen. Eine große Studie hatte diese Hoffnung im Jahr 2007 in Bezug auf den Kathetereingriff empfindlich gedämpft. Kritiker bemängeln allerdings, dass von den teilnehmenden Patienten nur knapp jeder dritte an einer schweren Form von Angina litt. Andere Studien gelten als zu klein oder zu alt, um die Frage zu klären.

Die Erfahrung und gesammelte Behandlungsdaten legen nahe, dass bei Patienten mit stabiler Angina das Risiko von der Lage und dem Ausmaß der Ablagerun­gen abhängt. So gilt eine starke Einengung im Hauptstamm oder dem vorderen Teil des „RIVA“ ebenso als bedrohlich wie Ablagerungen in allen drei Haupt­­ästen der Koronargefäße – eine sogenannte Dreigefäßerkrankung.

Bei Marianne Bartz steckte die Gefahr in der rechten Herzkranzarterie. Denn die Berlinerin ist ein sogenannter Rechtsversorger-Typ: Anders als bei den meisten Patienten ernährt bei ihr die rechte Ader den größten Teil des Pumpmuskels. „Ich hatte schon jahrelang immer wieder Schmerzen im Herz­­bereich“, berichtet Bartz, „doch als auch noch Luftnot dazu kam, konnte es so nicht weitergehen.“ Das folgende Belastungs-EKG zeigte Auffälliges, sodass sich die Ärzte im Berliner Gertrauden-Krankenhaus zu einem Kathetereingriff entschlossen. Die 70-Jährige hofft nun, dass ihr das Schicksal ihrer Mutter erspart bleibt, die mit ihrem Herzleiden nur zwei Jahre älter wurde.

Rosemarie Banholzer und Marianne Bartz stehen für die beiden unterschiedlichen Methoden, mit denen Ärzte verstopften Herzkranzarterien begegnen. Beide Verfahren haben ihre Vor- und Nachteile. So wächst die Arterie bei einem Teil der Katheter-Versorgten wieder zu, auch drohen Blutgerinnsel im Stent, die in etwa jedem dritten Fall tödlich enden. Um dem vorzubeugen, müssen die Patienten zusätzliche Medikamente nehmen. Bypässe entlasten die Kranken dauerhafter, doch sie erfordern eine große Operation. Etwa jeder hundertste Patient erleidet dabei einen Schlaganfall. Aber nicht nur die medizinische Abwägung macht die Entscheidung schwierig, sondern auch der Konflikt zweier Professionen.

Kardiologen und Herzchirurgen taten sich deshalb zusammen, um die beiden Verfahren bei 1800 Patienten mit schweren Formen der koronaren Herzkrankheit zu vergleichen. Sie erhoben die Zahl der Todesfälle, Herzinfarkte, Schlaganfälle und nötigen Nacheingriffe. Inzwischen liegen die Ergebnisse für drei Jahre vor. Demnach profitieren Patienten, bei denen alle drei großen Gefäße betroffen sind, eindeutig mehr von der Bypass-Operation durch einen Chirurgen. Lediglich in Ausnahmefällen kommt auch ein Kathetereingriff durch einen Kardiologen infrage. Weisen dagegen nur ein oder zwei Hauptäste Engstellen auf, ist die Behandlung weiterhin eine Domäne der Kardiologen.

Strittig ist vor allem das Vorgehen bei Verengungen des Hauptstamms. Wenn sie nicht direkt an dessen Verzweigungsstelle liegen, könn­ten sie auch mit dem Katheter behandelt werden, meint Professor Christian Hamm, Ärztlicher Direktor des Herzzentrums Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim. Um dies zu folgern, ist aber eine statis­tisch fragwürdige Inter­pre­tation der Studie nötig. „Das schränkt die Aussagekraft natürlich ein“, räumt Hamm ein. „Aber es ist besser als nichts, leider haben wir keine anderen brauchbaren Daten.“

Bei den Auswertungen zeigt sich außerdem, dass die Ergebnisse nur bei komplizierteren Durchblutungsstörungen des Hauptstamms eindeutig zugunsten der Operation ausfallen. „Deshalb muss man auch den ein­zelnen Patienten anschauen“, sagt Hamm. Zudem müssten andere Faktoren wie ein erhöhtes Operations­risiko berücksichtigt werden.

„Bei nicht eindeutigen Fällen ist es wichtig, dass der Patient mit dem Herzchirurgen und dem Kardiologen redet“, betont Beyersdorf. „Ohne nähere Information wird er sich immer für den scheinbar schonenderen Kathetereingriff entscheiden, obwohl das vielleicht die schlechtere Wahl ist.“ Um dies zu vermeiden, haben viele Kliniken „Herzteams“ eingeführt, in denen Kardiologen und Herzchirurgen das beste Vorgehen in schwierigen Fällen beraten. „Dann kann es auch einmal passieren, dass der Kardiologe eine Operation empfiehlt oder umgekehrt der Gefäßchirurg einen Kathetereingriff“, erklärt Hamm.

Doch leider sind „Herzteams“ noch nicht überall selbstverständlich. Das widerspricht dem Grundsatz, den der Berliner Kardiologe Benny Levenson formuliert: „Wir sollten das gemeinsame Ziel haben, dass der Patient gesünder wieder rausgeht, als er zu uns gekommen ist.“