Fersenschmerz – Ursachen: Achillessehne, Schleimbeutel, Fersensporn & Co.

Akute und chronische Schäden der Achillessehne und ihrer Umgebung am Fuß gehören zu den häufigsten Ursachen von Fersenschmerzen. Hintergründe und Hilfen

aktualisiert am 30.06.2016

Steckbrief Achillessehnenschmerz: männlich, Mitte 40, sportlich

DAK/Schläger

Anfällig für Entzündungen sind vor allem drei Bereiche an der Ferse: nach oben die Achillessehne, unten die Fußsohlensehne (Plantarsehne), dazu der Fersenhöcker mit seinen Ansatz- oder Ursprungsstellen dieser Sehnen.

Probleme mit der Achillessehne

  • Schädigung (Tendinose / Tendinopathie) der Achillessehne: Muskelungleichgewichte, zum Beispiel wenn die Wadenmuskulatur verspannt und verkürzt ist, Bänderschwäche an den Sprunggelenken, Verformungen des Fußes oder Probleme am Knie, an der Hüfte oder Wirbelsäule können die Achillessehne anhaltend strapazieren (Tendinose, Tend(in)opathie). Oft wird von einer Entzündung gesprochen, die aber im strengen Sinn nicht vorliegt. Es kann sich aber das anliegende Bindegewebe entzünden.

  • Ein entzündeter Achillessehnenansatz am Fersenbein ist oft mit einer Schleimbeutelentzündung und einem Fersensporn (siehe unten) verbunden. Dieser obere (hintere) Sporn entspricht einem kleinen Dorn am Übergang von der Sehne zum Knochen.
  • Achillessehnenriss: Eine plötzliche, stärkere Beanspruchung bei schon vorhandenen Einrissen oder eine akute Verletzung (die meist ebenfalls auf eine vorgeschädigte Sehne trifft) kann dazu führen, dass die Sehne reißt (Ruptur). Ausschlaggebend ist hier vor allem sportliche Aktivität mit Sprung-, Lauf- und Sprint-Leistung, die das Anpassungsvermögen der Sehne überfordert. Anfällig sind häufig Neu- oder Wiedereinsteiger, die zu schnell die Belastung steigern. Hinzukommen Schwierigkeiten aufgrund des Materials und der Methodik im Sport – vom Schuhwerk über den Boden bis zur praktischen Ausübung. Schon im normalen Alltag können ungeeignete Schuhe für die Sehne problematisch sein.

    Nicht zuletzt kann es bei einem versehentlichen Tritt in ein Loch oder bei Gewaltanwendung, bei einem Stoß oder Tritt gegen die angespannte Sehne zur Rissverletzung kommen.

    Zu den Risikofaktoren gehören außerdem Übergewicht, verminderte Reißfestigkeit des Sehnengewebes mit fortschreitendem Alter, männliches Geschlecht, Rheuma und Gicht, außerdem Medikamente wie Kortison und bestimmte Antibiotika (Fluorochinolone). Meistens reißt die Achillessehne auf mittlerer Höhe, etwa zwei bis sechs Zentimeter oberhalb des Ansatzes am Fersenbein, in einem Zehntel der Fälle im oberen Drittel. Sonderformen betreffen den Übergangsbereich von Muskel und Sehne und den Ausrissbruch am Fersenbein, der in erster Linie für das Jugendalter typisch ist.

    ! Achtung: Als chronisch gelten Risse, die erst ab 48 Wochen nach dem auslösenden, allerdings nicht immer leicht rückdatierbaren Ereignis zur Diagnose und Therapie kommen. Sie sind mit anderen Worten verschleppt. Dies kann zu schlechteren Behandlungsergebnissen führen als eine frühe Behandlung. Nehmen Sie also auch leichtere Beschwerden an der Ferse ernst und holen ärztlichen Rat ein.

    Symptome:
    Tendinose /Tendinopathie an der Ferse – typisch ist der Anlaufschmerz:
    - Morgens oder nach längerem Sitzen stellt sich ein Anlaufschmerz ein. Die Beschwerden können zunächst nachlassen. Wenn man sich weiter oder intensiver bewegt, nehmen sie wieder zu.
    - Manchmal ist Gehen und Stehen fast unmöglich, ohne Gehstütze geht nichts mehr.
    - Eventuell treten Schwellungen hinten und seitlich über der Ferse oder auch am Unterschenkel auf.
    - Mitunter ist die Sehne stellenweise verdickt und anhaltend  druckschmerzhaft. 

