Durchfall (Diarrhö): Ursachen chronisch (1)

Die genaue Diagnose ist wichtig, um die auslösende Erkrankung so gezielt wie möglich zu behandeln und eventuell bösartige oder andere zehrende Entwicklungen rechtzeitig in den Griff zu bekommen. Außerdem gilt es, Mangelerscheinungen, also ein Malassimilationsyndrom, wie der Mediziner es nennt, zu vermeiden.

In diesem Kapitel geht es um folgende Krankheitsbilder als Ursachen chronischer Durchfälle:

- Nahrungsverwertungsstörung (Malassimilationssyndrom)

- Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung

- Bauchspeicheldrüsenkrebs

- Mukoviszidose

- Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz)

- Unverträglichkeit von Fruktose oder Sorbit

- Zöliakie (Glutenunverträglichkeit, glutensensitive Enteropathie)

- Nahrungsmittelallergie und -unverträglichkeit (Pseudo-Allergie)

- Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

- Amyloidose

- Andere chronische Darmentzündungen

- Chronische Darminfektionen

- Whipple-Krankheit

- Sexuell übertragene Enddarmentzündungen

Malassimilationssyndrom

Darunter versteht man eine gestörte Nahrungsverwertung. Sie kann zu  Mangelerscheinungen führen. Die Folgen sind bei Kindern Wachstumsstörungen  und im weiteren Verlauf Erkrankungen, die alle Altersgruppen betreffen können.

Das Malassimilationssyndrom ist jedoch kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern kann viele chronische Erkrankungen, die mit Durchfall einhergehen, begleiten oder sogar beherrschen. Daher wird es hier vorangestellt.

Unsere Hauptnährstoffe sind Kohlenhydrate (Nahrungszucker, Stärke), Eiweiß und Fette. Sie alle, ebenso wie Mineralstoffe, etwa Kalzium, Spurenelemente wie Eisen, sodann das Vitamin Folsäure, werden im oberen Dünndarm aufgenommen. Für Vitamin B12 und Gallensäuren liegt die Schleuse am unteren Endstück des Dünndarms, im terminalen Ileum. Der Dickdarm absorbiert im Wesentlichen nur noch Wasser und Salze. Kohlenhydrate können im Magen vorverdaut werden. Die Aufschlüsselung leisten aber großteils die im Dünndarm hinzutretenden Amylasen aus der Bauchspeicheldrüse. Wichtig sind außerdem deren fettspaltende Enzyme. Produziert die Bauchspeicheldrüse zu wenig Enzyme, ist die Verdauung von Kohlenhydraten, vor allem aber von Fetten, sodann von Eiweiß gestört. Zum Enzymmangel kommt es beispielsweise bei einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung, manchmal auch bei Bauchspeicheldrüsenkrebs oder bei der Mukoviszidose.
Bei Erkrankungen im Bereich des Dünndarmendstücks funktioniert oft das Recycling der Gallensäuren nicht mehr. Fette können dann nicht emulgiert werden, Gallensäuren gehen verloren. Damit entfällt ein weiterer wichtiger Schritt bei der Fettaufnahme. Alle diese „Schrittmacherstörungen der Verdauung“ führen zur Maldigestion.

Die Störung der Nährstoffaufnahme durch die Darmschleimhaut selbst heißt Malabsorption. Hiefür können praktisch alle nachfolgend aufgeführten chronischen Dünndarmerkrankungen verantwortlich sein – von der Zöliakie über die Whipple-Erkrankung, Darminfektionen und die Crohn-Krankheit bis zur Milchzuckerintoleranz. Ebenfalls ursächlich hier zu nennen sind Störungen der Durchblutung oder der Lymphzirkulation im Darm, die Amyloidose, andere Nervenschädigungen, Strahlenschäden und notwendigerweise „verkehrte“ Verhältnisse im Magen-Darm-Trakt nach Operationen. Maldigestion und Malabsorption werden zum Malassimilationssyndrom zusammengefasst.

