Blut am After / aus dem Darm
Ursachen im Enddarm, Dickdarm, Dünndarm

Dickdarmdivertikel

Divertikel sind Ausstülpungen im Darm, etwa an Lücken, in denen Blutgefäße durch die Darmwand ziehen.

Die Divertikelerkrankung (Divertikulose) gehört zu den Zivilisationskrankheiten. Sie ist ganz klar einer überwiegend ballaststoffarmen Ernährung geschuldet. Im Alter nehmen die Veränderungen zu, mehr als jeder zweite über 70 Jahren hat Dickdarmdivertikel. Dennoch erleidet nur eine Minderheit Blutungen. Die Divertikel gelten aber im höheren Lebensalter als häufigste Ursache für Darmblutungen. Auslösend sind erhöhter Druck im Darminneren und Dehnung des betroffenen Darmabschnitts, etwa bei chronischer Verstopfung, oder Divertikelentzündungen (Divertikulitis). Obwohl die Aussackungen hauptsächlich den S-förmigen unteren Dickdarm auf der linken Seite, das Sigma, betreffen, ereignen sich Divertikelblutungen eher im Dickdarmabschnitt rechts. Dort sind die Divertikel meist etwas größer und kräftiger durchblutet. Risikofaktoren sind außer dem Lebensalter Gefäßerkrankungen wie die Arteriosklerose (Gefäßverkalkung), Bluthochdruck und regelmäßige Einnahme bestimmter Medikamente, etwa entzündungshemmender Arzneien wie sogenannte Cox-Hemmer oder nicht steroidale Antirheumatika.

Symptome: Divertikelblutungen sind schmerzlos, können erheblich sein, aber auch von selbst wieder zum Stillstand kommen. Bei etwa einem Drittel der Betroffenen sind sie jedoch so stark, dass ein Notfall vorliegt. Reizlose Divertikel machen keine Beschwerden. Bei Komplikationen wie Entzündung (Divertikulitis), Schwellung, Abszess, Fistelbildung oder Darmdurchbruch treten akute Bauchschmerzen (in diesem Fall meist im linken Unterbauch, Leitsymptom!) bis hin zum Darmverschluss auf. Mögliche Begleitsymptome bei Divertikelkomplikationen sind Fieber, Stuhlverhalt, ein aufgeblähter Bauch (siehe unter akuter Bauch). Blutungen stehen hier jedoch nicht im Vordergrund.

Diagnose und Therapie: Der oder die Betroffene muss sofort in eine Klinik. Wenn die Umstände es erlauben (nicht bei akuter Divertikelentzündung!), wird der Arzt eine Darmspiegelung durchführen, um die Blutungsquelle zu lokalisieren und sie, falls möglich, gleich zu stillen. Im selben Zug schließt er andere Darmerkrankungen aus. Bei stärkerer Blutung wird meist eine Gefäßdarstellung mittels Kathetertechnik und Röntgen oder eine szintigrafische Untersuchung angestrebt. Ein Katheter ist ein dünnes, langes Röhrchen aus Kunststoff, über das Medikamente, hauchdünne Instrumente oder auch Ballons zum Auffalten am Zielort platziert werden können. So ist mittels Katheter eine medikamentöse Blutstillung möglich, oder das Gefäß lässt sich verschließen. Wenn dies nicht gelingt oder es zum wiederholten Mal blutet, ist in der Regel eine Operation nötig. Falls die Blutungsquelle nicht erkennbar bleibt, wird möglicherweise ein größerer Darmabschnitt, selten ein Großteil des Dickdarms entfernt. Dabei kann der natürliche Darmausgang aber meist unangetastet bleiben. Falls die Blutung nach Ruhigstellung des Darms durch vorübergehende künstliche Ernährung von selbst zum Stillstand kommt, ist zunächst keine weitere Therapie nötig. Wichtig für die Betroffenen: Gefäßrisiken senken, einen erhöhten Blutdruck sowie den Zucker- und Fettstoffwechsel regulieren, den Darm entlasten. Alles dies kann mit einer gesunden, faserreichen und fettarmen Ernährung klappen, die viel Gemüse und Obst, regelmäßig Fisch, aber wenig Fleisch enthält. Außerdem brauchen die Gefäße und der Darm immer auch regelmäßige körperliche Bewegung. Bei erhöhten Gefäßrisiken wird der Arzt Medikamente für das Herz-Kreislauf-System und den Fettstoffwechsel verordnen. Andererseits wird er eine Behandlung mit Medikamenten, die ein erhöhtes Blutungsrisiko mit sich bringen, wenn möglich umstellen.

„Noppen“ & Geschwülste: Polypen

Darmpolypen sind Geschwülste der Darmschleimhaut. Sie können leicht erhaben oder noppen-, knollen- bis pilzartig gewölbt sein, breitbasig aufsitzen oder an einem Stiel hängen. Insbesondere Polypen vom Typ der Adenome gelten als Krebsvorläufer. Ihre Entfernung ist Krebsvorbeugung im wahrsten Sinne des Wortes.

Der Arzt unterscheidet sogenannnte hyperplastische und entzündliche Schleimhautpolypen, sodann polypartige Veränderungen unterhalb der Schleimhaut, ferner sogenannte Hamartome sowie neoplastische Polypen: die schon genannten Adenome und krebsartige Polypen. Bei den Adenomen gibt es wiederum viele verschiedene Formen. Ihre Zellen tendieren in unterschiedlichem Maße zu Veränderungen des Erbgutes (Dysplasie). Eine Dysplasie kann wiederum in eine Neoplasie übergehen. Wörtlich bedeutet Neoplasie die Bildung neuartiger Zellen, meint aber die Umwandlung in bösartige, also Krebszellen. Somit sind Adenome so etwas wie eine tickende Zeitbombe. Polypen können außerdem gehäuft und in großer Zahl, weit über hundert, auftreten. Das beruht meist auf erblichen Genveränderungen und birgt ebenfalls ein erhöhtes Krebsrisiko. Zu den entsprechenden Problemkreisen wie familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) und HNPCC siehe Abschnitte Krebsfrüherkennung im Kapitel „Diagnose...“. Weitere wichtige Informationen im Internet: S-3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom – Aktualisierung 2008“. Es gibt jedoch auch Entwarnung: Insgesamt entarten nur zehn Prozent aller Darmpolypen bösartig. Und: Wie zuvor schon erwähnt, sind die Gebilde bei der Darmspiegelung gut erkennbar und können meist relativ einfach und vollständig entfernt werden.

Symptome: Polypen machen im Allgemeinen keine Beschwerden. Oft werden sie überhaupt erst bei der Darmspiegelung (Rektoskopie oder Koloskopie) festgestellt, sei es als Krebsfrüherkennung und / oder weil beim Stuhlbriefchentest (siehe Kapitel „Diagnose...“) „verborgenes (okkultes)“ Blut nachgewiesen wurde. Ungewöhnlich große Polypen können allerdings Stuhlunregelmäßigkeiten oder Blutauflagerungen auf dem Stuhl verursachen.

Diagnose: Der Arzt erkennt Polypen bei der Darmspiegelung (Endoskopie, hier: Rektoskopie, Koloskopie). Mit einer speziellen Technik kann er sie anfärben.

Therapie: Ein Polyp wird in der Regel vollständig entfernt und feingeweblich aufgearbeitet. Seine Größe entscheidet darüber, ob dies gefahrlos bei der Darmspiegelung möglich ist. Die weitere Therapie richtet sich nach der feingeweblichen Art und dem Risikoprofil des Polypen. Dazu gehört auch die Zahl vorhandener und entfernter Polypen sowie ihre Größe. Enthält ein Polyp Krebszellen, so hängt das weitere Vorgehen davon ab, ob die Geschwulst mit einem ausreichenden Anteil gesunden Gewebes abgetragen wurde und das Tumorstadium niedrig ist (dafür gibt es das Kürzel pT1; p bedeutet nach Operation oder Abtragung feingeweblich vom Pathologen bestätigt. T1 heißt, dass nur ein kleiner Tumor vorliegt und dieser nur wenig über die Darmschleimhaut hinausgegangen ist, entsprechend dem Stadium I beziehungsweise einem oberflächlich gelegenen Darmtumor). Auch sollten die Zellen möglichst ausgereift sein. Andernfalls schließt sich ein weiterer Eingriff an. Die späteren Kontrollen sind abhängig vom individuellen Befund (siehe oben genannte Leitlinie).

Krebs des Enddarms

Enddarmkrebs (Mastdarmkrebs, Rektumkarzinom) betrifft das durchschnittlich 16 Zentimeter lange Endstück des Darmes ab der Grenze zur Afterhaut aufwärts, der Dickdarmkrebs alle höher gelegenen Kolonbereiche. Sichtbares Blut kommt bei Enddarmkrebs deutlich häufiger vor als bei Dickdarmkrebs. Daher geht es nachfolgend vor allem um Enddarmkrebs.

In Deutschland ist Darmkrebs die zweithäufigste Krebserkrankung bei Männern und Frauen. Ein Drittel (etwa 27.000 Menschen) erkranken an Enddarmkrebs, zwei Drittel an Krebs im übrigen Dickdarmbereich. Ab 50 Jahren nimmt die Häufigkeit der Erkrankung zu. Hauptrisikofaktoren sind fettreiche, faserarme Ernährung, familiäre Veranlagung und chronisch entzündliche Darmerkrankungen (siehe unten).

Symptome: Leitsymptome sind Blut und Schleimauflagerungen auf dem Stuhl, schmerzhafter und häufiger Stuhldrang, Wechsel zwischen Verstopfung und Durchfall, später Entleerung eines bleistiftdünnen Stuhls, ungewollte Gewichtsabnahme, eventuell auch Kreuzschmerzen und Fieber.

