Gebärmutterhalskrebs:
Diagnose

Nach den Krebsfrüherkennungsrichtlinien hat jede Frau ab 20 Jahren einmal jährlich Anspruch auf eine Vorsorgeuntersuchung zur Erkennung von Gebärmutterhalskrebs. Im Rahmen der Untersuchung sieht sich der Arzt den Muttermund an und entnimmt je einen Abstrich von dort sowie aus dem Gebärmutterhalskanal. Eine Untersuchung des Muttermundes mit Hilfe einer vergrößernden Lupe (Kolposkopie) gehört nicht zur normalen Vorsorge dazu, wird aber bei Veränderungen im Abstrich zur Abklärung durchgeführt.

Bei leichten Veränderungen sind in der Regel außer der Routinekontrolle nach einem Jahr keine weiteren Maßnahmen erforderlich – sie bilden sich in der Regel von selbst zurück.

Bei einer mittleren Veränderungsstufe kann man zunächst in Abständen von einigen Monaten den Abstrich kontrollieren. Wenn sich die Veränderungen nach einem Jahr nicht zurückgebildet haben, muss eine weitere Abklärung erfolgen. Dazu wird eine Lupenuntersuchung des Gebärmuttermundes (Kolposkopie) mit Entnahme von Gewebeproben (Biopsie) aus dem verdächtigen Bereich durchgeführt.

Wenn der Abstrich eine höhergradige Veränderung ergibt, erfolgen Kolposkopie und Biopsie ohne weiteres Zuwarten. Die Untersuchung der Gewebeproben kann die Veränderungen besser bestimmen. Finden sich in den Proben Krebsvorstufen, ist eine Behandlung erforderlich: Der veränderte Bereich wird entfernt. Liegt er eher äußerlich, kann eine elektrische Schlinge verwendet werden, ist er eher im Innern des Gebärmutterhalses, wird ein kegelförmiges Stück Gewebe aus dem Gebärmutterhals herausgeschnitten (Konisation). Je nach Grad der Veränderungen und Art des Eingriffs erfolgt zusätzlich eine Ausschabung (Kürettage) der restlichen Schleimhaut im Gebärmutterhals. Die ausgeschabte Schleimhaut wird ebenfalls mikroskopisch untersucht.

Liegt laut den Ergebnissen der Gewebeuntersuchung keine Vorstufe mehr vor, sondern ein Gebärmutterhalskrebs, muss die Ausdehnung der Erkrankung (das Krankheitsstadium) ermittelt werden, um die Behandlung planen zu können. Dazu werden verschiedene bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Bei nachgewiesenem Gebärmutterhalskrebs sind in der Regel weitergehende Behandlungsmaßnahmen als eine Konisation notwendig.

• Abstrich

Krankhafte Veränderungen der Zellen des Gebärmutterhalses können durch einen Abstrich erkannt werden. Diese Abstriche sind deshalb so wichtig, da die Zellveränderungen wie erwähnt im frühen Stadium meist keine Symptome verursachen.

• PAP-Test

Der nach dem griechischen Mediziner George Nicholas Papanicolaou benannte Test wird seit Mitte der 1940er Jahre zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs eingesetzt. Mit dem PAP-Test lassen sich symptomlose Krebsvorstufen frühzeitig erkennen und dann entsprechend effektiv behandeln. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen ab dem 20. Lebensjahr einmal jährlich die Kosten für diese Untersuchung – sie ist Teil des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms in Deutschland.

Beim PAP-Test entnimmt der Arzt mit einem kleinen Bürstchen oder einem Spatel je einen Abstrich vom Muttermund und aus dem Gebärmutterhalskanal. Das abgestrichene Material, in dem Schleimhautzellen enthalten sind, wird auf einem Glasplättchen ausgestrichen, fixiert und im Labor mikroskopisch begutachtet. Der Befund des Abstrichs wird nach der Ausprägung etwaiger Zellveränderungen in fünf Stufen  eingeteilt. Ab Stufe drei (Pap III) müssen weitere Untersuchungen gemacht werden, um abzuklären, ob es sich tatsächlich um Krebs handelt. Bei Stufe zwei kann unter Umständen eine Wiederholung des Tests in einem kürzeren zeitlichen Abstand angezeigt sein, meist aber erfolgt die nächste Untersuchung ganz normal ein Jahr später.

• Dünnschichtzytologie

Die Entnahme des Abstrichs erfolgt bei der Dünnschichtzytologie wie beim PAP-Test, doch die Aufbereitung ist anders: Die Zellen im Abstrich werden in einer Flüssigkeit gelöst, von Beimengungen befreit und dann sehr dünn und besonders gleichmäßig auf einem Objektträger ausgestrichen. So sollen optimale Bedingungen für die mikroskopische Beurteilung geschaffen werden. Diese Untersuchung ist zur Erkennung von Zellveränderungen und von Gebärmutterhalskrebs ebenfalls geeignet. Dafür, dass sie dem herkömmlichen PAP-Test überlegen ist, gibt es allerdings derzeit noch keine ausreichenden Belege. Die Kosten für die Dünnschichtzytologie werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet.

• Kolposkopie

Bei der sogenannten Kolposkopie untersucht der Gynäkologe die Schleimhaut des Gebärmutterhalses mit Hilfe eines beleuchteten Vergrößerungsglases und eines Spiegels: Mit bis zu 40-facher Vergrößerung zeigt ihm die Lupe auch sehr kleine Veränderungen. Die Kolposkopie kommt besonders zur Abklärung von verdächtigen Abstrichen zum Einsatz, wobei dann meist auch Gewebeproben entnommen werden. In fortgeschrittenen Fällen kann Gebärmutterhalskrebs dann oft schon mit bloßem Auge erkannt werden.