Symptome: Beim Malassimilationsyndrom kommt es meist zu massiver Diarrhö (Gärungsstühle, Fettstühle) und Blähungen, zu ungewollter Gewichtsabnahme und zum Nährstoffmangel. Dieser kann Kohlenhydrate, Eiweiß, Fett, fettlösliche Vitamine (A, D, E, K), Vitamin B₁₂, Eisen, Kalzium und Kalium betreffen. Folgen für die Gesundheit sind mögliche Schwellungen (Ödeme) wegen des Eiweißmangels, Nachtblindheit, trockene Augen (Vitamin-A-Mangel), Skeletterweichung (Kalziummangel mit Rachitis bei Kindern und Osteomalazie bei Erwachsenen), Gerinnungsstörungen (Vitamin-K-Mangel), Muskelschwäche, Überfunktion der Nebenschilddrüsen, Ausbleiben der Menstruation und vieles mehr. Häufiger als kombinierte Störungen sind heute einzelne Mangelzustände. Hinzukommen Symptome der zugrundeliegenden Erkrankungen selbst.
Diagnose: Entscheidend für die Diagnose sind feingewebliche Untersuchungen von Gewebeproben aus dem Dünndarm. Zur Feststellung einer Aufnahmestörung von Vitamin B12 ist ein bestimmter Stoffwechseltest namens Schilling-Test geeignet. Fällt er krankhaft aus, ist das ein Hinweis für eine krankhafte Veränderung im Endabschnitt des Dünndarms (Ileum). Das Testergebnis kann allerdings durch andere Ursachen beeinflusst werden. Weitere Untersuchungen umfassen Blut- und Stuhlanalysen, Stoffwechseltests im Hinblick auf die Bauchspeicheldrüse, den H₂-Atemtest oder einen vergleichbaren Test (siehe Kapitel „Diagnose“) zum Ausschluss einer Milchzuckerunverträglichkeit oder einer bakterielen Fehlbesiedlung, endoskopische und bildgebende Untersuchungsverfahren der Gallenwege und Bauchspeicheldrüse. Außerdem kann eine Röntgenkontrastuntersuchung des Dünndarms wichtige Informationen liefern.
Therapie: Sie hängt von der jeweiligen Ursache und dem Zustand des Patienten ab.

Milchzuckerunverträglichkeit (Laktoseintoleranz)

Bei Laktoseintoleranz kann Milchzucker (Laktose) wegen Mangels oder Aktivitätsverlusts des Verdauungsenzyms Laktase nicht verdaut werden.

Bei der Darmpassage bauen Bakterien nicht aufgenommenen Milchzucker ab. Dabei bilden sich Darmgase und Säuren, die zu Blähungen und wässrigen Durchfällen führen. Angeborener Laktasemangel ist selten und verursacht nahezu vollständige Milchzuckerunverträglichkeit mit schweren Symptomen. Dazu kommt es, sobald der betroffene Säugling gestillt oder mit dem Fläschchen ernährt wird. Das Problem wird oft mit einer Kuhmilcheiweißallergie verwechselt, hat aber damit nichts zu tun. Die Laktaseaktivität nimmt ansonsten bei Menschen mit Veranlagung zu Laktasemangel etwa ab dem zweiten Lebensjahr ab, wenn die Ernährung vielfältiger wird und sich nicht mehr alles um die Milch dreht. In vielen Teilen der Welt weist die Bevölkerung im Erwachsenenalter nur noch eine geringe Restaktivität des Enzyms auf und verträgt daher keine Milch und Milchprodukte. In Populationen, die seit Jahrtausenden Milchprodukte verzehren, hat sich die Laktase dagegen erhalten. Vor diesem Hintergrund kommt in Deutschland etwa bei einem Sechstel bis einem Viertel der Bevölkerung ein Laktasedefizit mit Laktoseinteroleranz vor. Die Stärke der Symptome hängt von der Restfunktion der Laktase und dem Milchzuckerangebot in der Ernährung ab.
Natürlich können auch Dünndarmerkrankungen einen Laktasemangel zur Folge haben, wobei es hier meistens noch zu anderen Störungen der Nährstoffverwertung kommt.

Symptome: Typischerweise treten nach Verzehr vom Milch und Milchproukten Durchfall, Bauchschmerzen und Blähungen (Flatulenz) auf. Je mehr Milchzucker aufgenommen wird, desto stärker die Beschwerden und umgekehrt. Bei starker Durchfallneigung kann es eventuell zu einem Mangel von Vitaminen, Spurenelementen oder Mineralstoffen und Gewichtsverlust kommen. Unter einer Antibiotikabehandlung können sich die Verdauungsbeschwerden verstärken, falls der bakterielle Abbau der Laktose durch eine Veränderung der Bakterienflora im Dickdarm gestört ist.
Manchmal sind die Symptome aber auch nur geringfügig, zum Beispiel im Sinne eines allgemeinen Unwohlseins, also nicht einmal darmtypisch.
Diagnose: Die Krankengeschichte, Symptome nach Verzehr und Beschwerdefreiheit nach  Weglassen verdächtiger Nahrungsmittel sind richtungweisend. Hilfreich sind der H2-Atemtest, eventuell Blutzuckertests nach Belastung mit Milchzucker (Laktose-Toleranztest). Neben fehlendem oder nur geringfügigem Anstieg der Glukose im Blut (Glukose ist ein normales Spaltprodukt des Milchzuckers) sind bei einer Laktoseintoleranz auch die typischen Beschwerden zu erwarten. Möglich ist auch ein Gentest. Bei Verdacht auf eine andere Dünndarmerkrankung wird eine Gewebeprobe aus dem Dünndarm über eine Magen-Dünndarm-Spiegelung gewonnen und feingeweblich untersucht.
Therapie: Eine laktosearme oder laktosefreie Ernährung ist in der Regel erfolgversprechend. Da bei mäßiger Symptomatik kleinste Mengen Milchzucker oft vertragen werden, ist eine laktosefreie Diät jedoch nicht immer notwendig. Geeignet sind zum Beispiel fermentierte Milchprodukte wie Joghurt oder gereifte Käsesorten. Milchprodukte sind unsere Hauptkalziumlieferanten, sodass es gut ist, wenn man nicht völlig darauf verzichten muss. Trotz der Kennzeichnungspflicht bei Lebensmitteln ist eine Ernährungsberatung wichtig, um zu erfahren, wie man mit entsprechenden Lebensmittellisten umgeht, sich im Rahmen der Diät abwechslungsreich ernährt, einen Kalziummangel vermeidet und gegebenenfalls empfohlene Laktase- oder Kalziumpräparate  richtig anwendet.