Diagnose: Ganz vornean stehen die Austastung des Enddarms und die endoskopischen Darmuntersuchungen (Rektoskopie, Koloskopie) mit Entnahme von Gewebeproben, ferner Blutuntersuchungen. Ergibt der Befund Darmkrebs, so schließt sich eine weitere Diagnostik zur Feststellung des Krankheitsstadiums an.
Therapie: Sie richtet sich nach der Art (Klassifikation) und dem Krankheitsstadium des Tumors. Mehr dazu unter „Mastdarmkrebs“ und „Dickdarmkrebs“. Den Tumor entfernt der Arzt nach Möglichkeit vollständig operativ. Kleine Geschwülste lassen sich endoskopisch abtragen. Größere werden zunächst mit einer Bestrahlungsbehandlung, eventuell auch durch eine Chemotherapie verkleinert und erst dann operiert. Die kombinierte Behandlung noch vor der Operation mit diesen beiden Verfahren  – Strahlen- und Chemotherapie – gehört heute zu den Standards bei der Therapie von Mastdarmkrebs. Manchmal geht der Arzt aber auch umgekehrt vor, stellt also die Operation den anderen Maßnahmen voran. Wenn möglich, versucht er stets, den natürlichen Darmausgang zu erhalten. Dafür sind ein Mindestanteil von ein bis zwei Zentimetern gesunden Gewebes, das mitentfernt werden kann, und die Schließfähigkeit am Darmausgang ausschlaggebend. Auch der Abstand zwischen Darmausgang und Tumor spielt hier eine wichtige Rolle. Größe, Lage und Stadium des Tumors, die Reife der Tumorzellen oder ob eine erbliche Neigung zu vielen Polypen vorliegt (Polyposis) – alles dies ist ebenfalls von Bedeutung für die Planung der Therapie. Eventuell kann bei der Operation ein sogenannter Pouch, ein Auffangbeutel für den Darminhalt (siehe weiter unten), angelegt werden, um die Haltefunktion zu verbessern. Sind jedoch Sicherheitsabstand und Dichtigkeit nicht gewährleistet, muss der Chirurg den Enddarm „opfern“ und einen künstlichen Darmausgang einrichten.
Der kann auch zur Entlastung des Darms dienen. Ähnlich verhält es sich mit der Abtragung von Tumorgewebe mit Lasern oder Vereisen, wodurch ein Tumor sich verkleinert. Ziel ist jeweils, Beschwerden zu lindern. Einzelne Tochtergeschwülste (Metastasen) in anderen Organen lassen sich operativ entfernen oder mit speziellen Verfahren angehen, zum Beispiel mithilfe von Sonden, die thermische Energie ins Gewebe leiten.

Enddarmentzündung (Proktitis)

Entzündungen im Bereich des End- oder Mastdarmes (Proktitis) betreffen im Allgemeinen häufiger Männer als Frauen. Oft ist außer dem Enddarm auch der Darmausgang miteinbezogen. Eine Proktitis beruht hauptsächlich auf sechs Problemkreisen:

- Infektionen: vor allem Geschlechtskrankheiten und sogenannte sexuell übertragene Infektionen
- chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
- Geschwächte Immunabwehr
- Allergien und Unverträglichkeitsreaktionen
- Behandlungsfolgen: Vorausgegangene Strahlentherapie; Medikamente, etwa Antibiotika, Entzündungshemmer oder bestimmte Migräne-Mittel; operative Ausschaltung eines Darmabschnitts
- Verletzungen (zum Beispiel durch traumatisierende Sexualpraktiken)

Bei den Infektionen (hier: durch Analverkehr) geht es um Geschlechtskrankheiten wie Tripper (Gonorrhoe; der Erreger heißt Neisseria gonorrhoeae), Syphilis (harter Schanker oder Lues; der verantwortliche Keim ist Treponema pallidum), weicher Schanker (Ulcus molle, es wird durch das Balterium Haemophilus ducreyi ausgelöst) und Lymphogranuloma inguinale oder venereum (Infektion durch bestimmte Chlamydia trachomatis-Bakterien). Zu den sexuell übertragenen Infektionen zählen zum Beispiel Feigwarzen (Kondylome, Erreger sind humane Papillomviren (HPV)) sowie Infektionen mit Herpes-simplex-Viren (HSV, Herpes genitalis) und Aids- bzw. HI-Viren (humane Immuninsuffizienz-Viren, HIV). Auch Pilzerkrankungen und Befall mit andersartigen Erregern gehören in diese Rubrik. Die genannten Infektionen erstrecken sich meist auf den ersten 16 Zentimetern des Mastdarms, können aber auch auf den sich anschließenden S-förmigen Dickdarm übergehen.

Im Rahmen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ist in erster Linie die Colitis ulcerosa als Ursache von Blutungen aus dem Darm zu nennen. Mitunter kann auch bei einer Crohn-Krankheit Blut über den Darm abgehen (siehe Abschnitt „Darmentzündungen“). Bei Morbus Crohn durchsetzt die Entzündung oft die gesamte Darmwand; es können sich Fisteln bilden. Das sind krankhafte Gänge, die zwischen verschiedenen Organen entstehen, blind im Gewebe enden oder sich zur Haut hin öffnen. Sehr häufig passiert das im Analbereich. Mögliche Blutungsquellen sind das entzündete Darmgewebe und die Fistelausgänge. Leitsymptome chronisch entzündlicher Darmerkrankungen sind Durchfälle, die vor allem bei Colitis ulcerosa auch blutig sind, und Bauchschmerzen.

Geschwächte Immunabwehr, zum Beispiel im Rahmen einer Chemotherapie, kann dazu führen, dass eine bakterielle Proktitis in ein eitrig belegtes Mastdarmgeschwür übergeht (siehe unten).

Nicht selten lösen arzneiliche Bestandteile in Zäpfchen, Pflege- und Gleitmitteln, im Toilettenpapier und in Kondomen Allergien oder Unverträglichkeitsreaktionen aus. Die Folge kann nicht nur eine Proktitis, sondern auch ein Analekzem sein (siehe Kapitel „Ursachen im Analbereich“).

Nach einer äußeren oder inneren Strahlenbehandlung des Beckenraums oder der Nierengegend kann bei bis zu einem Fünftel der Patienten innerhalb von drei bis 24 Monaten, im Durchschnitt nach einem Jahr, eine chronische Enddarmentzündung (sogenannte Strahlenproktitis) oder eine strahlenbedingte Dickdarmentzündung  (Strahlenkolitis) auftreten. Zeitnah zur Bestrahlung ist auch eine akute Entzündung der Darmschleimhaut möglich. In beiden Fällen kann es zu Blutungen kommen, obwohl die Vorgänge, die zur Entzündung führen, nicht dieselben sind. Ist die Darmwand stäker geschädigt, können sich Verengungen und Fisteln bilden. Das Risiko eines Darmverschlusses ist erhöht. Eine akute Strahlenkolitis /-proktitis klingt häufig nach einiger Zeit wieder ab.

Auch nach operativer Ausschaltung eines Darmabschnitts und Anlage eines künstlichen Darmausgangs kann sich in dem ausgeschalteten Bereich, zum Beispiel im Enddarm, eine Entzündung entwickeln (siehe unten, Abschnitt „Darmentzündungen“).
Eine Behandlung mit Medikamenten wie Antibiotika, mit  Entzündungshemmern wie nicht steroidalen Antirheumatika oder Migränemitteln, die Ergotamin enthalten, kann eine Proktitis sowie eine Dick- oder Dünndarmentzündung nach sich ziehen. Bei der Antibiotika-Kolitis spielt ein Erreger namens Clostridium difficile eine wichtige Rolle. Er überwuchert die normale Darmflora und kann ein möglicherweise schweres Krankheitsbild auslösen. Die Entzündung betrifft meist den unteren Dickdarm und / oder den Enddarm. Mehr dazu ebenfalls im Abschnitt „Darmentzündungen“ weiter unten. Auf Verletzungsmechanismen gehen wir nicht näher ein.
Symptome: Die Patienten bemerken Blutabsonderungen oder eitrigen Ausfluss aus dem Darm und krampfartige Schmerzen beim Stuhlgang, sogenannte Tenesmen. Es entsteht der Eindruck, den Darm nicht richtig entleeren zu können. Gleichzeitig kommt es zu dauerndem Stuhldrang. Ist der After mit einbezogen, entwickeln sich auch hier häufig Entzündungen, Ausschläge und Juckreiz. Nennenswerte Blutungen oder blutige Durchfälle können auch zu einer Blutarmut mit deutlicher Hautblässe, körperlicher Schwäche, Kurzatmigkeit und Schwindelbeschwerden führen. Falls eine Infektion vorliegt, sind vielfältige weitere körperliche Symptome möglich, bei Tripper anfangs etwa Lymphknotenschwellungen, nicht juckende Hautausschläge an unterschiedlichsten Körperstellen einschließlich Handflächen und Fußsohlen, Veränderungen der Mundschleimhaut, Fieber, Muskelschmerzen und vieles mehr.

Diagnose: Sie ergibt sich meist aus dem Beschwerdebild und der körperlichen Untersuchung des Anal-, eventuell auch des Intimbereiches. Auch tastet der Arzt den Enddarm aus und führt hier eine Spiegelung durch, um die Schleimhaut zu begutachten. Dabei kann er Gewebeproben und Abstriche entnehmen. Bei Verdacht auf eine Darmverengung ist eine Röntgenuntersuchung oder Computertomografie notwendig. Auf eine Geschlechtskrankheit können bestimmte Hautveränderungen anal und genital – zum Beispiel auch bei Untersuchung des Partners – oder, je nach Krankheitsbild, andere Begleitsymptome hinweisen. Zudem kommen dem Arzt weitere Analysen zu Hilfe. Sie reichen von mikroskopischen oder labortechnischen Untersuchungen aus einer Sekretprobe oder einem Abstrich über mikrobiologische Untersuchungen des Stuhls und den Nachweis von Bakteriengiften (Toxinen) bis zu speziellen Bluttests.
Therapie: Sie richtet sich nach der Ursache. Falls ein bakterieller Erreger festgestellt wird, so wird der Arzt eine Therapie mit einem passenden Antibiotikum einleiten. Dies gilt auch bei Befall mit Clostridien.