    Entzündungen am Sehnenansatz führen ebenfalls zu Anlaufschmerzen, vor allem beim Bergauflaufen. Der Druckschmerz ist punktuell, mehr innen, außen oder hinten in der Fersenmitte lokalisiert. Die Ferse kann an diesen Stellen deutlich verdickt, manchmal auch überwärmt sein.

    Achillessehnenriss – wie ein Peitschenknall: Feine Risse machen kaum Beschwerden. Stärkere Risse können je nach Lage überall an der Sehne Schmerzen verursachen. Typisch für den kompletten Riss ist ein plötzlicher Ruck zusammen mit einem reißenden Geräusch wie ein Peitschenknall, gefolgt von Schmerzen.

    Die Kraftübertragung auf den Fuß ist häufig, aber nicht immer vermindert, die Wadenmuskulatur geschwächt. Das heißt: Der Zehenstand auf der verletzten Seite (Einbeinzehenspitzenstand) ist oft nicht mehr möglich, die Ferse kann nicht mehr abgehoben werden. Ausnahmen von der Regel gibt es, wenn andere Beinmuskeln, die unabhängig von der Achillessehne bei der Fußbeugung mithelfen, extrem kräftig sind. Dann ist der Zehenspitzenstand nur abgeschwächt. Anfangs kann die Sehne oberhalb der Ferse eine Delle aufweisen. Sie verstreicht, falls sich ein Bluterguss bildet. Fuß und Unterschenkel können dann stark anschwellen.

    Diagnose und Therapie:
    Tendinose / Tendinopathie: Beim Tasten lässt sich im unteren Teil der Achillessehne, etwa zwei bis sieben Zentimeter oberhalb des Sehnenansatzes am Fersenknochen, ein Druckschmerz auslösen. Aktives und passives Bewegen des Fußes – Dehnen der Sehne, zum Beispiel Hochziehen des Fußes nach oben gegen Widerstand, oder auch der Hackenstand – verstärken die Schmerzen. Bei Fußbewegungen sind an der Sehne knötchenartige Verdickungen tastbar, eventuell lässt sich auch ein Reiben fühlen oder ein Knirschen hören.

    Die Ultraschalluntersuchung (Sonografie) zeigt bei Sehnenproblemen meist Verkalkungen, entzündliche Verdichtungen oder Risse. Mit der Farbdopplersonografie lassen sich Gefäßsprossungen erkennen. Mittels Magnetresonanztomografie (MRT) können auch kleinste Defekte der Sehne erkannt werden. Das kann in unklaren Fällen oder für eine geplante Operation hilfreich sein.

    Je nach Fragestellung sind auch Röntgenaufnahmen des Fußes (Ferse, oberes Sprunggelenk) aufschlussreich. Zum Beispiel ist ein Fersensporn im Röntgenbild erkennbar, was aber nichts über die Beschwerden besagt. Zur Diagnose anderer Grunderkrankungen tragen Laboruntersuchungen bei.

    Die Therapie richtet sich nach Art, Lage, Dauer und Ausmaß der Sehnenschädigung. Zunächst ist Schonung durch mehrwöchige kontrollierte reduzierte Belastung, seltener eine Belastungspause, notwendig. Dann kann auch mal eine Ersatzsportart wie Radfahren oder Schwimmen "einspringen". Kälteanwendungen werden oft als angenehm und schmerzlindernd empfunden. Haut dabei abdecken, um sie vor Kälteschäden zu schützen.

    Manchmal spritzt der Arzt Botulinumtoxin (BTX), Polidocanol (soll neu sprießende Gefäße veröden), Hyaluronsäure oder sogenanntes plättchenreiches Plasma (kurz: ACP oder PRP) in den entzündeten Bereich. Experten sind sich allerdings noch nicht einig, ob diese Therapien nachhaltig nützen. Sie sind daher auch noch nicht offiziell zugelassen.