Unverträglichkeit von Fruchtzucker oder Sorbit

Unverträglichkeit dieser Zuckerstoffe ist überwiegend eine Frage der Menge und nicht wirklich krankhaft, auch wenn es eine veranlagungsbedingte Unverträglichkeit gibt. Diese hat jedoch nichts mit der schweren, erblichen Fruktose-Intoleranz zu tun, einem Emzymdefekt, der bei der Energiegewinnung in den Zellen zum Tragen kommt.

Wie der Name schon sagt, kommt Fruchtzucker (Fruktose) in vielen Obstsorten vor. Beispielsweise enthalten Äpfel oder Trockenfrüchte besonders viel davon, ebenso Honig. Industrielle Lebensmittel werden zunehmend mit der „vollsüßen“ Fruktose versetzt. So findet sich Fruchtzucker in vielen Säften, Gebäck, Marmeladen und Milchprodukten, die mit dem Schlagwort „Fitness“ oder „Wellness“ gesunden Genuss versprechen. Der Grund: Fruchtzucker wird langsamer und unvollständiger aufgenommen als Glukose (Traubenzucker) und beansprucht daher den Stoffwechsel weniger stark. Ein hohes Fruktoseaufkommen kann den Darm jedoch überlasten. Fuktioniert zudem das Transporteiweiß für Fruktose im Dünndarm genetisch bedingt nicht richtig, wird der Zucker nicht aufgenommen (Fruktose-Malabsorption) und gelangt statt ins Blut in den Dickdarm. Dort wird er von Bakterien vergoren. Der entstehende Wasserstoff und andere Gase machen prompt Beschwerden.
Sorbit (Sorbitol), ein Zuckeralkohol, der sich vom Traubenzucker (Glukose) ableitet, kommt natürlicherweise in Früchten und Trockenobst vor. Sorbitol wird als Zuckeraustauschstoff zum kalorienreduzierten Süßen eingesetzt, ist in Diabetikerlebensmitteln, Diät- und Lightprodukten (Ausgenommen Getränke) enthalten, fungiert aber auch als Lebensmittelzusatz- und Feuchthaltestoff.  
Symptome: Nach Verzehr nennenswerter Mengen von fruchtzuckerhaltigen Lebensmitteln kommt es bald zu Bauchkrämpfen, Blähungen und Durchfall. Die Betroffenen vertragen vor allem Obst wie Äpfel, Birnen oder Trockenobst nicht gut. Häufig bereiten aber auch „zuckerfreie“ Lebensmittel Probleme, etwa Bonbons oder Diabetiker-Produkte. Sie enthalten Zuckeraustauschstoffe wie Sorbit (oder Xylit). In größeren Mengen, zum Beispiel bei Kaugummi-Überkonsum, löst Sorbit Durchfall aus. Es wird im Dünndarm ebenfalls nicht verwertet, erschwert die Aufnahme von Fruktose zusätzlich und kann so die Verdauungsschwierigkeiten verschlimmern.
Diagnose: Klarheit kann der sogenannte H₂-Atemtest mit Fruktose als Test-Zucker bringen (siehe Kapitel „Diagnose“).
Therapie: Da die Beschwerden im Wesentlichen von der zugeführten Menge der schlecht vertragenen Kohlenhydrate abhängen, besteht die Therapie in einer Ernährung, bei der Fruktose- und Zuckeraustauschstoffe wie Sorbit oder Xylit deutlich reduziert oder weggelassen werden.