Gegen chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wirken bestimmte Medikamente, die die Entzündung bekämpfen. Bei der Enddarmentzündung kann eine örtliche Behandlung mit Zäpfchen oder Einläufen helfen. Bewährter Arzneistoff hier: 5-Aminosalcylsäure (5-ASA) oder das entsprechende Retardpräparat Mesalazin. Wenn die Entzündung darauf nicht anspricht oder ein deutlicher Krankheitsschub vorliegt, wird die Behandung durch Kortison ergänzt – wenn möglich in Form von Einläufen, sonst als Medikament zum Einnehmen. Kortison unterdrückt Immunreaktionen. Wenn auch höher gelegene Darmabschnitte entzündet sind, ist immer ein innerliche Behandlung mit einem der genannten Medikamente nötig. Bei einem schweren Verlauf setzt der Arzt noch andere Arzneimittel ein, die in das Immunsystem eingreifen, sogenannte Immunsuppressiva und Biologicals. Hartnäckige Fisteln geht der Chirurg operativ nur so weit vorsichtig an, dass die Verschlussfähigkeit am Darmausgang, die Kontinenz, möglichst erhalten bleibt (siehe auch Kapitel „Ursachen im Analbereich“). Wenn bei Blutungen die Quelle eindeutig im Analkanal oder Mastdarm lokalisierbar ist, hier außerdem eine starke Entzündung oder Schädigung vorliegt und die Blutung so schwer ist, dass die Betroffenen Bluttransfusionen benötigen, muss der Mastdarm in der Regel entfernt und ein künstlicher Darmausgang, ein Kolostoma, angelegt werden (ausführlichere Informationen weiter unten).

Auch die Strahlenproktitis spricht meist auf entzündungshemmende Zäpfchen oder Klistiere mit 5-ASA oder Kortison an. Wenn die Entzündung abklingt, bessert sich meist  die Blutamut. Einen Eisen- oder Vitaminmangel können entsprechende Präparate ausgleichen helfen. Blutungen lassen sich gegebenenfalls auch mittels Laser oder anderer Techniken im Rahmen der Darmspiegelung stillen. Bei schweren Entzündungen muss der Enddarm gegebenenfalls operiert werden. Falls eingenommene Präparate allergische Erscheinungen auslösen oder entzündliche Nebenwirkungen am Darm verursachen, wird der Arzt sie absetzen (Achtung: Vom Arzt verordnete Therapien nicht in Eigenregie ändern).

Enddarmgeschwür

Enddarmgeschwüre beruhen auf ganz unterschiedlichen Ursachen. Es sind ausgesprochen starke Blutungen möglich.

Ein einzelnes Mastdarmgeschwür, ein sogenanntes solitäres Ulcus recti simplex, kann durch Auflagedruck extrem harter Kotballen bei chronisch verstopften, meist auch bettlägerigen Patienten entstehen. Weitere Ursachen sind Verletzungen, etwa bei Einläufen, ein Enddarmvorfall oder -prolaps, eine bösartige Veränderung oder eine Enddarmentzündung (Proktitis, siehe oben).

Symptome: Die Betroffenen beobachten Absonderungen von Schleim und Blut aus dem Darm. Eine neu aufgetretene Verstopfung oder schmerzhafte, eventuell unvollständige Darmentleerungen können auf eine Darmverengung hindeuten. Spontan oder bei der Untersuchung kann auch ein Mastdarmvorfall sichtbar werden. Es kann zu einer plötzlichen, schwallartigen Blutung aus einer Arterie am Boden des Geschwürs kommen: ein Notfall!

Diagnose und Therapie: Eine akute Enddarmblutung muss möglichst umgehend durch örtliche Maßnahmen im Rahmen der Rektoskopie zum Stillstand gebracht werden: mit Einspritzen gefäßverengender Medikamente oder durch Clips, die das blutende Gefäß verschließen. Andernfalls ist sofort ein Eingriff nötig. Zur Sicherung der Diagnose – außerhalb eines solchen Notfalls – wird der Arzt immer einen kompletten proktologischen Untersuchungsgang einschließlich Tastuntersuchung und Enddarmspiegelung durchführen. Dabei wird er auch Gewebeproben aus einem Darmgeschwür entnehmen. Es geht hier vor allem darum, eine bösartige Veränderung, eine chronisch entzündliche Darnerkrankung oder eine Enddarmentzündung anderer Ursache (siehe oben) auszuschließen. Ein Enddarmvorfall kann klinisch und durch Spezialuntersuchungen wie zum Beispiel die Defäkografie nachgewiesen werden. Sie ist inzwischen auch als Magnetresonanz-Defäkografie möglich.

Auch bei einem Enddarmvorfall oder einem Geschwür in einer Gewebeeinstülpung und Beschwerden wie oben beschrieben ist im Allgemeinen eine Operation angezeigt. Prinzipiell richtet sich die Behandlung immer nach der Grunderkrankung.

Darmentzündungen

Darmentzündungen können blutig sein. In erster Linie sind das Darminfektionen und chronische Erkrankungen wie Colitis ulcerosa, seltener der Morbus Crohn. Auch Strahlenschäden kommen hier infrage, mitunter auch Durchblutungsstörungen. Schließlich können Entzündungen in ausgeschalteten Darmbereichen (Diversionskolitis) und „künstlichen“ Darmreservoirs (Pouchitis) mit Blutungen einhergehen.

Symptome bei Darmentzündungen: Außer Blutungen sind allgemeine Krankheitszeichen wie Durchfälle, krampfartige Bauchschmerzen, Störungen des Allgemeinbefindens, eventuell auch Fieber typisch. Mögliche Komplikationen: Kreislaufzusammenbruch, Darmlähmung oder -durchbruch und Bauchfellentzündung, also ein „akuter Bauch“. Besonderheiten je nach Auslöser nachfolgend.

Infektiöse Kolitis / Enterokolitis

Enterokolitis bedeutet Schleimhautentzündung des Darmes. Als erregerbedingte und mit blutigen Durchfällen verlaufende Darmentzündungen kommen in erster Linie Erkrankungen durch Enterohämorrhagische Escherichia (E.) Coli-Bakterien (EHEC), Keime wie Campylobacter jejuni, Shigellen, Amöben und bei immungeschwächten Patienten Cytomegalie-Viren in Betracht.

Nach Behandlung mit Antibiotika kann ebenfalls eine Darmentzündung auftreten. Dabei spielt ein Erreger namens Clostridium difficile eine zentrale Rolle. Er gehört zu den Bazillen, die sogenannte „Krankenhaus-Infektionen“ verursachen können. Die Extremvariante des Krankheitsbildes heißt „pseudomembranöse Kolitis“.

EHEC: Betroffen sind vor allem Kleinkinder und ältere Menschen. Die Übertragung der Erreger erfolgt von Tier zu Mensch, zum Beispiel bei direktem Kontakt mit infizierten Wiederkäuern, von Mensch zu Mensch (es gibt nicht nur erkrankte, sondern auch beschwerdefreie Keimträger), über verkeimtes rohes Fleisch, zum Beispiel Lammfleisch oder streichfähige Rohwurst, rohe Milch und daraus hergestellte Produkte. Manche EHEC-Typen sind sehr robust und können Kälte oder Magensäure widestehen. Da sie sich in der Umwelt lange halten, sind sie auch über verunreinigtes rohes Gemüse, Salat und vermutlich Keimsprossen übertragbar. Auch verunreinigte Badegewässer sind Infektionsquellen.

Symptome: EHEC-Infektionen können symptomlos verlaufen. Ansonsten dauert es zwischen Infektion und Auftreten erster Symptome zwei bis zehn Tage. Es kommt zu Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und wässrigen Durchfällen. Diese können sehr massiv, schließlich mit Blut versetzt (blutiger Stuhl) und von Bauchkrämpfen begleitet sein, teilweise auch Fieber. Solche schweren Krankheitsverläufe treten häufiger bei abwehrgeschwächten oder älteren Menschen, Säuglingen und Kleinkindern, teilweise auch vermehrt bei Frauen auf und können gefährliche Komplikationen nach sich ziehen. Gefürchtet sind vor allem Zerstörungen der Blutplättchen und Blutkörperchen sowie Immunphänomene, die zu Blutarmut, Nierenschwäche oder -versagen und neurologischen Störungen führen können (sogenanntes hämolytisch-urämisches Syndrom, kurz HUS).

Diagnose: E.-Coli-Bakterien gehören zur normalen bakteriellen Darmflora. Es gibt zahlreiche Varianten. Vertreter wie EHEC-Bakterien können durch von ihnen gebildete Zellgifte krankmachende Wirkungen entfalten. Dabei geht es vor allem um die sogenannten Shigatoxine. Der Nachweis dieser Toxine nach Isolierung des Erregers aus dem Stuhl oder eine Bestimmung der Bakteriengene, die die „Bauanleitung“ für das Shigatoxin enthalten, ist beweisend. Bei HUS wird zusätzlich eine Antikörperbestimmung im Blut durchgeführt. EHEC-Infektionen sind meldepflichtig (auch bei Verdacht, wenn die entsprechende Person im Lebensmittelbereich tätig ist). Darum kümmern sich die verantwortlichen Ärzte.
Therapie: Die wichtigste Maßnahme besteht darin, die Verluste an Flüssigkeit und Blutsalzen auszugleichen. Antibiotika setzen die Ärzte normalerweise nicht ein. Gerade bei den Risikogruppen– ältere Menschen, Kinder – ist unbedingt eine rechtzeitige Therapie nötig. Eventuell müssen die Betroffenen in der Klinik behandelt werden, denn jede ausgeprägte Darminfektion kann bei ihnen schnell einen gefährlichen Lauf nehmen, sodass sogar eine intensivmedizinische Versorgung nötig wird.