    Eine gezielte Übungsbehandlung – Dehnung und exzentrische Kräftigungsübungen für die Gegenspieler-Muskeln der Achillessehne –, eine spezielle Form der Bindegewebsmassage (Querfriktion) und sogenannte Faszien-Release-Techniken (manuelle Therapie) sowie orthopädische Hilfen sind für den Fuß relevant. Dabei  geht es um Einlagen und Schuhzurichtungen. Eine Absatzerhöhung zum Beispiel kann unterschiedliche Beinlängen ausgleichen, eine Weichbettung der Ferse (engl. heel pads) im Schuh einen Fersensporn abfedern. Spezielle Bandagen sind eine weitere Option. Dann sind Weichbettung und Absatzerhöhung verzichtbar.

    Manchmal behandeln Orthopäden Sehnenprobleme mit Fersensporn mit Stoßwellen (extrakorporale Stoßwellentherapie). Das ist jedoch normalerweise hier keine Kassenleistung, sondern eine selbst zu bezahlende sogenannte individuelle Gesundheitsleistung (IGeL). Der Grund: Aussagekräftige Studien zur Wirksamkeit fehlen noch, das Verfahren wird aber als tendenziell positiv bewertet.

    Bei sehr hartnäckigen Schäden und Beschwerden geht es meist nicht ohne eine operative Sanierung. Dabei werden entzündetes Sehnengewebe, ein mitbetroffener Schleimbeutel und störende Sporne entfernt. Zur besseren Stabilisierung wird manchmal noch ein körpereigenes Sehne als Transplantat eingesetzt. Die Nachbehandlung führt schrittweise zur normalen Belastung, gestützt durch Physiotherapie und geschützt durch einen orthopädischen Stabilschuh mit Fersenerhöhung (frühfunktionelle Therapie, siehe nachfolgend: Achillessehnenriss). Die Fersenerhöhung wird langsam reduziert. Laufen ist erst wieder nach mehreren Wochen erlaubt, und zwar mit einem geeigneten Sportschuh. Für Sportler ist ein angemessenes Tempo beim Trainingsaufbau festzulegen.

    Achillessehnenriss: Die Angaben des Patienten und der Befund an seiner Achillessehne sind meistens recht typisch. Wenn der Arzt die Wade zusammendrückt, tendiert die Ferse nicht wie sonst zum Unterschenkel hin (Wadenkneiftest nach Thompson). Ein "Hängefuß" bei angewinkeltem Knie, zum Beispiel bei Untersuchung in Bauchlage, gilt neben dem in der Regel nicht mehr möglichen Einbeinzehenstand als deutliches Zeichen. Der Riss wird im Allgemeinen durch eine Ultraschalluntersuchung nachgewiesen. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) vermittelt noch detailliertere Bilder, wird aber, da sehr teuer, nicht gleich eingesetzt. Falls eine Operation notwendig ist, dient die MRT der Vorbereitung. Je nach Verletzungshergang können ergänzende Röntgenaufnahmen sinnvoll sein.

    Die Wahl des Therapieverfahrens hängt unter anderem davon ab, wie nah die Sehnenenden beieinander liegen. Der Abstand wird per Ultraschall gemessen. Bei gutem Kontakt und wenn sonst nichts dagegen spricht, kann es eventuell ohne Operation gehen, mit einer konservativ-funktionellen Therapie, ergänzt durch weitere konservative Maßnahmen (siehe oben: Tendinose / Tendinopathie).

    Mehrheitlich und insbesondere bei Leistungssportlern, die möglichst bald wieder fit sein müssen, empfehlen Ärzte aber eine operative Maßnahme. Es gibt hier verschiedene Vorgehensweisen und Nahttechniken, zum Beispiel eine offene oder minimal-invasive Naht. Bei älteren, komplizierten oder größeren Rissen wird die Sehne durch ein körpereigenes Muskel-Sehnentransplantat stabilisiert.

    Konservative funktionelle Therapie: Nach einer möglichst kurzen Phase der Ruhigstellung beginnt eine sogenannte frühfunktionelle Behandlung mit einem optimal stützenden Stabilschuh. Funktionelle Behandlung ist das Gegenteil von Ruhigstellung. Sie bedeutet, dass eine verletzte Gliedmaße so bewegt wird (anfangs natürlich nur passiv), dass Abläufe, die zur Verletzung beigetragen haben, vermieden werden, während andere Bewegungen durchaus möglich sind. Dazu bedarf es einerseits der optimalen Stabilisierung durch ein orthopädisches Hilfsmittel, hier den Stabilschuh mit hohem Schaft. Andererseits ist gezielte Physiotherapie (Krankengymnastik) notwendig. Den Schuh müssen die Betroffenen mehrere Wochen tragen. Nachts wird der Fuß durch eine Schiene in der richtigen Position gehalten.