Zöliakie (Glutenunverträglichkeit, glutensensitive Enteropathie)

Zöliakie beruht auf einer erblichen Unverträglichkeit von Gliadin, einem in Getreiden wie Gerste, Roggen, Weizen, Dinkel, Grünkern, Kalmut enthaltenen Glutenbestandteil. Glutene sind Eiweißstoffe. Die Unverträglichkeit beruht auf Immunreaktionen. Dazu kommt es bei entsprechender Veranlagung nach ersten Kontakten mit Nahrungsglutenen in der Kindheit.

Die Zöliakie ist keine Allergie, sondern eine Autoimmunerkrankung. Sie kann auch im Zusammenhang mit anderen Autoimmunerkrankungen, zum Beispiel dem insulinabhängigen Diabetes Typ 1, bestimmten Schilddrüsenentzündungen (Hashimoto-Thyreoiditis) oder Leberentzündungen (Autoimmunhepatitis) vorkommen. Außerdem bestehen Verbindungen zu einer Hauterkrankung namens Dermatitis herpetiformis Duhring. Teilweise entwickelt sich bei der Zöliakie eine Schädigung der Dünndarmschleimhaut. Ihre faltenartigen Ausstülpungen, die Zotten, können schließlich verkümmern (Dünndarmzottenatrophie).
Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie kann sich der Zustand wieder normalisieren. Auch muss eine Zöliakie nicht zwangsläufig mit Verdauungsbeschwerden einhergehen, da manchmal nur die Veranlagung vorhanden ist. Daher kommt die Erkrankung in den verschiedensten Ausprägungen vor.

Symptome: Einerseits gibt es beschwerdefreie oder milde Verläufe mit mäßigem, manchmal schubartigem Durchfall und Blähungen. Andererseits kann es auch zu starken wässrigen oder fettigen Durchfällen (Steatorrhö) mit Gewichtsverlust und Mangelerscheinungen (Malassimilationssyndrom) kommen. Im Wachstumsalter sind Gedeihstörungen möglich. Bei Erwachsenen steht oft ein Eisenmangel mit entsprechender Blutarmut im Vordergrund. Die Durchfälle können sowohl durch einen Laktasemangel infolge der Dünndarmschädigung (siehe oben) als auch durch die gestörte Fettverdauung entstehen.
Therapie: Bei „atypischer“, beschwerdefreier (aber diagnostizierter) Zöliakie ist keine Therapie notwendig. Ansonsten besteht die Behandlung in einer glutenfreien Ernährung. Glutenfreie Lebensmittel gibt es in vielen Reformhäusern, Drogerien und großen Supermärkten. Manchen Patienten hilft eine vorübergehend zusätzlich laktose- und fettreduziert ausgerichtete Diät, bis der Dünndarm sich wieder erholt hat. Dies ist dann ein Hinweis auf einen begleitenden Laktasemangel. Die glutenfreie Ernährung scheint auch eine gewisse Schutzfunktion im Hinblick auf mögliche Folgeerkrankungen der Zöliakie zu haben. Dabei geht es um Geschwüre und Lymphknotenkrebs (Lymphome) im Dünndarm. Falls die Diät die Beschwerden jedoch unbeeinflusst lässt, ist eine Behandlung mit Kortison oder anderen Medikamenten angebracht, welche die Immunreaktionen unterdrücken.

Mehr zu Diagnose und Therapie im Beitrag Zöliakie.

Nahrungsmittelallergie und -unverträglichkeit (Pseudo-Allergie)

Zu einer Nahrungsmittelallergie kommt es durch eine krankhafte, allergische Reaktion des Immunsystems auf Bestandteile (Allergene) in Nahrungsmitteln. Pseudoallergien machen sich in ähnlicher Weise bemerkbar, entstehen aber nicht immunologisch.

Nahrungsmittelallergene können natürliche Komponenten wie Milcheiweiß, Zusatzstoffe oder andere Beimengungen sein. Oftmals geht der Nahrungsmittelallergie eine Pollenallergie voraus. Pollenallergien sind die verbreitetsten Allergien und weitaus häufiger als Nahrungsmittelallergien. Teilweise gibt es Überschneidungen (Kreuzallergien), etwa gleichzeitige Allergie gegen Pollen, zum Beispiel Gräser, und Nahrungsmittel, etwa Erdnüsse. Allergien, auch Nahrungsmittelallergien, treten meistens schon im Kindesalter auf. Nicht selten leiden die kleinen Patienten, wenn nicht gleichzeitig an einer Pollenallergie, so an allergischem Asthma oder Neurodermitis. Die wichtigsten Auslöser sind bei Kleinkindern Kuhmilcheiweiß, ansonsten Fisch, Hühnerei, Nüsse, vor allem Erdnüsse, Soja und Schalentiere. Pseuoallergische Reaktionen auf Nahrungsmittel, also Unverträglichkeitsreaktionen, können dieselben Symptome machen, da letztendlich dieselben Körperstoffe in Aktion treten. Dass sie dies tun, kommt allerdings anders zustande als bei Nahrungsmitteallergien. Vielmehr sind direkte chemische bzw. pharmakologische Reaktionen beteiligt. So können einige Stoffe in Nahrungsmitteln beispielsweise zur Freisetzung von Histamin führen, einem reaktionsträchtigen Gewebshormon.