Campylobacter jejuni: Der Erreger verursacht Lebensmittelinfektionen. Quellen sind vor allem keimverunreinigtes Geflügel und Rohmilch. Hauptsaison ist die Sommerzeit. Die „Campylobacter-Enteritis“ ist inzwischen zur häufigsten bakteriellen Durchfallerkrankung in Europa aufgestiegen. Als Komplikationen sind eine Gelenkentzündung oder, wenn auch selten, ein ernsthaftes neurologisches Krankheitsbild mit Nervenentzündungen und Lähmungen, ein sogenanntes Guillain-Barré-Syndrom, möglich.

Symptome: Zwischen der Infektion und den ersten Symptomen liegen zwei bis fünf  Tage. Anfangs kommt es zu Krankheitsgefühl, Fieber, Kopfschmerzen Gliederschmerzen, Bauchschmerzen, dann tritt plötzlich wässriger oder blutiger Durchfall auf.
Diagnose: Sie ergibt sich aus der Bestimmung des Erregers im Stuhl und dem Nachweis von typischen Erregermerkmalen, sogenannten Antigenen.
Therapie: Die Behandlung ist überwiegend symptomatisch: Verloren gegangene Flüssigkeit und Blutsalze werden ersetzt. Nur Patienten mit Abwehrschwäche und anderen Risikofaktoren erhalten ein Antibiotikum. Meldepflicht (auch bei Verdacht, wenn die entsprechende Person im Lebensmittelbereich tätig ist).

Cytomegalie-Kolitis: Das Cytomegalie-Virus (CMV) gehört zu den Herpes-Viren. Die CMV-Kolitis zählt zu den häufigsten „opportunistischen Infektionen“ im Verdauungstrakt bei Aids- bzw. HIV-Patienten. „Opportunistische Infektion“ bedeutet, dass Erreger bei Immunschwäche ein leichtes Spiel haben und es dann zu Infektionen kommt, die bei guter Immunabwehr nur selten auftreten. Die CMV-Kolitis kann sich grundsätzlich bei jeder maßgeblichen Abwehrschwäche entwickeln, zum Beispiel auch bei einer das Immunsystem unterdrückenden Therapie oder einer Chemotherapie. Bei einer CMV-Kolitis bildet sich eine geschwürige Dickdarmentzündung. Die Darmwand kann sich durch die entzündliche Schwellung verdicken. Auch eine Blinddarmentzündung kann auftreten. Außerdem schwellen Lymphknoten im Bauch an.
Symptome: Bauchschmerzen, Fieber, blutige Durchfälle. Es handelt sich meist um ein schweres Krankheitsbild. Im Rahmen der Aids-Erkrankung sind weitere Symptome möglich.
Diagnose: Blutuntersuchungen auf Antikörper gegen den Erreger und feingeweblich untersuchte Gewebeproben, die bei einer Koloskopie gewonnen werden, sind wegweisend. Bei der Spiegelung selbst zeigt sich optisch eine Darmentzündung mit Geschwüren. Das im entnommenen Gewebe nachgewiesene Virus kann der Arzt anzüchten, oder er identifiziert das Erbmaterial des Virus.
Therapie: Therapeutisch wirksam sind Anti-Virus-Medikamente, meist auch in Kombination mit einem Antikörperpräparat, einem Hyperimmunglobulin.

Shigellen (Shigellose, bakterielle Ruhr oder Dysenterie): Die Erkrankung tritt  hauptsächlich bei Aufenthalten in subtropischen oder tropischen Ländern mit schlechtem Hygienestandard auf. Auch in Massenquartieren besteht Infektionsgefahr. Quellen sind verkeimtes Wasser und mit dem Erreger verunreinigte Lebensmittel. Die Übertragung erfolgt als Schmierinfektion; Infizierte – ob akut erkrankt oder symptomlos – scheiden den Erreger mit dem Stuhl aus. Es gibt vier verschiedene Erregerarten. Die Variante A (Shigella dysenteriae) ist wegen ihres  Giftes, wiederum ein Shigatoxin, die aggressivste. Es ist für die ein bis zwei Tage nach Infektion einsetzenden massiven Durchfälle nebst Begleitsymptomen verantwortlich, da es sowohl als Körpergift wirkt als auch die Darmschleimhaut direkt schädigt. Außerdem kann es ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) auslösen (siehe EHEC, weiter oben). Die Erreger können im Darm verweilen und daher längere Zeit, oft bis zu vier Wochen, ausgeschieden werden.

Symptome: Zwischen Ansteckung und den ersten Symptomen liegen nur wenige Tage. Die Betroffenen leiden besonders bei schwerem Verlauf an heftigen Bauchkrämpfen und Fieber. Die Durchfälle sind stark ausgeprägt und mit Blut, Eiter und Schleim versetzt. Die Blutungen können erheblich sein. Als Komplikation drohen bei schwerer geschwüriger Darmentzündung ein Darmdurchbruch, außerdem Austrocknung, Kreislaufkollaps, Krämpfe, Koma.
Diagnose: Reise-Durchfallerkrankungen erklären sich im Allgemeinen von selbst. Der Erregernachweis erfolgt in einem Abstrich vom Enddarm oder einer speziell aufbereiteten Stuhlprobe. Solange der Darm sich nicht der Shigellen entledigt hat, ist der Betreffende infektiös. Meldepflicht (auch bei Verdacht, wenn die entsprechende Person im Lebensmittelbereich tätig ist).
Therapie: Ersatz des Flüssigkeits- und Salzverlustes und Gabe von Antibiotika über die Blutbahn gemäß Austestung des Erregers (Stuhlprobe).

Amöben (Amöbenruhr): Amöben sind Parasiten, und die von ihnen verursachte Infektionskrankheit ist eine meldepflichtige Tropenkrankheit. In tropischen und subtropischen Regionen, begünstigt durch schlechte hygienische Verhältnisse, tritt diese Parasitose am häufigsten auf. Gelegentlich zeigt sie sich aber auch in gemäßigten Klimazonen Europas. Infektionsquellen sind verunreinigtes Trinkwasser und verkeimte Lebensmittel. Für die aggressive Erscheinungsform mit einer geschwürigen Dickdarmentzündung ist Entamoeba histolytica verantwortlich. Über den Stuhl werden die Amöben als sogenannte Zysten ausgeschieden. Diese können in der Außenwelt überdauern und sind dann eine Infektionsquelle. Nur ein Fünftel der Betroffenen erkrankt mit Symptomen. Wenn die Infektion chronisch wird, kann die Darmentzündungg fortbestehen, immer wieder aufflammen und mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder Blinddarmentzündung verwechselt werden. Als Komplikation kann sich bei der Amöbenruhr ein schweres Krankheitsbild mit massiver Darmaufblähung („toxisches Megacolon“, siehe „Colitis ulcerosa“ weiter oben) und einem Durchbruch, also ein akuter Bauch, entwickeln. Auch ein Amöbenabszess ist möglich.

Symptome: Zwischen Infektion und Symptomen liegen eine bis vier Wochen. Es treten dann mit Schleim und Blut versetzte Durchfälle auf, die Ärzte mitunter als sogenannte „himbeergeleeartig“ beschreiben. Dazu kommen Bauchschmerzen, mitunter auch Fieber.
Diagnose: Der Erreger lässt sich mikroskopisch bei der Stuhluntersuchung oder in einer Gewebeprobe aus dem Darm nachweisen. Darüberhinaus ist die Bestimmung des Erreger-Antigens, also typischer Erregermerkmale, möglich. Mittels Nachweises des Erbmaterials kann die krankmachende Variante „histolytica“ am sichersten erkannt werden. Je nach Verlauf kommen auch Blutuntersuchungen und Stuhlanalysen im Hinblick auf andere Erreger in Betracht.
Therapie: Wirksam ist zum Beispiel der Arzneistoff Metronidazol. Ergänzend kann ein Kontaktamöbizid sinnvoll sein, um den Erreger vollständig auszuschalten. Ein Kontaktamöbizid ist ein Antibiotikum, welches nach der Einnahme nur im Darm wirkt. Der Therapieerfolg wird durch Stuhluntersuchungen überprüft.

Darmentzündung durch Antibiotika, pseudomembranöse Kolitis, Clostridium difficile: Eine Behandlung mit Antibiotika kann die natürliche Vielfalt der Darmbakterien (Flora) beeinträchtigen. Davon profitiert ein Keim namens Clostridium difficile, der eigentlich bei Erwachsenen nur sehr selten im Darm weilt. Bei Krankenhaus-Patienten, die mit Antibiotika behandelt wurden, steigt die Keimbesiedlung schon auf bis zu dreißig Prozent. Der Erreger zählt daher zur „Krankenhaus-Flora“. Falls es ihm gelingt, sich im menschlichen Darm zu vermehren, kann er auch eine Darmentzündung verursachen. Bei besonders aktiven Bakterien droht ein schweres Krankheitsbild. Es wird durch Clostridiengifte, die Toxine A und B, ausgelöst. Toxin A steigert die Ausscheidung von Körpersalzen und Wasser, Toxin B attackiert die Darmwand und zerstört die Darmschleimhaut. In der Folge kommt es zu starken, wässrigen Durchfällen. Vor allem im Bereich des Enddarms bilden sich großflächige Wundauflagerungen, „falsche Häute“ bzw. Pseudomembranen. Die Darmwand ist stark geschwollen.