    Bei der täglichen Fußpflege darf das Sprunggelenk anfangs nicht bewegt werden, weil sonst an der Sehne gezogen wird und sie sich verlängern könnte, was ihre Funktion verschlechtern würde. Zunehmende Anforderungen bei der Physiotherapie mit aktiven Übungen fürs Sprunggelenk und eine Gangschulung bilden schließlich die Brücke in einen Alltag ohne Stabilschuh. Vorübergehend sind noch für eine gewisse Zeit knöchelhohe Schuhe empfehlenswert.

    Im Ratgeber "Achillessehnenverletzungen" finden Sie weitere Informationen.

  • Haglund-Ferse – Sonderfall des Fersensporns: Stark betonter Knochenvorsprung hinten am Fersenbein, neben dem Ansatz der Achillessehne. Medizinisch wird er auch Exostose genannt. Für die Achillessehne bedeutet das mehr Kante und unter Umständen ein Problem. Hohe Laufbelastungen begünstigen die Veränderung. Auch Fußfehlstellungen und / oder ein Schuh beziehungsweise Sportschuh, der mit seiner Fersenschale oder zu harten Abnähern auf die Stelle drückt, wirken sich ungünstig aus. Zum Beispiel kann eine drückende Schuhkappe (engl. pump bump, also: Pumps-Beule) zu Schwellungen und Verhärtungen in dem Bereich führen. Häufig kommt es auch zu einer Schleimbeutelreizung. Weiteres dazu im nächsten Abschnitt.

Schleimbeutel: Reizung und Entzündung (Bursitis)

  • Schleimbeutel wirken als Stoßdämpfer an mechanisch stark belasteten Stellen wie Knochenvorsprüngen. Zwischen Fersenbein und Achillessehne, nahe am Sehnenansatz, liegt ein Schleimbeutel, der die Sehne abfedert. Er heißt Bursa subachillea. Sich entzünden und dabei störende Ausmaße annehmen kann dieser Schleimbeutel beispielsweise, wenn der Fersenhöcker zu stark ausgeprägt ist. Dann weist die Ferse am hinten einen Vorsprung auf, an dem die Sehne sich reibt (Haglund-Ferse, siehe vorangehender Abschnitt). Manchmal ist der oberflächliche Schleimbeutel zwischen Achillessehne und Haut, die Bursa subcutanea achillea, gereizt. Schleimbeutel-Entzündungen betreffen nicht nur Sportler. Bei begründetem Verdacht wird der Arzt als Ursache auch ein Rheuma- oder Stoffwechselleiden wie die Gicht ausschließen.

    Symptome:
    Es zeigt sich eine Schwellung zwischen Achillessehne und Knöchel, und die Ferse erscheint verdickt. Die Schmerzen liegen am oder hinter dem Ansatz der Achillessehne und verstärken sich durch Hochziehen des Vorfußes. Der Schleimbeutel ist geschwollen. Wenn der oberflächliche Schleimbeutel gereizt ist, bleibt die Achillessehne selbst normalerweise intakt. Der entsprechende Bereich ist aber oft geschwollen, die Haut kann eine Schwiele aufweisen und ist gerötet.

    Diagnose: Die Angaben der Betroffenen und der Befund an der Ferse sind richtungweisend. Der Orthopäde sieht einen verbreiterten Umriss des Fersenbeins und kann einen örtlichen Druckschmerz am Innen- und Außenrand der Sehne oberhalb ihres Ansatzes am Knochen auslösen. Im Röntgenbild zeigt sich – nach vollendeter Knochenreifung ab etwa 16 Jahren – eventuell der Knochenvorsprung als Ausziehung oben am Fersenbeinhöcker. Im Ultraschallbild ist häufig ein flüssigkeitsgefüllter Schleimbeutel zu sehen, je nach Lage der Entzündung eventuell auch eine verdickte Achillessehne.

