Grüner Star (Glaukom)
Diagnose

Ein Check-up, der sich auszahlt

Da sich ein Glaukom häufig erst bemerkbar macht, wenn es bereits weit fortgeschritten ist, kommt der Früherkennung größte Bedeutung zu. Das bedeutet: Ab dem Alter von 40 Jahren sollte der Augeninnendruck normalerweise alle ein bis maximal zwei Jahre kontrolliert werden. Ist ein grüner Star beziehungsweise das Glaukom in der Familie bekannt, wird die Vorsorge schon ab 35 Jahren und auf jeden Fall jährlich empfohlen. Dies gilt auch, wenn Diabetes vorliegt oder ein Auge schwerer verletzt oder entzündet war. Die Früherkennungsuntersuchung umfasst einen Sehtest, die Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie), die Augenspiegelung zur Überprüfung von Netzhaut und Sehnervenkopf und die Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie). Manchmal sind noch weitere Untersuchungen nötig, um eine sichere Diagnose zu stellen.

Glaukom-Früherkennung als wirklich entscheidende Maßnahme zur Erhaltung des Sehvermögens gehört allerdings nicht zu den kostenlosen Vorsorgeuntersuchungen. Sie wird als sogenannte individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) von den Augenärzten angeboten. Liegt ein Glaukom vor, werden selbstverständlich alle notwendigen Untersuchungen und Behandlungsmaßnahmen von den Krankenkassen bezahlt.

Sehtest

Auch wenn ein Glaukom das Sehvermögen erst spät beeinträchtigt, so ist ein Sehtest grundsätzlich immer fester Bestandteil jeder augenärztlichen Untersuchung. Zum einen können auch andere Ursachen das Sehvermögen beeinflussen, zum anderen erhöhen stärkere Kurz- oder Weitsichtigkeit das Glaukomrisiko. Beim Sehtest wird die Sehschärfe in der Ferne und Nähe geprüft. Die Messung erfolgt mit einem Gerät, das Zahlen und Buchstaben in unterschiedlichen Größen auf eine Tafel projiziert. Diese Sehzeichen gilt es zu lesen.

Der Wert 1,0 entspricht einem Sehvermögen von 100 Prozent. Beispielsweise ist bei Kurzsichtigkeit der Augapfel vergleichsweise zu lang oder die Brechkraft (zuständig: Linse, Hornhaut) zu groß. Der Brennpunkt, den die parallel einfallenden Lichtstrahlen normalerweise auf die Netzhaut werfen, liegt dann vor der Netzhaut, sodass nur Objekte in der Nähe scharf gesehen werden, weiter entfernte jedoch unscharf. Ein normalsichtiges Auge hat einen unendlichen Fernpunkt, das heißt, es sieht auch entfernte Objekte noch scharf. Kurzsichtigkeit wird mit einer Zerstreuungslinse, beispielsweise der Stärke -1,0 Dioptrien (dpt), Weitsichtigkeit mit einer Sammellinse, zum Beispiel der Stärke + 1,0 dpt korrigiert.

Augeninnendruckmessung

Die Augeninnendruckmessung (Tonometrie) ist mit verschiedenen Verfahren möglich. Bei der Applanationstonometrie (Applanation bedeutet Abflachen) mit der Spaltlampe wird die Kontaktkraft gemessen, die ein Messkörperchen benötigt, um die Hornhaut so weit abzuflachen, dass eine Fläche mit einem Durchmesser von etwa drei Millimetern entsteht. Dann ist der Punkt erreicht, bei dem der Auflagedruck dem Druck im Inneren des Auges entspricht. Die Messung wird allerdings maßgeblich von den individuellen Größenverhältnissen im Auge, insbesondere der Hornhautdicke, beeinflusst. Sie schwankt von Mensch zu Mensch, wobei der durchschnittliche Normalwert für die Hornhautdicke 0,55 Millimeter beträgt.

