Fragen an die Experten:
Hämorrhoiden

Alle dem Übel auf den Grund gehenden, also kausalen Behandlungswege haben dasselbe Ziel: Wiederherstellung des Analkanals hinsichtlich Form und Funktion, Normalisierung der Darmentleerung und Beseitigung der Beschwerden. Eine radikale „Ausrottung“ des hämorrhoidalen Gewebes wird demgegenüber nicht angestrebt, da dieses eine wichtige Rolle für die Halte- und Verschlussfunktion (Kontinenz) des Darmausgangs spielt. Eine Operation ist zwar die effektivste, aber auch die aufwendigste Möglichkeit, mit der höchsten Rate an Nebenwirkungen und Komplikationen. Da aber auf konservativem Wege – Darmregulierung, Ernährungsumstellung, Verödung und Gummiringligatur – sehr gute Ergebnisse erreicht werden, sind diese Vorgehensweisen für 95 Prozent aller Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden ausreichend.

Die Therapie orientiert sich schlussendlich am Ausmaß der Veränderung:
Hämorrhoiden ersten Grades werden konservativ behandelt. Neben ballaststoffreicher Ernährung besonders bei begleitender Verstopfung kommt die Verödung (medizinisch: Sklerosierung) zum Einsatz. Sie ist zunächst meist sehr erfolgreich, doch ist die Rückfallrate in den ersten vier Jahren vergleichbar hoch.

Hämorrhoiden zweiten Grades fallen beim Stuhlgang vor und ziehen sich anschließend von selbst wieder zurück. Die Therapie der Wahl ist die Gummiringligatur, wie sie der Arzt Barron entwickelt hat. Einer Erfolgsrate von über 95 Prozent steht eine Rückfallrate von 25 Prozent innerhalb von vier Jahren gegenüber. Seit wenigen Jahren wird in spezialisierten Zentren die Ultraschall(doppler)-gesteuerte Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur (DGHAL) eingesetzt. Mit diesem Unterbinden der das Blut zuführenden Arterien (Arterien sind Schlagadern; Hämorrhoiden sind Gefäßpolster unter der Mastdarmschleimhaut, die von Schlagadern gespeist werden, in denen sich aber auch das abfließende venöse Blut staut), werden gute Kurzzeitergebnisse in Bezug auf die Blutung erreicht. Eine abschließende Beurteilung ist zurzeit noch nicht möglich.

Hämorrhoiden dritten Grades, die beim Stuhlgang vorfallen, sich nicht von selbst wieder zurückziehen und daher von Hand zurückgeschoben werden müssen, sind nur in Ausnahmefällen ohne Operation mit zufriedenstellendem Ergebnis behandelbar. Daher ist hier also meist eine Operation notwendig.

Insbesondere bei teilweisem Hämorrhoidalvorfall sind Verfahren, wie von den Ärzten Milligan-Morgan und Ferguson entwickelt, sinnvoll. Es sind Eingriffe mit kurzer Operationszeit von zehn bis 30 Minuten, einer Krankenhausliegedauer von derzeit drei bis sieben Tagen, einer Arbeitsunfähigkeit von zwei bis vier Wochen und einer akzeptablen Komplikationsrate (meist unter zehn Prozent). Die Hämorrhoidenoperation mit dem "Zirkularstapler", einem speziellen Nahtgerät (sogenannte Stapler-Hämorrhoidopexie), wird in Deutschland seit 1998 angewandt. Es entsteht keine Wunde in der hochempfindlichen Haut im unteren Enddarm. Dadurch sind die Schmerzen geringer, der Krankenhausaufenthalt ist kürzer und die Erholung schneller.

Lassen sich die vorgefallenen Hämorrhoiden nicht mehr zurückschieben, so liegt der Schweregrad vier vor. Im Falle eines begleitenden akuten Gefäßverschlusses (Thrombosierung) oder einer Einklemmung ist die konservative Therapie mit Ernährungsumstellung und Salbenbehandlung zu bevorzugen. Bei chronischen, verhärteten, sozusagen außen festsitzenden Hämorrhoiden, bei denen meist auch die Mastdarmhaut vorgefallen ist, sind Verfahren (wie von dem Arzt Fansler-Arnold entwickelt) sinnvoll, um die ursprünglichen Funktionen wiederherzustellen. Diese wesentlich aufwendigeren Techniken (Operationsdauer: 30 bis 60 Minuten) ermöglichen neben der Entfernung des hämorrhoidalen Gewebes durch eine Art Gewebeverschiebung (sogenannter plastischer Verschiebelappen) eine völlige Wiederherstellung des Analkanals. Allerdings ist die Komplikationsrate nach den Eingriffen relativ hoch (bis zu 20 Prozent). Insofern wird der behandelnde Arzt das Für und Wider der in Frage kommenden Vorgehensweise bei jedem Patienten individuell sorgfältig abwägen.




Prof. Dr. med. Alexander Herold
End- und Dickdarm-Zentrum Mannheim

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