    Therapie: Bei Bedarf kann der Arzt ein Fersenpolster mit Locheinlage verordnen. Geeignetes Schuhwerk lässt sich im Bereich der Fersenkappe korrigieren (Schuhzurichtung mit Randerhöhung, Weicherlegen der Fersenkappe). Belastungen der Ferse sollte man eine Zeit lang möglichst vermeiden. Ein drückender Schuh hat ausgedient. In der warmen Jahreszeit und zu Hause bieten sich fersenfreie Schuhe an. Kurzfristig eingenommene entzündungshemmende Medikamente und örtlich kühlende Maßnahmen können dazu beitragen, dass die Entzündung zurückgeht und das Gewebe abschwillt. Dehnungsübungen helfen, die verspannte und verkürzte Wadenmuskulatur zu lockern. Der entzündete Schleimbeutel kann sich erholen.

    Sprechen die Beschwerden nach einiger Zeit nicht auf die Therapie an und / oder ist ein Knochenvorsprung mitverantwortlich, ist ein Eingriff sinnvoll, etwa eine endoskopische Abtragung. Dann wird auch der entzündete Schleimbeutel (mit-) entfernt (Bursektomie). Dagegen wird ein entzündeter Schleimbeutel per se nur selten operiert. Nach dem Eingriff kann der Fuß, zunächst im Zuge der funktionellen Übungsbehandlung (Physiotherapie; siehe oben, Achillessehnenriss) zunehmend belastet werden. Ein orthopädischer Stabilschuh mit Absatzerhöhung ist eine gute Stütze. Ist ein Schleimbeutel infiziert, sind Antibiotika nötig. Eine Grunderkrankung wie Rheuma oder Gicht wird gezielt behandelt.

    Einen Überblick über Schleimbeutelentzündungen allgemein gibt Ihnen ein eigener Ratgeber auf unserem Gesundheitsportal.

Schädigung der Fußsohlensehne (Plantarfasziitis)

  • "Entzündungen" des sehnenartigen Bandes an der Fußsohle sind im Laufsport sehr häufig, wobei eigentlich keine typische Entzündung vorliegt. Vielmehr kommt es zu Umbauvorgängen im Bindegewebe der Sehne, zu Schwellungen, feinen Einrissen und Verkalkungen. Sehnenanteile des Fußmuskels unter der Plantarsehne können ebenfalls involviert sein. Verhärtetes Gewebe kann zudem auf einen Nerv drücken.

    Außer Laufsport spielen auch Fußfehlstellungen wie etwa ein Senk- oder Knick-Senk-Fuß (auch Plattfuß; siehe Kapitel "Fersenschmerzen – Ursachen: Fußfehlstellungen, Knochenkrankheiten, Hautprobleme, Nervenschäden"), eine verkürzte Wadenmuskulatur, Übergewicht, Steh- und Laufberufe, außerdem rheumatische Krankheiten, zum Beispiel die Bechterew-Krankheit, eine Rolle. Beim Knick-Senk-Fuß wird die Sehnenplatte vermehrt durch Zug belastet und gereizt. Einen ähnlichen Effekt kann auch ein Schwund des Fettpolsters unter der Ferse haben (siehe Abschnitt weiter unten).

    Teilweise kann bei diesen Krankheiten ein Fersensporn entstehen, diesmal ein unterer (vorderer) beziehungsweise "plantarer" Sporn. Das ist etwa bei jedem Zweiten mit Fersenschmerzen im Fußsohlenbereich der Fall. Zur Erinnerung: Bei Entzündungen des Ansatzes der Achillessehne entwickelt sich gelegentlich ein oberer Sporn (siehe oben). Untere Fersensporne treten häufiger auf.

    Mitunter kommt ein rheumatisches Krankheitsbild wie Morbus Reiter oder die Bechterew-Erkrankung infrage. Allerdings sind dann meist weitere Beschwerden vorhanden, zum Beispiel ausgeprägte Morgensteifigkeit, Gesäßschmerzen, Schmerzen verschiedener Gelenke. Aber auch die Plantarfasziitis selbst tritt häufig beidseitig auf.