Symptome: Schon nach den ersten Bissen verursacht das verantwortliche Nahrungsmittel  Reaktionen wie Juckreiz und Pelzigkeitsgefühl an den Lippen und im Gaumen, Hautquaddeln, juckender Ausschlag, verstopfte Nase, Fließschnupfen (allergischer Schnupfen). Seitens der Verdauungsorgane sind bald darauf Bauchkrämpfe, Durchfälle oder Erbrechen möglich. Stärkere Reaktionen können mit schnellem Puls und Kreislaufbeschwerden einhergehen, die schlimmstenfalls in einen Schock münden.

Mehr dazu im Beitrag Nahrungsmittelallergie.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Hält dünner Stuhlgang länger an oder tritt er immer wieder auf, kann auch eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung – die Crohn-Krankheit (Morbus Crohn) oder eine Colitis ulcerosa – zugrunde liegen.

Die Ursache dieser Krankheitsbilder ist unbekannt, aber genetische Faktoren spielen eine Rolle. Es kommt auch zu immunologischen Störungen im Sinne einer Autoimmunerkrankung.

Morbus Crohn

Bei der Crohn-Krankheit ist die Wand von Hohlorganen im Verdauungstrakt entzündet. Die Entzündungen treten abschnittsweise auf. Alle Regionen – vom Mund bis zum After – können betroffen sein.

Daher untersucht der Arzt bei einer unklaren chronischen Durchfallerkrankung auch die Mundschleimhaut. Die Crohn-Krankheit kann Komplikationen wie Darmverengung, Darmverschluss, Vereiterung, Durchbruch und Fisteln verursachen. Fisteln sind krankhafte Gänge oder Kurzschlüsse, die sich zwischen Darmschlingen bilden oder vom Darm in die Nachbarschaft reichen. Auch zu einem anderen Hohlorgan im Bauchraum kann eine Fistelverbindung entstehen. Eine mögliche, aber seltene Spätkomplikationen der Crohn-Krankheit ist eine Amyloidose (siehe weiter unten).

Symptome: Wiederholte oder schubweise auftretende Durchfälle und Bauchschmerzen sind bei der Crohn-Krankheit die Leitsymptome. Stärkerer Befall des Dünndarms kann Appetitlosigkeit sowie eine gestörte Nährstoffaufnahme mit Gewichtsverlust nach sich ziehen. Häufig verengt sich der Abschnitt am Übergang vom Dünndarm zum Dickdarm (terminales Ileum). Die Folge sind starke Schmerzen im rechten Unterbauch, ähnlich wie bei einer Blinddarmentzündung, eventuell eine dort tastbare „Walze“ und Fieber.
Diagnose: Zur allgemeinen Diagnostik siehe Kapitel „Diagnose“. Die Darmspiegelung (Koloskopie) mit feingeweblicher Untersuchung von Gewebeproben ist meistens zielführend. Ergänzend sind oft Ultraschall-, Blut- und Stuhluntersuchungen notwendig, bei Bedarf auch eine Röntgendiagnostik.
Vor allem bei Patienten, die aus dem Mittelmeerraum, nahen oder fernen Osten stammen, wird der Arzt einen Morbus Behçet, einer Art von Systemerkrankung mit Gefäßentzündungen, ausschließen. Dabei kommt es vor allem zu aphthenähnlichen, schmerzhaften Geschwüren der Mund- und Darmschleimhaut (ähnlich wie bei Morbus Crohn), Hauterscheinungen, Augen- und Gelenkbeschwerden.
Therapie: Kortison in verschiedenen Anwendungsformen, die Immunabwehr unterdrückende Medikamente oder sogenannte Biologicals sind bei Morbus Crohn in der Regel gut wirksam. Wichtig sind auch diätetische Therapiemaßnahmen. Fehlende Mineralstoffe und Vitamine werden ersetzt. Eventuell kann eine medikamentöse Gallensäurebindung mit Cholestyramin versucht werden, um Durchfälle zu lindern. Der Arzneistoff kann aber auch den Durchfall oder Fettstühle verstärken, wenn letztlich zu wenig Gallensäuren zur Verfügung stehen. Komplikationen können weitere endoskopisch-therapeutische Eingriffe oder operative Maßnahmen erforderlich machen.

Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa betrifft vor allem den Schleimhautanteil der Darmwand. Die Entzündung breitet sich meistens vom Enddarm weiter nach oben in den Dickdarm aus.