Symptome: Schon zu Beginn einer Behandlung mit Antibiotika, manchmal aber auch erst einige Wochen später, treten die ersten Beschwerden auf: Bauchschmerzen und Durchfall. Verstärkte wässrige Durchfälle, die mit Blut oder Schleim versetzt sind und mit Bauchkrämpfen, Übelkeit und Erbrechen einhergehen, können eine pseudomembranöse Kolitis anzeigen. Der Flüssigkeitsverlust kann lebensbedrohlich sein, ebenso Komplikationen wie Darmdurchbruch und Bauchfellentzündung.
Diagnose: Praktisch jedes Antibiotikum kann eine Darmentzündung auslösen. Besonders bekannt dafür sind aber Arzneistoffe wie Clindamycin, Ampicillin und die Cephalosporine. Neben einem „verdächtigen“ Medikament weisen auch die klinischen Befunde auf die Diagnose hin: die Symptome und – bei der körperlichen Untersuchung – ein deutlich druckschmerzhafter linker Unterbauch. Auch Zeichen des Flüssigkeitsverlusts wie trockene, schlaffe Haut und Kreislaufschwäche passen zum Krankheitsbild. Die Ultraschalluntersuchung des Darms lässt die verdickte Wand erkennen. Der Darm wird außerdem endoskopisch untersucht. Dabei sieht der Arzt bei einer „beliebigen“ Kolitis eine entzündlich veränderte Schleimhaut, auf der sich eventuell kleinere Geschwüre gebildet haben, bei der pseudomembranösen Kolitis jedoch die massiven, blutigen, teilweise zusammenfließenden entzündlichen Auflagerungen. Gewebeproben spiegeln die starke Entzündung wider. In Stuhlproben finden sich die Clostridien-Gifte.
Therapie: Alks ersten Schritt setzt der Arzt das verantwortliche Antibiotikum ab. Insbesondere bei schweren Verlaufsformen (Meldepflicht) wie der pseudomembranösen Kolitis müssen die Flüssigkeits- und Salzverluste im Rahmen einer Klinikbehandlung ausgeglichen werden. Als Arzneimitel gegen die Clostridien kommen Metronidazol und Vancomycin zum Einsatz. Nach Abklingen der Erkrankung und erfolgreichem Nahrungsaufbau können Joghurt und Hefepräparate dazu beitragen, die physiologische Darmflora zu stärken und die Rückfallgefahr zu verringern.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Einige Darmentzündungen verlaufen chronisch und in Schüben. Die beiden wichtigsten sind der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa (Cu). Sie weisen jeweils typische „Muster“ im Darm auf.

Am häufigsten sind junge Menschen im Alter von 15 bis 30 Jahren von einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung betroffen, doch können auch Kinder und ältere Menschen erkranken. Die eigentliche Ursache ist unbekannt. Vermutlich spielen Veranlagung und Umweltfaktoren eine Rolle. Inzwischen wurden einige Gene identifiziert, die ein erhöhtes Risiko für die Crohn-Krankheit und für die Cu mit sich bringen. Zu Beginn der Erkrankung läuft das Immunsystem der Betroffenen plötzlich aus dem Ruder. In der Folge entwickelt sich eine chronische Entzündung, die jedoch bei Crohn und Cu unterschiedlich ausgeprägt ist. Psychosoziale Faktoren kommen ebenfalls zum Tragen. Zigarettenrauchen beeinflusst beide Erkrankungen gegensätzlich: Während das Cu-Risiko sinkt, steigt das Crohn-Risiko. Auch Frauen, die die „Pille“ einnehmen, neigen vermehrt zu Morbus Crohn.

Morbus Crohn: Die Crohn-Krankheit kann sich auf den gesamten Verdauungstrakt – vom Mund bis zum After – erstrecken. Alle Wandschichten der erkrankten „Hohlorgane“ werden erfasst. Ein Drittel der Betroffenen hat erhebliche Probleme im Anorektalbereich im Sinne von Fisteln, Abszessen, Fissuren oder Einengung (Stenose) des Analkanals (siehe auch Abschnitt „Enddarmentzündung“). Die Fisteln können völlig regellos verlaufen und sich zur Haut oder benachbarten Organen wie Scheide und Blase hin öffnen. Wenn sie erstmals auftreten, ist das immer ein Verdachtsmoment im Hinblick auf Crohn. Während bei dem einen Betroffenen der Dünndarm erkrankt, ist es beim anderen der Dickdarm; beim nächsten sind beide Darmregionen betroffen. Bei 90 Prozent der Patienten konzentriert sich die Entzündung hingegen auf das Endstück des Dünndarms am Übergang zum Dickdarm. Das ist das sogenannte terminale Ileum, daher auch die Bezeichnung Ileitis terminalis Crohn. Typisch für Crohn ist das Nebeneinander gesunder und kranker Darmbereiche. Außerdem kann die Erkrankung auch andere Organe erfassen, etwa die Augen, Gelenke, die Haut, die Leber. Durch chronische, wenn auch oft unterschwellige Blutverluste sowie Nährstoff- und Vitaminmangel kann sich eine Blutarmut entwickeln.
Symptome: Leitsymptome sind Durchfälle und krampfartige Bauchmerzen. Patienten mit Crohn-Veränderungen im Analbereich leiden oft unter Hämorrhoiden, Fisteln oder Abszessen. Dabei kann Blut am After oder im Stuhl erscheinen. Bei höchstens einem Prozent der Erkrankten kommen massive Blutungen aus dem Darm vor. Ansonsten treten blutige Durchfälle vergleichsweise selten auf. Häufiger entwickeln sich Darmverschlüsse durch Darmverengungen, schwere Darmlähmungen oder Darmdurchbrüche. Bei der Ileitis terminalis stehen kolikartige Schmerzen im rechten Unterbauch im Vordergrund. Durch Verklebungen und Wandverdickungen kann eine tastbare Geschwulst rechts im Unterbauch entstehen. Zusammen mit dem oftmals begleitenden Fieber und Entzündungszeichen im But sowie den Schmerzen verleitet dies manchmal zur Annahme einer Blinddarmentzündung. Auch andere Organe können miterkranken. Die Augen können unangenehm gerötet sein (vgl. Beiträge Sehstörungen und Rotes Auge (hier: Abschnitte Iritis / Uveitis)). Mögliche Begleitsymptome sind Gelenkschwellungen und -schmerzen, Kreuzschmerzen und Gewichtsverlust.
Diagnose: Siehe dazu die allgemeinen Informationen im Kapitel „Diagnose...“. Bei der Darmspiegelung zeigen sich unter anderem landkartenartig angeordnete Geschwüre, das sogenannte „Pflastersteinrelief“, und stippchenartige Blutungen auf der Schleimhaut. Auch in Röntgenaufnahmen mit Kontrastmittel lassen sich bestimmte Darmwandveränderungen nachvollziehen. Weitere Untersuchungen – von der Sonografie der Bauchorgane über eine spezielle Form der Magnetresonanztomografie des Dünndarms bis zur Computertomografie – können Verengungen und Verdickungen der Darmwand in entzündeten Abschnitten, Verwachsungen, Fistelbildungen, Abszesse, innere Lymphknotenschwellungen aufzeigen. Blutanalysen weisen auf eine Blutarmut, die Entzündung und einen möglichen Eiweißverlust hin. Feingeweblich untersuchte Gewebeproben aus dem Darm und Anorektalbereich, zum Beispiel Fisteln, sichern die Diagnose weitgehend. Andere miterkrankte Organe untersuchen die jeweils zuständigen Fachärzte.
Therapie: Eine spezielle Diät gibt es nicht. Die Ernährung hängt davon ab, wie akut die Erkrankung gerade ist. Wenn die Lage einigermaßen stabil ist, gilt die Regel: Erlaubt ist, was bekommt. Meistens läuft das auf eine leichte Vollkost, die auch genügend Ballaststoffe bietet, heraus. Trinknahrungen können helfen, Gewichtsverluste schneller wieder wettzumachen. Eine Laktose- bzw. milchzuckerfreie Ernährung ohne Milch beziehungsweise Milchprodukte ist bei entsprechender Unverträglichkeit sinnvoll. Rauchverzicht senkt bei der Crohn-Krankheit das Risiko eines erneuten Schubes. Während einer akuten Entzündungsphase hat sich eine ballaststoffarme Ernährung bewährt. Falls vorübergehend eine künstliche Ernährung über die Blutbahn notwendig wurde, tastet man sich anschließend wieder Schritt für Schritt an die zuvor vertragene Kost heran. Ein Vitamin- oder Mineralstoffmangel wird durch entsprechende Präparate ausgeglichen. Auch einem Kalzium- und Vitamin-D-Mangel wird der Arzt gegensteuern. Besonders wichtig ist das bei einer Kortisontherapie, da sie das Osteoporoserisiko erhöhen kann. Der Arzt wird stets darauf achten, so wenig Kortison so kurz wie möglich einzusetzen. Vitamin D3 kann bei einem Mangel in einer Dosis von etwa 400 bis 600 Internationalen Einheiten (I. E.) pro Tag eingenommen werden, Kalzium in Mengen von 1000 bis 1500 mg pro Tag. Bei einer Entzündung im Dünndarm – häufig ist hier der Endabschnitt, das sogenannte terminale Ileum, betroffen – gibt es immerhin die Möglichkeit der gezielten lokalen Therapie. Das geht mit Kortisonkapseln, die nach der Einnahme zunächst in der Leber weitgehend abgebaut werden, sodass der Rest ganz für die Wirkung vor Ort“ zur Verfügung steht und der übrige Körper kaum belastet wird. Bei ausgeprägter Entzündung und / oder wenn außer dem Darm andere Organe mitbetroffen sind, ist die innerliche Behandlung mit Kortison unvermeidlich. Alternativ bietet sich Sulfasalazin an, ein entzündungshemmender Arzneistoff, der auch bei Gelenkrheuma angewendet wird. Weitere Medikamente, die bei fortbestehenden Symptomen oder häufigen Schüben eingesetzt werden, sind Arzneistoffe, die in das Immunsystem eingreifen (Immunsuppressiva). Bei schweren Schüben oder ausgeprägten Fisteln, die auf die genannten Therapien nicht ansprechen, sind sogenannte Biologicals eine weitere Möglichkeit. Mit allen diesen Optionen gelingt es heute, die Beschwerden meist unter Kontrolle zu bringen und Komplikationen deutlich zu senken. Der Arzt wird bei den Kontrolluntersuchungen auf mögliche Nebenwirkungen der Medikamente achten und die Therapie gegebenenfalls umstellen. Bei schweren Komplikationen wie massiver Darmblutung, Darmverschluss durch einen verengten entzündeten Darmabschnitt (Striktur oder Stenose) oder Darmdurchbruch ist eine Operation nötig. Dabei wird versucht, möglichst sparsam und darmschonend vorzugehen. Wenn machbar, wird der Mastdarm nicht entfernt. Patienten mit Morbus Crohn haben teilweise ein erhöhtes Risiko für Darmkrebs. Daher raten Ärzte zu Kontroll-Darmspiegelungen. Nach der Leitlinie der DGVS von 2008 (siehe oben) empfiehlt sich besonders bei ausgedehntem Befall des Dickdarms oder begleitender Entzündung der Gallengänge in der Leber eine Vorgehensweise wie bei der Colitis ulcerosa (siehe unten). Weitere Informationen zur Therapie im Ratgeber Morbus Crohn.