    Symptome:
    Bei einer Plantarfasziitis kommt es zu Schmerzen an der Fußsohle im Fersenbereich. Meistens sind es Anlaufschmerzen morgens, die bei Belastung des Fußes, also Stehen und Gehen, zunehmen. Sie können sowohl in den Fuß als auch  den Unterschenkel ausstrahlen. Die Ferse ist außerdem am Innenrand oft druckschmerzhaft. Fersensporne können, müssen aber nicht für die geschilderten Beschwerden (mit-)verantwortlich sein.

    Diagnose:
    Der Arzt macht sich ein Bild vom Fuß und wo genau er wehtut. Beim Abtasten lässt sich ein Druckschmerz auslösen. Die Schmerzen verstärken sich, wenn der Betroffene die Zehen nach oben zieht. Dabei spannt sich die Sehnenplatte an. Ultraschallbilder können die verdickte Sehnenplatte darstellen. Details liefert eine Magnetresonanztomografie. Sie ist aber nur bei speziellen Fragestellungen nötig. Ein Röntgenbild verrät einen möglichen Sporn.

    !
    Achtung:
    Zeigt eine aus anderen Gründen durchgeführte Röntgenaufnahme nur zufällig einen Sporn, ohne dass Beschwerden an der Ferse vorhanden sind, hat der Befund keine Bedeutung.

    Therapie:
    Hauptziel ist es, den Reizzustand zum Abklingen zu bringen. Mehrmals täglich sollten Dehnungsübungen der Wadenmuskulatur und der Fußsohle sowie passives Strecken der Großzehe erfolgen. Das wird bei der Physiotherapie unter Anleitung eingeübt. Leistungssportler sollten vorübergehend ihr Training anpassen. Die Ferse kann durch ein Silikonkissen, das in eine Einlage eingelassen ist, abgefedert werden. Es entlastet sowohl den Sehnenansatz als auch einen eventuellen Fersensporn. Bei Fußfehlstellungen kann das Fersenpolster in die speziell angepasste Fußeinlage eingearbeitet werden.

    Injektionen von plättchenreichem Plasma (siehe oben), Botulinumtoxin oder aber Laseranwendungen sind keine etablierten Therapien. Eine weitere Option (allerdings nicht für die Krankenkasse!) ist die Stoßwellenbehandlung (siehe oben). Mit Eingriffen halten sich Orthopäden heute eher zurück. Sie raten zunächst zu Geduld und Ausdauer bei der konservativen Behandlung, die bis zu zwei Jahre dauern kann. Falls eine Operation unumgänglich ist, wird die Sehnenplatte am Fersenbein gespalten und ein Sporn, eventuell auch etwas Knochen im Bereich des Fersenbeinhöckers, abgetragen. Das ist heute auch endoskopisch möglich. Beengende Gebilde aus Weichteil- oder knöchernem Gewebe kann der Arzt nach genauer Diagnosestellung entfernen.

    Weiterer Lesetipp: Ratgeber "Fersensporn".

Schwund des Fersenfettpolsters

  • Das Fettpolster an der Ferse ist ebenfalls ein natürlicher Stoßdämpfer. Mit dem Älterwerden kann es schrumpfen. Der Arzt nennt das Atrophie. Auch nach – heute weitgehend verlassenen – Kortisoninjektionen ins Sehnengewebe kann es sich zurückbilden. Auf Dauer kommt es dann zur Reizung oder Entzündung eines Schleimbeutels am Fersenbein. Manchmal entwickelt sich auch ein unterer Fersensporn.

    Symptome:
    Schmerzen (Anlaufschmerz) vor allem beim Gehen und Stehen, ziemlich genau in der Mitte unter der Ferse (ansonsten siehe Fersensporn an der Fußsohle, Abschnitt "Plantarfasziitis" weiter oben).


    Diagnose und Therapie:
    Der Orthopäde stellt die Diagnose aufgrund des Beschwerdebildes, des Befundes am Fuß (eventuell tastet er den gereizten Schleimbeutel) und gegebenenfalls einer Ultraschalluntersuchung. Im Röntgenbild kann sich ein Fersensporn zeigen. Eine Ferseneinlage aus Silikon, ein Fersenweichpolster, entlastet den Rückfuß. Weitere Maßnahmen richten sich nach anderen zugrunde liegenden oder begleitenden Fußproblemen.


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Bildnachweis: DAK/Schläger
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