Oftmals ist die Hornhaut aber etwas dünner und der gemessene Augeninnendruck dann zu niedrig. Er muss in diesem Fall rechnerisch nach oben korrigiert werden. Bei einer kräftigeren Hornhaut ist es genau umgekehrt. Der Augenarzt protokolliert sowohl den gemessenen Ausgangsdruck als auch den korrigierten Wert. Die Hornhautdicke kann beispielsweise mithilfe der sogenannten Pachymetrie bestimmt werden (der Wortanteil "pachy-" stammt aus dem Griechischen und bedeutet "dick", "breit").

Inzwischen wird immer häufiger ein modernes technisches Verfahren namens Pascal-Tonometrie zur Augendruckmessung angeboten. Vorteil: Es erfasst gleichzeitig die Hornhautdicke sowie den Puls der Sehnervenarterie. Somit erlaubt es nicht nur eine genaue Innendruckmessung, sondern lässt eventuell auch erkennen, wie sich die Sehnervendurchblutung zum gemessenen Druck verhält.

 
Die Non-contact-Tonometrie, ein weiteres Verfahren zur Messung des Augeninnendrucks, ist dagegen berührungsfrei. Die Abflachung erfolgt durch einen Luftstoß. Dabei entsteht ein Reflexbild, das zur Messung herangezogen wird. Vorteilhaft ist hier, dass die örtliche Betäubung entfallen kann und die Infektionsgefahr mangels Berührung geringer ist.

 
Wann besteht nun Glaukomverdacht? Dies ist der Fall, wenn wiederholt ein Druck ab 22 mmHg gemessen wird. Diese Aussage kann ein Tagesprofil mit Messungen im Abstand von drei Stunden stützen. Schwankungen von über 5 mmHg innerhalb eines Tages sind relativ typisch für ein primäres Offenwinkelglaukom. Übrigens ist auch ein Druckunterschied in derselben Größenordnung zwischen beiden Augen relevant.
Da der Sehnerv aber auch schon bei einem Druck um 21 mmHg oder darunter geschädigt sein kann, ist die Augenspiegelung zur genaueren Beurteilung unerlässlich.

Augenspiegelung

Bei dieser Untersuchung kann der Augenarzt die Netzhaut einsehen und beurteilen. Er überprüft vor allem die Gefäße, also Netzhautarterien und Venen, die Sehnervenpapille (Sehnervenkopf) und die Makula, die Stelle des schärfsten Sehens. Normalerweise präsentiert sich der Sehnervenkopf bei der Augenspiegelung als gelbe Scheibe mit einer winzigen, helleren Delle in der Mitte. Eine vergrößerte Delle (Fachbegriff: Exkavation) wie auch Farb- und Formveränderungen der Papille sind krankhaft, zumindest aber bis zum weitgehenden Beweis des Gegenteils verdächtig auf ein Glaukom. Dabei gilt es immer auch gewisse individuelle Abweichungen zu berücksichtigen.

Ebenfalls krankheitsverdächtig sind zum Papillenrand hin verdrängte und abknickende Gefäße. Denn die Netzhautgefäße (Zentralarterie und -vene), die in der Mitte des Sehnervs verlaufen, treten normalerweise aus dem Zentrum der Papille in die Netzhaut ein beziehungsweise aus. Fehlt der Nervenfasersaum teilweise, so ist auch das ein krankhaftes Zeichen.

Mittels Laser-Tomografie können die Papillenoberfläche digital dreidimensional kartiert und die Größe sowie der Randsaum der Papille bestimmt werden. Eine Verdünnung des Sehnerven-Faserbündels und eine vergrößerte Ausbuchtung der Papille (Exkavation, siehe oben) als typische Glaukomzeichen können mit dieser Untersuchungstechnik frühzeitig quantifiziert werden.

Ein in diesem Zusammenhang häufig eingesetztes Gerät heißt Heidelberg(er) Retina Tomograph (abgekürzt HRT). Es tastet den Augenhintergrund mit einem Laserstrahl schwacher Intensität Zeile für Zeile an Millionen Messpunkten ab. Das reflektierte Licht wird von einem Detektor aufgenommen, elektronisch zu dreidimensionalen Bildern verarbeitet und ausgewertet, nachdem der untersuchende Arzt die Begrenzung der Sehnervenpapille auf dem Computerbild markiert hat. Die Messung erfolgt an beiden Augen dreifach, um die individuelle Schwankungsbreite der Messwerte zu dokumentieren. Dies ist bei späteren Verlaufskontrollen vorteilhaft.