Eine schwerwiegende Komplikation bei Colitis ulcerosa ist die Überblähung des Darms (toxisches Megacolon) mit dem Risiko des Darmdurchbruchs und einer Bauchfellentzündung. Mögliche Folgeerkrankung der Darmentzündung: Darmkrebs.

Symptome: Typisch sind Durchfälle, die oft schleimig bis blutig aussehen. Bauchschmerzen treten häufig als Krämpfe vor der Darmentleerung auf (Tenesmen). Besonders bei Colitis ulcerosa, manchmal auch bei Morbus Crohn können auch andere Organe wie Haut, Augen (Rotes Auge), Gelenke und Leber mit entzündet sein und entsprechend Beschwerden machen. Bei den Augenentzündungen geht es zum Beispiel um die Iris oder Uvea (mittlere Augenhaut, Uveitis), bei den Gelenkentzündungen trifft es die Gelenkinnenhaut (Arthritis bzw. Synovialitis), bei der Leber die kleinen Gallengänge (primär sklerosierende Cholangitis). Weitere mögliche Symptome sind dann auch Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme.
Diagnose: Die Diagnostik ähnelt im Prinzip dem Ablauf bei Verdacht auf eine Crohn-Erkrankung, dient dem Ausschluss anderer Darmerkrankungen und der feingeweblichen Sicherung der Diagnose.
Therapie: Bei mäßiger Colitis ulcerosa wird standardmäßig 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) / Mesalazin als Medikament eingesetzt. Die Langzeittherapie mit 5-ASA kann Darmkrebs vorbeugen. Schwere oder kortisonpflichtige Verlaufsformen werden mit Immunsuppressiva oder Biologicals behandelt, um Kortison einzusparen. Die komplette Entfernung des Dickdarms (Proktokolektomie) mit Bildung eines Enddarmreservoirs (Pouch) ist bei anders nicht beherrschbarer Colitis ulcerosa die einzige Lösung.

Weitere Informationen unter „Blut am After /aus dem Darm“, Kapitel „Ursachen im Enddarm, Dickdarm, Dünndarm“, „Abschnitt „Chronisch entzündliche Darmerkrankungen“.

Amyloidose

Amyloid ist der Oberbegriff für krankhaft entstandene, unlösliche, faserige Eiweißstoffe, die sich in verschiedenen Organen und ihrer Umgebung ablagern können. Eine Amyloidose ist immer Ausdruck eines ernsthaften Krankheitsgeschehens.

Die Bezeichnung Amyloidose leitet sich vom griechischen „Amylo-“ (Stärke) ab – was ein Licht auf die Medizingeschichte wirft. Forscher wie R. Virchow nahmen an, dass es Stärke sei, was man damals als Amyloid-Ablagerungen in und um verschiedene Organe fand, denn es färbte sich genauso an. Heute kennt man viele Amyloid-Varianten und Entstehungsmechanismen.
Im Darm kommt es zu den Ablagerungen dieser Eiweißstoffe einmal als Folge einer erblichen Störung (AF-Amyloidose). Die Ablagerungen gehen hier von einem krankhaften Bluteiweiß aus. Symptome beginnen etwa im mittleren Lebensalter mit Muskelschwäche und Gefühlsstörungen im Bereich der Beine (Neuropathie) sowie Diarrhöen mit Gewichtsverlust. Diese Form ist relativ selten.
Eine andere Form der Amyloidose (sogenanntes AA-Amyloid) kann im Verlauf einer chronischen Krankheit des Darms selbst wie zum Beispiel Morbus Crohn (siehe oben) oder Whipple-Erkrankung (siehe unten) entstehen. Aber auch chronische Kankheiten außerhalb des Darms wie eine rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus, Tuberkulose oder eine Bindegewebserkrankung namens Kollagenose sind mögliche Auslöser. Die AA-Amyloidose betrifft außer dem Darm meistens noch die Nieren, Leber und Milz. Da die genannten Grundkrankheiten heute weitgehend mit Medikamenten kontrolliert werden können, ist diese Amyloidose inzwischen auch seltener geworden.
Schließlich gibt es eine Form der Amyloidose (AL), die mit Lymphknotenkrebs (Lymphomen) und verwandten bösartigen Erkrankungen von Lymphzellen zusammenhängt. Hier kann fast jedes Organ, so wiederum auch der Darm, betroffen sein.

Bei der Darmamyloidose werden vor allem die Darmnerven geschädigt (autonome intestinale Neuropathie).