Colitis ulcerosa (Cu): Im Gegensatz zu Morbus Crohn, der die gesamte Darmwand erfasst, ist bei der Cu hauptsächlich die Schleimhaut betroffen. Die Veränderungen breiten sich kontinuierlich und flächenhaft aus. Es bilden sich Geschwüre, die mit Eiweißschlieren belegt sind, und Abszesse in den Schleimhautschluchten (Kryptenabzesse). Im weiteren Verlauf wird die Schleimhaut bis auf Reste mit polypenähnlichen Inseln zerstört. Im Extremfall verliert der Darm seine Kontur und wird gewissermaßen zu einem Rohr. In dem verkümmerten, aber reichlich mit Entzündungszellen durchsetzten Gewebe können sich neue, genetisch leicht veränderte Zellen bilden (siehe Dysplasien im Abschnitt „Polypen“). Sie können mit der Zeit in entartete Zellen übergehen und gelten daher als Vorläufer von Krebs. Die Cu beginnt immer im Mastdarm und setzt sich nach oben fort. Entweder beschränkt sie sich dann auf den linksseitigen Dickdarm, oder sie befällt das gesamte Organ. Wie bei der Crohn-Krankheit, aber doch seltener, können auch Organe wie die Augen, Gelenke einschließlich der kleinen Wirbelgelenke und die Haut erkranken. Entzündliche Veränderungen der kleinen Gallengänge in der Leber (sogenannte primär sklerosierende Cholangitis) kommen dagegen häufiger vor als bei Morbus Crohn.
Symptome: Leitsymptome sind schleimig-blutig Durchfälle und krampfartige Bauchschmerzen, vor allem vor dem Stuhlgang. Die Betroffenen verlieren an Gewicht. Erkrankte Kinder wachsen schlechter. Die Entzündung kann schubartig und fiebrig verlaufen, zwischendurch aber wieder vollständig zum Stillstand kommen. Ein Schub kann durch körperliche oder psychische Belastungen ausgelöst werden. Andere Patienten haben ständig mehr oder weniger ausgeprägte Beschwerden. Als Komplikation sind starke Darmblutungen, eine massive Entzündung mit Blutvergiftung, eine Darmüberblähung mit Gefahr des Durchbruchs und der Bauchfellentzündung – ein „toxisches Megacolon“ – möglich. Dank der Behandlungsmöglichkeiten kommt das heute zum Glück nur noch selten vor.
Diagnose: Sie beruht auf den im Kapitel „Diagnose...“ beschriebenen Möglichkeiten. Feingeweblich untersuchte Gewebeproben aus der Darmschleimhaut sind obligatorisch. Der Arzt entnimmt sie im Rahmen der Koloskopie, bei der er sehr gründlich sowohl den Mastdarm als auch das Endstück des Dünndarms (Ileum) begutachtet. Neue endoskopische Techniken können helfen, andere krankhafte Entwicklungen wie Polypen oder beginnende bösartige Entwicklungen frühzeitig zu erkennen und zu untersuchen. Mithilfe der Sonografie lässt sich die Darmwand beurteilen. Blutuntersuchungen lassen Entzündungszeichen oder indirekt Hinweise auf eine begleitende Gallengangsentzündung erkennen. Weitere Analysen dienen dem Aussschluss einer infektiösen Kolitis (siehe oben). Krebsfrüherkennung bei Cu: Bei Patienten mit Colitis ulcerosa steigt das Krebsrisiko mit der Dauer und Ausdehnung der Krankheit. Nach den neuen Leitlinien (siehe Kapitel „Literatur“) gelten folgende Empfehlungen: Allen Betroffenen empfehlen Experten spätestens acht Jahre nach Auftreten der ersten Symptome eine Darmspiegelung zur Kontrolle der Ausdehnung der Erkrankung. Patienten mit einem ausgedehnten Befall sollen fortan alle ein bis zwei Jahre eine Kontrolluntersuchung durchführen, diejenigen, die zugleich eine chronische Entzündung der kleinen Gallengänge in der Leber haben, jährlich; bei ihnen ist das Risiko für Gallengangs- und Darmkrebs erhöht, sodass der Arzt beide Bereiche sorgfältig im Blick behalten wird. Auch nach weiträumiger Entfernung des Darmes oder Anlage eines Pouches (siehe unten) wird der Arzt die Betroffenen regelmäßig überwachen. Demgegenüber sind bei einer Entzündung  Enddarmes normalerweise keine regelmäßigen Darmspiegelungen  notwendig.
Therapie: Eine Ernährungsberatung ist wichtig, um sich nicht aus Sorge vor möglichen Unverträglichkeiten zu einseitig zu ernähren und in eine Mangelsituation zu geraten. Bei Eisen-, Mineralstoff- oder Vitaminmangel wird der Arzt entsprechende Präparate verordnen. Ansonsten siehe oben, Morbus Crohn. Techniken der Stressbewältigung können dazu beitragen, Schüben vorzubeugen. Viele Betroffene fühlen sich durch den Erfahrungsaustausch in Selbsthilfegruppen im Umgang mit der Krankheit besser gewappnet (im Internet: www.dccv.de; www.apotheken-umschau.de ist nicht verantwortlich und übernimmt keine Haftung für die Inhalte externer Internetseiten).

Zur medikamentösen Basistherapie ist die Behandlung mit 5-Aminosalicylsäure-Präparaten (5-ASA oder Mesalazin, das entsprechende Retardpräparat) angezeigt. Besonders bei milden Krankheitsverläufen kann der Arzneistoff die Entzündung unterbinden und weiteren Schüben vorbeugen. Er wird zur Langzeitbehandlung eingesetzt und steht auch in Form von Zäpfchen und Klysmen zur Verfügung. 5-ASA kann auch das durch die Erkrankung erhöhte Krebsrisiko senken. Ein weiteres Mittel, das eventuell infrage kommt, wenn 5-ASA nicht vertragen wird, heißt „E. coli-Nissle-Präparat“. Bei schwereren Formen ist zusätzlich Kortison notwendig. Zum vorwiegenden Befall des Anorektalbereiches siehe unter „Enddarmentzündung“. Auch Immunsuppressiva wie zum Beispiel Azathioprin, Calcineurininhibitoren wie Ciclosporin A oder sogenannte Biologicals setzen Ärzte ein. Im akuten Schub kann eine vorübergehende „künstliche“ Ernährung über Sonden oder über die Blutbahn notwendig sein, um den Darm komplett zu entlasten.

Bei Komplikationen wie schweren Blutungen oder einem „toxischen Megakolon“ ist zunächst eine Notfalloperation mit Anlage eines künstlichen Darmausgangs unvermeidlich. Der Dickdarm wird teilweise entfernt. Wenn die Lage sich wieder beruhigt hat, wird im zweiten Schritt die Mastdarmschleimhaut weggenommen und eine Verbindung zwischen Darmausgang und Dünndarm unter Einbau eines Dünndarmreservoirs, ein sogenannter Pouch, angelegt. Die Operation heißt „Proktokolektomie mit kontinenzerhaltender ilioanaler Pouchoperation“, da hierbei der Schließmuskel am Darmausgang und somit der natürliche Verschluss erhalten bleibt. Sie lässt sich im Rahmen einer offenen Bauchoperation, inzwischen teilweise auch minimal invasiv, ähnlich wie eine Bauchspiegelung, durchführen. Außerhalb einer Notlage kann der Eingriff „elektiv“, das heißt zu einem frei wählbaren Zeitpunkt, stattfinden. Dies kommt  infrage, wenn bei einem Patienten der gesamte Dickdarm betroffen ist, die medikamentöse Therapie jedoch nicht genügend hilft, oder wenn eine Tendenz zur Krebsentwicklung besteht, zum Beispiel bei nachgewiesener Dysplasie. Auch hier sind nach der Operation regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig. Prinzipiell gehen Ärzte aber davon aus, dass die Betroffenen nach Entfernung des Dickdarms geheilt sind. Mehr zu diesem Krankheitsbild im Ratgeber „Colitis ulcerosa“.

Diversionskolitis

Darunter versteht man eine Entzündung in einem operativ ausgeschalteten Darmabschnitt unterhalb eines künstlichen Ausgangs des Dick- oder Dünndarms.

