Grüner Star (Glaukom)
Therapie des Glaukoms

Augendruck: wichtig, aber nicht das einzige "Augenmaß" beim grünen Star

Die Senkung des Augeninnendrucks ist eine zentrale Maßnahme bei der Behandlung des grünen Stars. Die Entscheidung, ob der Druck gesenkt werden muss, wird der Arzt an den individuellen Untersuchungsergebnissen und Risiken (vgl. zum Beispiel Risikofaktor "okuläre Hypertension" im Kapitel "Ursachen / Risikofaktoren") ausrichten und in jedem Fall genau abwägen. Dabei wird er auch den Patienten mit einbeziehen. Wichtig ist, den richtigen Zeitpunkt der Behandlung nicht zu verpassen und sie gut begründet einzuleiten.

Dass ein Sehnervenschaden nicht immer verhindert werden kann, obwohl der Augeninnendruck unter den Wert von 21 mmHg abgesunken ist, beruht auf der Tatsache, dass der Norm- oder Grenzwert beim Augeninnendruck nur bedingt verbindlich ist. Außerdem entwickelt nicht jeder Patient mit erhöhtem Augeninnendruck ein Glaukom, wie umgekehrt ein solches auch bei "normalem" Augeninnendruck entstehen kann.
So wird bei der Behandlung eines solchen Normaldruckglaukoms heute ein Zieldruck mit Druckwerten von unter 12 mmHg angestrebt. Und generell gilt: Je fortgeschrittener ein Glaukom ist, desto niedriger sollte der therapeutische Zieldruck sein. Fortgeschritten ist ein Glaukom, wenn bereits ein Gesichtsfeldausfall eingetreten ist.

Neuere Untersuchungsergebnisse berechtigen zu der Annahme, dass bei Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom im Allgemeinen keine weiteren Schäden eintreten, solange der Grenzwert von 18 mmHg beständig unterschritten wird. Schließlich sollte der Arzt, und das gilt wiederum insbesondere für Patienten mit einem Normaldruckglaukom, auch den Blutdruck berücksichtigen. Bei erhöhtem Blutdruck können die Druckwerte nachts stärker absinken. Um die Durchblutung des Sehnervs nicht zu gefährden, sollten zu niedrige Blutdruckwerte in der Nacht aufgefangen werden, eventuell durch Anpassung einer den Blutdruck senkenden Arzneimitteltherapie, Zugleich ist es natürlich unerlässlich, einen gleichzeitig vorhandenen Bluthochdruck zu behandeln, was in der Hand des Hausarztes liegt. Er kann entscheiden, ob eventuell ein Hochdruck-Spezialist hinzugezogen werden soll. Dies gilt auch, wenn bei Glaukom ein zu niedriger Blutdruck (arterielle Hypotonie) oder eine Konstellation vorliegt, die zu einer sogenannten Primären vaskulären Dysregulation (vgl. Kapitel “Ursachen / Risikofaktoren”) passen könnte. Insgesamt ändert das alles aber nichts daran, dass grundsätzlich nur der Augenarzt für die Behandlung eines Glaukoms verantwortlich ist. Zur medikamentösen Therapie stehen verschiedene Medikamente in Form von Augentropfen zur Verfügung. Manchmal kommt auch eine Operation in Betracht. Alles in allem gelingt es so bei vielen Patienten, das Glaukom aufzuhalten und das Sehvermögen zu stabilisieren.

Steter Tropfen hilft

Das chronische Offenwinkelglaukom als häufigstes primäres Glaukom reagiert normalerweise gut auf Medikamente. Die Behandlung mit den entsprechenden Augentropfen wird zeitlebens durchgeführt. Häufig eingesetzte Wirkstoffe sind die Carboanhydrase-Hemmer und die Prostaglandine. Erstere vermindern die Bildung des Kammerwassers, letztere erhöhen seinen Abfluss. Die Therapie wird meistens mit einem Carboanhydrase-Hemmer begonnen. Wenn dieser nicht genügt, ist seine Kombination mit einem Betablocker, auf der nächsten Stufe ein Prostaglandin und schließlich die Kombination Prostaglandin plus Betablocker sinnvoll. Betablocker senken ebenfalls die Produktion des Kammerwassers. Die Kombinationen liegen auch als Fertigpräparate vor, was die Handhabung vereinfacht. Augentropfen mit einem Betablocker sollten allerdings bei Asthma oder chronisch-spastischer Bronchitis nicht, bei niedrigem Blutdruck, Herzschwäche und bestimmten Herzrhythmusstörungen nur mit Vorsicht angewendet werden. Mit den genannten Arzneistoffen lässt sich die Mehrzahl der Glaukom-Patienten sehr gut behandeln. Darüber hinaus stehen noch weitere, seltener eingesetzte Wirkstoffe als Augentropfen zur Verfügung.