Symptome: Sie hängen maßgeblich von der Grunderkrankung ab. Seitens des Darms kommt es zu Verdauungsproblemen mit Völlegefühl, Verstopfung im Wechsel mit Durchfällen, Gewichtsverlust Häufig fühlen sich die Betroffenen erschöpft, was nicht nur mit dem möglichen Nährstoffmangel, sondern auch mit der ursächlich zugrundeliegenden Erkrankung oder begleitenden Therapien zusammenhängen kann.
Diagnose: Über die genaue Situation im Darm gibt eine Darmspiegelung mit feingeweblicher Untersuchung Auskunft. Weitere Untersuchungen hängen von dem Krankheitsprozess im Einzelnen, den Begleitsymptomen und -umständen ab. Oft ist die Diagnostik sehr umfangreich.  Erbliche Formen sind genetischen Familienuntersuchungen zugänglich.
Therapie: Sie richtet sich nach der Grunderkrankung und den Symptomen im Einzelnen. Eine AA-Amyloidose beispielsweise spricht auf eine Behandlung mit Chlorambucil an. Auch eine das Immunsystem unterdrückende Therapie oder sogenannte Biologicals, wie sie teilweise gegen die Grundkrankheit selbst eingesetzt werden, können hier wirksam sein.

Andere chronische Darmentzündungen

Chronische entzündliche Erkrankungen des Dickdarms wie die sogenannte kollagene und die lymphozytäre Kolitis kommen vergleichsweise seltener vor als die Crohn-Krankheit oder Colitis ulcerosa.

Im endoskopischen Bild erscheinen sie normal. Erst die feingewebliche Untersuchung von Gewebeproben verhilft zur Diagnose. Daher heißen diese Darmentzündungen auch mikroskopische Kolitis. Feingeweblich bestehen erkennbare Unterschiede. Die Ursachen sind unbekannt, genetische Faktoren scheinen aber eine Rolle zu spielen. Möglicherweise sind auch zurückliegende Darminfekte oder die Einnahme von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) mit auslösend.
Die lymphozytäre Kolitis tritt zudem manchmal im Rahmen der Zöliakie (Glutenunverträglichkeit, siehe oben) auf.

Symptome: Es kommt zu den üblichen Kennzeichen einer Darmentzündung: Wässriger Durchfall, eventuell schubartig verlaufend, Bauchbeschwerden, Übelkeit, Blähungen, eventuell Gewichtsverlust und Müdigkeit.
Diagnose: Mikroskopische Untersuchung von Gewebeproben aus der gesamten Dickdarmschleimhaut (sogenannte Stufenbiopsien), da die Veränderungen nicht überall im Dickdarm vorliegen, sind richtungweisend.
Therapie: Die kollagene Kolitis spricht gut auf eine Behandlung mit Loperamid sowie mit dem Immunsuppressivum Budenosid oder anderen Kortisonpräparaten an. Manchmal werden  Arzneistoffe wie Sulfasalazin oder Bismutsalze eingesetzt. Eventuell kann auch Cholestyramin helfen. Letzteres dann, wenn zu viele Gallensäuren im Darm anfluten und die wässrige Diarrhö mitverursachen.
Eine lymphozytäre Kolitis als Begleiterkrankung kann auch der Grund dafür sein, warum bei manchen Zöliakie-Patienten die Beschwerden trotz glutenfreier Diät nicht zurückgehen. Dann ist eine Therapie wie bei der kollagenen Kolitis meistens erfolgversprechend. Bei gleichzeitiger Zöliakie ist die glutenfreie Ernährung obligatorisch. Falls der Arzt es für wahrscheinlich hält, dass eine Behandlung mit NSAR der Auslöser ist, wird er diese Therapie abbrechen.

Chronische Darminfektionen

Im Gegensatz zur akuten Diarrhö kommen bei chronischen Durchfällen Infektionen seltener als Ursachen infrage. Hin und wieder können aber bestimmte „invasive“ Erreger – Viren, Bakterien und Parasiten – der Grund sein.

Invasiv bedeutet, dass die Erreger in die Zellen der Darmschleimhaut vordringen, sich dort vermehren und Schäden verursachen können. Manche Erreger arbeiten sich sogar bis ins Blut vor und lösen dann eine Allgemeininfektion aus (siehe auch Kapitel „Akut (1)“).