„Diversion“ bedeutet eigentlich Umleitung. Wird ein künstlicher Darmausgang, ein sogenanntes Ileo- oder Kolostoma, angelegt, bleibt der übrige Darmabschnitt unterhalb oftmals ausgeschaltet. Dies ist entweder eine endgültige Therapie oder eine Zwischenlösung, um den erkrankten Bereich vorübergehend ruhig zu stellen und so Entzündungen schneller zum Abklingen zu bringen. Warum sich manchmal in dem ausgeschalteten Bereich eine Entzündung, eine sogenannte Diversionskolitis, entwickelt, ist bislang noch ungeklärt.

Symptome: Beschwerden können kurz nach der Operation, aber auch erst Jahre später einsetzen. Es kommt zum Austritt von Schleim und Blut aus dem belassenen Darmausgang, verbunden mit Bauchschmerzen, die in den Rücken oder Unterbauch ausstrahlen können. Die Betroffenen leiden auch unter Blähungen und Völlegefühl.
Diagnose: Eine Darmspiegelung ist zwingend notwendig, um den Darm oberhalb und unterhalb des Stomas, also sowohl den ausgeschalteten als auch den arbeitenden Darm, zu begutachten. Der Arzt entnimmt dabei auch Gewebeproben für die feingewebliche Untersuchung. Diese Maßnahme wird er Stomapatienten als in bestimmten Abständen sinnvolle Kontrolle grundsätzlich anraten.
Therapie: Falls möglich, macht der Chirurg die Umleitung zum passenden Zeitpunkt operativ wieder rückgängig. Um die Entzündung zum Abklingen zu bringen, wird er eine Behandlung mit 5-Aminosalicylsäure (5-ASA), Kortison und kurzkettigen Fettsäuren über Einläufe einleiten. Kurzkettige Fettsäuren fallen im gesunden Darm mit ausgeglichener bakterieller Flora von Natur aus beim Abbau von Stärke und Eiweiß an. Sie sind ein wichtiger Nährstoff für die Zellen der Darmschleimhaut. Bei Darmentzündungen, beispielsweise solchen, die unter einer Behandlung mit Antibiotika auftreten, oder bei einer Diversionskolitis können sie im Darm vermindert sein, was offenbar einen Teil der Entzündung ausmacht.

Pouchitis

Ein Pouch, wörtlich Beutel, ist ein vom Chirurg aus Darmschlingen aufgebautes Reservoir, das den entfernten Mastdarm gewissermaßen ersetzt.

Einen Pouch legen Chirurgen zum Beispiel an, wenn der gesamte Dickdarm wegen einer schweren Entzündung bei einer Colitis ulcerosa (siehe oben) entfernt werden musste. Eine oft gewählte Konstruktion ist der ilioanale Pouch – eine Verbindung zwischen Dünndarm und After über ein beutelartiges Gewinde aus mehreren miteinander verbundenen Darmschlingen. Der erhaltene Anus sichert den Darmverschluss, die Kontinenz. Es gibt beim Pouchdesign inzwischen zahlreiche Varianten. Die Entzündung im Pouch ist eine Langzeitkomplikation, die erst Monate nach der Operation auftritt. Im Falle einer Vorerkrankung wie Colitis ulcerosa, bei der das Risiko einer Pouchentzündung offenbar etwas erhöht ist, wird vermutet, dass die Grunderkrankung selbst der Auslöser ist, obwohl die Betroffenen nach der Operation in der Regel als geheilt gelten.
Wenn eine Entzündung im Pouch länger als drei Monate besteht, gilt sie als chronisch.
Symptome bei Pouchitis: Schon beim normalen Pouch ist die Stuhlfrequenz erhöht. Im Vergleich dazu nehmen die Entleerungen bei Pouchitis noch zu. Es kommt also regelrecht zu Durchfällen, außerdem zu einem quälenden ständigen Stuhldrang, Schmerzen und Krämpfen bei den Entleerungen (Tenesmen) sowie Absonderung von Blut und Schleim.  Auch kann sich Fieber einstellen.

Anders verhält es sich mit einer Entzündungsform namens Cuffitis. Sie kann schon kurz nach dem Eingriff auftreten, führt ebenfalls zu Blutungen und betrifft die meist belassene, schmale, ringförmige Manschette (engl. „cuff“) von Enddarmschleimhaut oberhalb der Pouchnaht am After. Symptome: Die Beschwerden sind ähnlich wie bei Pouchitis, zusätzlich besteht oft Juckreiz im Analbereich.
Diagnose: Die Krankengesichte des Patienten ist dem Arzt in der Regel bekannt. Hilfreich sind sodann die Angaben zu den Beschwerden, die sich auch anhand eines Fragebogens präzisieren lassen. Sodann folgen die Austastung des Darmausgangs und eine Darmspiegelung. Dabei begutachtet der Arzt die Pouch-Schleimhaut optisch und entnimmt Gewebeproben. Alles zusammen ergibt meist zweifelsfrei die Diagnose.
Therapie: Milde Formen bessern sich meistens mit bestimmten Antibiotika (Metronidazol, Ciprofloxazin) und sogenannten Probiotika. Das sind Präparate mit Kulturen von Milchsäurebakterien für den Darm. Letztere haben auch bei der chronischen Pouchitis ihren Platz. Manchmal setzt der Arzt 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) oder Kortison in örtlich anwendbarer Form ein. In schweren Fällen muss er zu einem Medikament übergehen, welches das Immunsystem unterdrückt. Falls die medikamentöse Therapie überhaupt nicht greift, muss der Pouch entfernt und ein künstlicher Darmausgang angelegt werden.

Gefäßerkrankungen des Darms

Arterien und Venen des Darms heißen Mesenterialgefäße, hier auftretende Durchblutungsstörungen werden mesenteriale Ischämie genannt. Dabei kann der Darm geschädigt werden und bluten. Aber auch bei Gefäßanomalien können Blutungen auftreten.

Gefäßverschlüsse und andere Durchblutungsstörungen

Selten, aber mitunter lebensbedrohlich: Auf diese Kurzformel lassen sich Verschlüsse von Darmgefäßen bringen. Aber auch andere Durchblutungsstörungen des Darms sind ernstzunehmende Krankheitsbilder.

Achillesfersen der Durchblutung des Darms liegen, anatomisch bedingt, an der oberen linken Kurve des Dickdarms und im S-förmigen Abschnitt weiter unten. An diesen beiden Stellen treten Gefäßverschlüssse am häufigsten auf. Allerdings kann auch der Dünndarm oder ein Abschnitt, der sich über den Dünn- und Dickdarm erstreckt, betroffen sein. Zu einer akuten Ischämie kommt es zum Beispiel, wenn ein Blutpfropf (Gerinnsel, Embolus) eine Darmarterie verlegt. Der Hergang ähnelt einem Herzinfarkt und heißt bezogen auf den Darm Mesenterialarterieninfarkt. Embolien, also eingeschwemmte Blutgerinnsel, sind die häufigsten Ursachen. Die Gerinnsel stammen meistens aus dem Herzen oder aus der Hauptschagader (Aorta). Sie bilden sich zum Beispiel bei Herzklappenfehlern, bei Eingriffen an den Herzkranzgefäßen oder an der Körperschlagader. Auch auf Wandverkalkungen in einer Darmarterie können sich Gerinnsel abscheiden. Dann verschleißt der Pfropf das schon verengte Gefäß unter Umständen irgendwann (Mesenterialarterienthrombose). Solange Umwege die Durchblutung aufrechterhalten, passiert wenig. Wird allerdings eine kritische Schwelle unterschritten, etwa wenn größere Darmarterien fast vollständig zugehen, fluten nicht mehr genügend Sauerstoff und Nährstoffe an, und der Darm nimmt Schaden. Diese sogenannte ischämische Kolitis geht mit einer Darmentzündung einher. Dabei kann es zu Schleimhautgeschwüren und Blutungen kommen, Darmgewebe kann auch zugrunde gehen.
Darm-Ischämien können somit ganz akut oder allmählich, chronisch, auftreten. Risikofaktoren sind Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) und damit verbunden Bluthochdruck und Herzkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselerkrankungen und ein höheres Lebensalter. Auch Arzneistoffe oder Drogen, die die Darmgefäße verengen, zum Beispiel das Migränemittel Ergotamin, das Herzmittel Digitalis oder Kokain können eine ischämische Kolitis verursachen.

Erkrankungen, bei denen es zu akuter Kreislaufschwäche kommt, sodass der Darm unzureichend durchblutet wird, bedingen ebenfalls eine ischämische Kolitis. Diese Form der Durchblutungsstörung, der jedoch kein Gefäßverschluss zugrunde liegt, wird „Nicht-Verschluss-Ischämie“ oder auch „vasospastische Ischämie“ genannt. Selten spielen entzündliche Gefäßerkrankungen (Vaskulitis), zum Beispiel bei Autoimmunerkrankungen wie Panarteriitis nodosa, die bei einer Hepatitis B-Infektion oder auch aus unbekannten Gründen auftreten kann, bei Durchblutungsstörungen im Darm eine Rolle.

Mesenterialvenenthrombosen sind Thrombosen im venösen Bereich der Verdauungsorgane, hier des Darmes. Allerdings sind sie seltener Ursache eines Mesenterialinfarktes als arterielle Durchblutungsstörungen. Der Infarkt entsteht, wenn die Darmwand durch die Venenthrombose stark anschwillt, sodass auch die arterielle Durchblutung leidet. Venenthrombosen hängen meistens mit einer krankhaft verstärkten Gerinnbarkeit des Blutes zusammen. Diese kann angeboren sein wie bei der sogenannten APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation) und dem sogenannten Protein-C- oder Protein-S-Mangel. Die beiden letztgenannten Störungen können auch Folge bestimmter Erkrankungen sein, etwa einer Leberzirrhose. Außerdem können Thrombosen einige Bluterkrankungen oder Tumorleiden begleiten. An den Beinen kommen Venenthrombosen allerdings deutlich häufiger vor.