• Untersuchung auf humane Papilloma-Viren (HPV-Test)

Der HPV-Test kann – zusätzlich zum Abstrich – die Früherkennungsuntersuchung zuverlässiger machen, indem er nachweist, ob eine Frau mit krebsauslösenden Papillomaviren infiziert ist oder nicht. Zusammen mit dem Abstrichbefund lässt sich so das Risiko für Gebärmutterhalskrebs besser einschätzen. Sinnvoll ist der Test allerdings erst für Frauen ab dem 30. Lebensjahr, da bei jüngeren Frauen eine Infektion mit humanen Papillomaviren zum einen häufig ist und zum anderen meist von selbst und ohne Folgen abklingt. Hier würde der HPV-Test zu viele harmlose, weil vorübergehende Infektionen entdecken. Notwendig für den Test ist ebenfalls ein Abstrich vom Muttermund. Im Labor wird untersucht, ob sich darin das Erbgut von humanen Papillomaviren nachweisen lässt, ob also eine Infektion besteht. Wenn sowohl der HPV-Test als auch der Abstrich normal ausfallen, besteht auch für die folgenden Jahre mit hoher Sicherheit kein Risiko, dass sich Krebsvorstufen oder gar Krebs entwickeln. Das Ergebnis des HPV-Tests allein sagt dagegen nichts darüber aus, ob Zellveränderungen oder Krebs vorliegen, er zeigt nur eine mögliche Infektion an. Der HPV-Test kommt derzeit zum Einsatz, wenn wiederholt leichte bis mäßige, nicht klar beurteilbare Veränderungen im Abstrich festgestellt werden. Und auch zur Kontrolle des Verlaufs nach der Behandlung einer Krebsvorstufe. Wenn weiterhin Viren nachgewiesen werden, ist das Risiko erhöht, dass sich erneut Zellveränderungen bilden. Der Test ist kein Bestandteil der gesetzlichen Krebsfrüherkennung.

• Biopsie

Ergibt der PAP-Test einen Hinweis auf Krebsvorstufen oder Gebärmutterhalskrebs, entnimmt der Frauenarzt im Rahmen einer kolposkopischen Untersuchung Gewebeproben aus der verdächtigen Region. Diese sogenannte Biopsie erfolgt mittels einer kleinen Zange und wird ambulant durchgeführt. Anders als beim PAP-Test kann man an der Gewebeprobe alle Schichten der Schleimhaut des Gebärmutterhalses genau untersuchen.

• Konisation

Bestätigt die Biopsie das Vorliegen höhergradiger Veränderungen, bei denen es sich aber noch  nicht um Krebs handelt, müssen diese insgesamt entfernt werden. Dazu wird eine so genannte Konisation durchgeführt. Dabei schneidet der Frauenarzt ein kegelförmiges Gewebestück – daher der Name, denn „konos“ bedeutet Kegel – aus Muttermund und Gebärmutterhals heraus, das den Bezirk mit den Zellveränderungen vollständig umfasst. Die Patientin erhält dazu eine kurze Vollnarkose. Heute erfolgt die Konisation meist mit Laser. Bei eher äußerlichem Sitz der Veränderungen werden diese bevorzugt mit der elektrischen Schlinge entfernt.

• Kürettage

Bei der Entfernung des veränderten Bezirks ist manchmal auch eine Ausschabung der Schleimhaut im Gebärmutterhals nötig. Diese sogenannte Kürettage dient der Feststellung möglicher weiterer Krebsvorstufen, die der Abstrichuntersuchung und der Biopsie aufgrund ihrer Lage im Inneren des Gebärmutterhalskanals entgangen sein könnten. Eine Ausschabung der Gebärmutterhöhle ist nicht erforderlich.

Wenn es Krebs ist

Liegt tatsächlich ein Gebärmutterhalskrebs vor, müssen die Größe und die mögliche Ausbreitung des Tumors auf andere Organe – im Becken oder als Tochtergeschwülste an anderen Stellen des Körpers – genauer bestimmt werden. Neben einer sorgfältigen Abtastung von Enddarm und Scheide aus, erfolgt zu diesem Zweck eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und der Leber sowie ein Ultraschall durch die Scheide. Mit einer Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckenraums lässt sich die örtliche Ausbreitung des Tumors gut erkennen. Auch eine Röntgenübersichtsaufnahme der Lunge wird angefertigt. Bei sehr ausgedehnten Tumoren kommen fallweise weitere Untersuchungen und Biopsien in Betracht. Vor der Operation werden außerdem verschiedene Laboruntersuchungen durchgeführt, um die Funktion von Leber, Nieren und Blutgerinnung zu überprüfen. Die Bestimmung von sogenannten Tumormarkern kann im Einzelfall nützlich sein, gehört aber nicht zum Routineprogramm.

Falls es fraglich ist, ob  Darm und Blase bereits ebenfalls von dem Tumor betroffen sind, wird dies mit einer Darm- bzw. Blasenspiegelung geklärt. Dazu wird ein schlauchartiges Untersuchungsgerät (Endoskop) über den After beziehungsweise die Harnröhre eingeführt. Auf diese Weise kann der Arzt in das Innere dieser Organe blicken und eventuelle Veränderungen registrieren.