Der akute Glaukomanfall ist eine Notfallsituation, denn es droht Erblindungsgefahr. Zudem sind die Beschwerden mit starken Schmerzen, ausgeprägten Sehstörungen und Allgemeinsymptomen wie Übelkeit und Erbrechen meist massiv. Der stark angestiegene Augeninnendruck muss rasch gesenkt werden. Dies ist medikamentös mit Carboanhydrase-Hemmern (siehe oben) wie Acetazolamid (wird beispielsweise in die Blutbahn, also intravenös, gegeben) in Kombination mit Tropfen möglich, die einen Betarezeptorenblocker (hemmt die Bildung von Kammerwasser) oder Pilokarpin enthalten (verengt die Pupille, sodass das Kammerwasser wieder abfließt).
Innerhalb weniger Stunden sollte der Augeninnendruck in den tolerablen Bereich zurückgekehrt sein. Die einzige Möglichkeit, weiteren Anfällen vorzubeugen, ist die Schaffung einer kleinen Öffnung an der Basis der Regenbogenhaut. Dies wird meist durch eine Laserbehandlung (Iridotomie) oder eine chirurgische Iridektomie (siehe unten) erreicht.

Skalpell oder Laser?

Falls die Medikamente nicht ausreichend wirken, kommt ein operativer Eingriff in Betracht, um den Abfluss des Kammerwassers zu verbessern. Am häufigsten werden fistulierende Eingriffe (auch Filtrationsoperation genannt) und die Laser-Trabekuloplastik durchgeführt.

Die beiden klassischen, nur gerimngfügig unterschiedlichen Formen der Filtrationsoperation sind die Trabekulektomie und die gedeckte Goniotrepanation. Ziel ist, dem Kammerwasser einen künstlichen Abflussweg unter die Bindehaut zu bahnen. Dazu wird im schwammartigen Gewebe des Kammerwinkels, dem Trabekelwerk, eine Öffnung zur vorderen Augenkammer hin angelegt. Eine Art Gewebedeckelung sorgt für einen gebremsten Abfluss. Die Bindehaut wird über der Abflussstelle wieder gut abdichtend vernäht. Um einem späteren narbigen Verschluss des Abflussareals vorzubeugen, kann während der Operation ein die Zellteilung hemmendes Medikament angewendet werden.

Bei der Laser-Trabekuloplastik wird ein Argonlaser gezielt an vielen Stellen auf das Trabekelwerk gerichtet. Die dabei entstehenden Narben weiten durch Zug das Maschenwerk des Trabekelgewebes, was den Abfluss des Kammerwassers verbessert und den Innendruck im Auge senkt. Allerdings ist die Wirkung nicht dauerhaft und auch nicht von vornherein immer gegeben.

Auch der Ziliarkörper selbst kann mit dem Laser bearbeitet werden. Dabei wird das Gewebe reduziert (Photokoagulation), sodass weniger Kammerwasser gebildet wird.

Nach einem akuten Winkelblock wird oft eine Laser-Operation angeschlossen, zum Beispiel eine Iridotomie oder Iridektomie. Iridotomie bedeutet, dass an der Irisbasis mithilfe des Laserstrahls eine kleine Öffnung geschaffen wird. Bei der Iridektomie erfolgt dies chirurgisch; dabei muss die Hornhaut in einem sehr kleinen Bereich eröffnet werden, damit der Operateur an die Basis der Iris gelangen und dort den Schnitt legen kann.

Ist der Kammerwinkel auch am anderen Auge eng, so wird es ebenfalls – und zwar vorbeugend – operiert. Ziel ist jeweils, dem Kammerwasser den Abfluss von der Hinter- zur Vorderkammer des Auges zu ermöglichen, selbst dann, wenn der Kammerwinkel bei einem drohenden Glaukomanfall zum Verschluss neigt.

Sekundäres Glaukom 

Hier ist die Behandlung komplexer. Zum einen gilt es, die zugrunde liegende Augenkrankheit oder Erkrankungen außerhalb des Auges zu beherrschen. Zum anderen muss meist die Situation am Kammerwinkel "bereinigt" werden. Dies geht nur operativ (siehe oben). Jedenfalls ist die Behandlung mit Augentropfen oft nicht Erfolg versprechend. Bei arzneimittelbedingter Druckerhöhung im Auge wird besonders kritisch abzuwägen sein, ob das Medikament unbedingt nötig ist oder eventuell ersetzt werden kann.