Vergleichbare Untersuchungsverfahren sind die Scanning-Laser-Polarimetrie (GDx) und die Optische Kohärenz-Tomografie (OCT) – beides Methoden, mit denen die Schichtdicke und räumliche Verteilung der Nervenfasern im Papillenbereich bestimmt werden kann. Die OCT verwendet ebenfalls schwaches Laserlicht und liefert Schnittbilder des untersuchten Gewebes, ähnlich Ultraschall-Bildern.

Alle drei genannten Methoden dienen zur Verlaufskontrolle im Frühstadium eines Glaukoms. Sie sind wertvolle Entscheidungshilfen, wenn es darum geht, mit der Therapie des Glaukoms zu beginnen. Leider werden sie derzeit nicht von den Krankenkassen erstattet, sondern gehören zu den sogenannten individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL, siehe oben).

Ist es durch ein Glaukom zu Ausfällen im Blick- beziehungsweise Gesichtsfeld gekommen, sind Gesichtsfelduntersuchungen der entscheidende (und erstattungsfähige) Parameter für die Verlaufskontrolle.

Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie)

Die Gesichtsfeldmessung erfasst sozusagen den gesamten "Gesichtskreis". Aus den Messergebnissen wird die Empfindlichkeit des Auges bezüglich der Wahrnehmung von Helligkeitsunterschieden grafisch dargestellt. Die Untersuchung geschieht computergesteuert. Beide Augen werden einzeln überprüft. Über einen halbkugelförmigen Bildschirm wird eine Serie unterschiedlich starker Leuchtpunkte gezeigt. Der Patient muss die Wahrnehmung jedes Mal per Knopfdruck bestätigen. Sein Auge soll dabei aber auf einen Fixpunkt in der Bildschirmmitte gerichtet bleiben. Wird ein Leuchtpunkt nicht gesehen, so registriert der Computer dies und bietet anschließend die nächsthöhere Leuchtpunktstärke an.

Die Untersuchung erfordert eine gute Konzentration beim Patienten. Darin liegt auch eine gewisse Fehleranfälligkeit. Um diese möglichst gering zu halten, werden fehlerhafte Passagen nochmals wiederholt.

Vertiefte Einblicke: Gonioskopie und Spaltlampe
 
Krankhafte Veränderungen des Gewebes im Kammerwinkel sind bei optischer Vergrößerung gut erkennbar. Um den reichlich versteckt zwischen Iris und Hornhautrückseite gelegenen Kammerwinkel einsehen zu können, bedient sich der Augenarzt eines Gonioskopes. Das ist ein spezielles Linsen- bzw. Spiegelglas, das auf die zuvor örtlich betäubte Hornhaut aufgesetzt wird. Das Kontaktglas gibt es auch mit mehreren, speziellen Spiegeln, sodass der Arzt in einem Arbeitsgang die Netzhaut nebst Sehnervenkopf und den Kammerwinkel beurteilen kann.

Die Untersuchung mit der Spaltlampe (vgl. Applanationstonometrie) rückt die vorderen Augenabschnitte bis zur Augenlinse ins Blickfeld, also die Hornhaut und ihre Rückfläche, die Vorderkammer, anteilig auch den Kammerwinkel. Beim Glaukom hilft sie dem Augenarzt, spezielle Fragestellungen zu klären. Der Patient sitzt vor dem Gerät, Kinn und Stirn werden gestützt und dann die Geräteoptik vom Augenarzt in Position gebracht.

Ergänzend kann das sogenannte Musterelektroretinogramm (MERG) herangezogen werden, das Störungen der Sehzellen in der Netzhauttiefe schon in einem frühen Glaukomstadium sichtbar machen kann. Die Methode wird zur Zeit noch genauer wissenschaftlich bewertet.