Symptome: Seitens des Darms sind wie fast immer bei Darmerkrankungen Symptome wie Bauchschmerzen und Durchfälle zu erwarten, eventuell auch Gewichtsabnahme. Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit und Fieber sind häufige, nicht minder lästige Begleiter. Die Beschwerden können sich monatelang hinziehen.
Diagnose: Sie ergibt sich aus dem Erregernachweis bzw. seiner Anzüchtung aus dem Stuhl. Eventuell helfen auch Bluttests auf die Spur. Eine Enddarm-, Dickdarm- oder Dünndarmspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben, die anschließend feingeweblich, eventuell auch auf Erreger unter dem Mikroskop untersucht werden, ist fast immer unerlässlich. Infrage kommen Viren wie das Herpes simplex-Virus, das Cytomegalie-Virus (CMV), und HIV, der Erreger von Aids. Bei den Bakterien sind es Salmonellen, Yersinien, Campylobacter, ferner Mykobakterien einschließlich des Tuberkulose-Bakteriums. Als Parasiten kommen Amöben, sehr selten Kryptosporidien und Mikrosporidien infrage. Letztere, wie auch Cytomegalie- oder Pilzinfektionen, verursachen bei Patienten mit HIV-Infektion und AIDS häufiger chronische Darminfektionen, während Menschen mit normaler Immunlage sehr selten betroffen sind. Die inzwischen verfügbaren, hochwirksamen Arzneistoffe gegen HIV konnten in letzter Zeit das Cytomegalie-Virus zurückdrängen. Bei einer HIV-Infektion kann manchmal auch eine Diarrhö vorliegen, ohne dass ein weiterer Erreger identifiziert wird. Wenn in mehrmaligen gründlichen Untersuchungen kein Erregernachweis gelingt und andere Ursachen ausgeschlossen wurden, muss von einer direkt HIV-bezogenen Diarrhö ausgegangen werden.
Therapie: Die Behandlung richtet sich, soweit möglich, nach dem auslösenden Erreger und ist ansonsten symptomatisch.

Whipple-Krankheit

Die chronische, sich schleichend entwickelnde Krankheit Morbus Whipple betrifft überwiegend Männer im mittleren Lebensalter. Sie wird durch einen Erreger namens Tropheryma whippelii verursacht, der auch bei Gesunden vorkommt, und zielt primär auf den Dünndarm.

Außer dem Dünndarm kann diese „systemische“ Infektionskrankheit jedoch auch andere Organe betreffen, zum Beispiel Gelenke wie das Kreuz-Darmbein-Gelenk, das Herz, die Augen, das Gehirn, das Lymphsystem – Lymphgefäße und Lymphknoten – im Bauchraum. Im Dünndarm wird die Schleimhaut geschädigt und es entwickelt sich eine Lymphstauung.

Symptome: Es kommt zu Diarrhö, Fettstühlen, Bauchschmerzen, Gewichtverlust, wandernden Schmerzen in großen Gelenken, Fieber. Auch neurologische Störungen wie beeinträchtigtes Sehen durch Störungen von Augenmuskeln, Muskelkrämpfe und Gangstörungen sind möglich, mithin Symptome je nach Organbefall.
Diagnose: Das Blut weist entzündliche Veränderungen auf. In Gewebeproben aus dem Dünndarm (Biopsien), anderen betroffenen Organen oder in Körperflüssigkeiten, zum Beispiel in der Gelenkflüssigkeit oder im Hirnwasser, lässt sich Erregermaterial mit speziellen Techniken nachweisen.
Therapie: Es wird für mindestens ein Jahr eine Antibiotikabehandlung durchgeführt. Die Auswahl  richtet sich nach den Befunden.

Sexuell übertragene Enddarminfektion

Auch der Enddarm kann sich durch verschiedene Ursachen entzünden. Der Arzt spricht dann von einer Proktitis. Auslöser sind häufig Infektionen.

Im Spiel sind hier nicht selten Erreger wie Herpesviren oder Chlamydien bzw. Erkrankungen wie Gonorrhö (Tripper) und Syphilis – mithin alles Probleme, die durch Geschlechtsverkehr übertragen werden. Dabei kann es auch zu verletzungsbedingten Beschwerden oder allergischen Reaktionen kommen, etwa auf Kondome. Aber auch andere Bakterien und Pilze sind mögliche Auslöser. Falls der Enddarm, der ja zum Dickdarm gehört, in eine dort vorhandene Entzündung einbezogen ist, nennt der Arzt das Krankheitsbild Proktokolitis. Das kommt zum Beispiel bei der Colitis ulcerosa (siehe oben) vor.

Symptome: Die Beschwerden hängen von der Ursache und Ausdehnung der Entzündung ab. Sie beginnen eines Tages mehr oder weniger akut, können in Schüben verlaufen und, wenn nicht eingeschritten wird, wochenlang bestehen bleiben. Möglich sind wiederholte durchfallähnliche, manchmal blutige oder eitrige, schmerzhafte Stuhlabgänge (Tenesmen), Stuhldrang und das Gefühl der unvollständigen Entleerung. Häufig kommen Juckreiz und andere Afterbeschwerden hinzu. Manchmal sind die Symptome diskret oder wenig typisch. Im Vordergrund können bei einer Herpesproktitis zum Beispiel nur Begleitsymptome wie Schmerzen und Probleme beim Wasserlassen stehen.

Weitere Informationen zu sexuell übertragenen Enddarmerkrankungen unter: „Blut am After /aus dem Darm“, Kapitel „Ursachen im Enddarm, Dickdarm, Dünndarm“, Abschnitt „Enddarmentzündung (Proktitis“)