Symptome: Akute Mesenterialischämien – Verschlüsse wie auch „Nicht-Verschluss-Ischämien“ – führen meist zu heftigen Bauchschmerzen, Durchfällen, Übelkeit und Erbrechen. Nach wenigen Stunden kann sich ein schweres Krankheitsbild entwickeln: Es droht eine Darmlähmung mit weiteren Komplikationen bis hin zum Schock (siehe auch Beitrag „Bauchschmerzen, akuter Bauch“). Langsam fortschreitende arterielle Gefäßerkrankungen im Darmbereich können zunächst kaum Symptome oder nur Bauchschmerzen verursachen, die typischerweise einige Stunden nach dem Essen auftreten (sogenannte Angina abdominalis). Sie hängen damit zusammen, dass die Verdauungsarbeit dem Darm zusätzlich Energie abverlangt, die ein verengtes Gefäß nicht schnell genug bereitstellen kann. Haben sich (chronische) Entzündungen oder Geschwüre entwickelt, folgen Durchfälle und Ernährungsstörungen. Es kann auch zu Blutungen aus dem Darm kommen. Sofern Mesenterialvenenthrombosen nicht zu einem Infarkt führen, gehen sie mit unbestimmten, oft wenig typischen Beschwerden einher. Meistens stehen unklare Bauchschmerzen, oft im Mittelbauch, im Vordergrund – ein vieldeutiges Symptom.

Diagnose: Meistens führt ein Mosaik aus klinischen und apparativen Untersuchungsergebnissen zur Diagnose: das Beschwerdebild, die bekannten Begleiterkrankungen, eine Ultraschalluntersuchung der Gefäße (Farbduplexsonografie), eine Röntgenaufnahme des Bauches (Übersichtsbild), eine Darmspiegelung, möglichst auch eine Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel (Röntgen- oder computertomografische Angiografie oder Angiografie mittels Magnetresonanztomografie). Hinzu kommen verschiedene Blutuntersuchungen. Bei unklarem Ergebnis oder in der Notfallsituation ist in der Regel ein Eingriff (Laparatomie) nötig. Dabei eröffnet der Chirurg den Bauch, sucht den Dünn- und Dickdarm systematisch nach Durchblutungsstörungen ab und prüft, ob das betroffene Gewebe überlebensfähig ist. Während der Operation (intraoperativ) nutzt er ebenfalls sonografische und angiografische Verfahren, um Gefäße gezielt darzustellen und die Durchblutung zu messen.

Therapie: Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, Lage, Ausdehnung und Schweregrad des Gewebeschadens. Auch die zugrundeliegende Erkrankung und der Gesundheitszustand des Betroffenen spielen eine Rolle. Ein Klinikaufenthalt, meistens sogar mit intensivmedizinischer Behandlung, ist unumgänglich. Da im Akutfall über den Darm meist viel Flüssigkeit verlorengeht, muss diese dringend über die Blutbahn ersetzt werden. Zusätzlich kommen Antibiotika und eine Behandlung in Betracht, die vor weiteren Thrombosen schützen soll. Ein Blutgerinnsel lässt sich möglicherweise gleich während der Gefäßuntersuchung über einen Katheter auflösen oder entfernen. Bei einem chronischen Gefäßverschluss kann der Arzt die Engstelle über einen Katheter aufdehnen und eine Gefäßstütze einbringen, die das Gefäß offenhält. Alternativ wird manchmal eine Gefäßumgehung (Bypass) angelegt. Bei Nicht-Verschluss-Ischämien mit noch ausreichender Durchblutung kann unter Umständen eine gefäßerweiternde Infusionsbehandlung über einen arteriellen Zugang helfen. Meistens handelt es sich aber um eine schwere, lebensbedrohliche Situation, die intensivmedizinisch behandelt werden muss. Zugrunde gegangenes Darmgewebe entfernt der Chirurg wenn möglich immer. Im Optimalfall stellt er anschließend auch die Blutversorgung wieder her, legt aber zunächst meist noch einen entlastenden künstlichen Darmausgang an.

Gefäßanomalien: Arterio-venöse Fehlbildungen (Angiodysplasie)

Angiodysplasien sind anlagebedingte Fehlentwicklungen von Gefäßen. Dabei bilden sich neben Erweiterungen auch Kurzschlüsse zwischen Arterien und Venen. Durch Alterung können die Veränderungen sich verstärken und bluten. Häufig sind Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose) oder auch Gefäßentzündungen mitbeteiligt.

Am Darm geht es dabei um Gefäße innerhalb oder unter der Darmschleimhaut, vor allem auf der rechten Seite des Dickdarms. Angiodysplasien sind nach Divertikeln hier die häufigsten Blutungsquellen. Die Gefäßanomalien können aber auch im Dünndarm vorkommen.
Eine seltene angeborene Erkrankung mit Gefäßfehlbildungen ist zum Beispiel der Morbus Osler. Bei den Betroffenen sind die stellenweise fehlentwickelten erweiterten Gefäße, auch feinste Kapillargefäße, an den Lippen und Händen sowie an der Nasenschleimhaut als kleine, leicht blutende rote Flecken erkennbar. Bis zum Alter von etwa vierzig Jahren sind sie meistens voll ausgebildet. Die Blutungsneigung hängt damit zusammen, dass die erkrankten Gefäße brüchig sind und leicht platzen. Blutarmut ist eine häufige Begleiterscheinung. Auch im Darm, im Gehirn oder in den Lungen können solche Gefäßfehlbildungen vorkommen und möglicherweise schon in jungen Jahren bedrohliche Blutungen verursachen.

Symptome: Blutungen aus Angiodysplasien im Darm kommen meistens wieder spontan zum Stillstand, neigen aber dazu, sich zu wiederholen. Ein typisches Symptom bei Morbus Osler ist häufiges Nasenbuten. Oft tritt es schon im Kindesalter auf.

Diagnose: Gefäßanomalien sind mittels der farbkodierten Dopplersonografie oder angiografisch feststellbar, das heißt mithilfe einer gezielten Röntgendarstellung oder Computertomografie. Dazu ist jeweeils auch ein Kontrastmittel nötig. Für den Morbus Osler sind Genveränderungen verantwortlich, die bei einer Blutuntersuchung erkennbar sind.

Therapie: Mittels Katheterbehandlung (perkutane Embolisation) oder „Verödung“ durch eine Elektro- oder Laserbehandlung lassen sich die Gefäße verschließen beziehungsweise die Blutungen zum Stillstand bringen. Diese Optionen, insbesondere der Laser, bieten sich auch beim Morbus Osler an. Bei akutem Nasenbluten ist eine örtliche Tamponade, sozusagen ein Druckverband in der Nase, notwendig. Eventuell ersetzt der Chirurg stärker betroffene Areale der Nasenschleimhaut durch ein Hauttransplantat. Darmabschnitte mit ausgeprägten Gefäßveränderungen müssen entfernt werden. Bei Blutarmut ist eine Behandlung mit Eisen sinnvoll, bei starken Blutungen ist eine Bluttransfusion notwendig.

Fisteln

Fisteln sind unnatürliche, krankhafte Verbindungen zwischen normalerweise unverbundenen Organen oder anatomisch nicht direkt vernetzten Gefäßbereichen. Sie können zwischen der Hauptschlagader und dem Darm oder zwischen Darmarterien und -venen entstehen.

Aorto-intestinale Fisteln liegen zwischen der Hauptschlagader und einem bestimmten Darmabschnitt, zum Beispiel dem oberen Dünndarm. Arterio-venöse Fisteln im Darmbereich betreffen Kurzschlüsse zwischen Arterien und Venen, die dem Darm Blut zuführen oder es ableiten.

Aorto-intestinale Fisteln: Sie kommen durch Ausbuchtungen der Hauptschlagader zustande. Diese bilden sich im Zuge einer Gefäßerkrankung – meist einer Arteriosklerose, also Gefäßverkalkung – oder nach Schienung der Schlagader mittels einer Prothese, und können in den Darm durchbrechen. Im letzteren Fall spielen Nahtlockerungen, Verlagerungen und verzögert aufretende Infektionen der Prothese eine Rolle.

Symptome: Es kann zu massiven lebensbedrohlichen Darmblutungen kommen. Manchmal finden sich bei einer „Prothesenwanderung“ aber auch nur leichte chronische Blutungen der Darmschleimhaut. Einziger Hinweis kann dann eine Blutarmut sein. Weitere Symptome hängen meist mit den zugrunde liegenden Gefäßerkrankungen zusammen, etwa Durchblutungsstörungen in anderen Gefäßbereichen des Körpers.

Diagnose: Der Arzt setzt je nach Zustand des Patienten das jeweils geeignete Verfahren aus dem gesamten Repertoire bildgebender Techniken von der Spiegelung (Endoskopie) bis zur Gefäßdarstellung ein, um die Blutungsquelle zu sichern.

Therapie: Die Behandlung besteht in einer sofortigen Operation und Austausch der Prothese oder Anlage einer Gefäßumgehung.

Arterio-venöse Fisteln: Diese nicht normalen Verbindungen zwischen arteriellen und venösen Darmgefäßen können angeboren sein und im Laufe des Lebens eventuell zu einem geschwulstartigen pulsierenden Gefäßknäuel führen. Daneben gibt es sehr selten auch Tumoren (sogenannte Hämangiome und Angiosarkome) im Magen-Darm-Trakt, die von einem Gefäß ausgehen und Kurzschlussverbindungen zwischen arteriellen und venösen Gefäßen bilden. Ansonsten entstehen arterio-venöse Fisteln als Komplikation bei Darmoperationen, bei diagnostischen Eingriffen oder aber durch Verletzungen. In der Folge kommt es zu mehr oder weniger ausgeprägten Einblutungen in die Darmschleimhaut. Durch den verstärkten Abfluss des Blutes sind auch  Durchblutungsstörungen mit Schädigungen und Funktionseinbußen der Darmschleimhaut möglich.

Symptome: Sie reichen von wenig auffallend bis dramatisch: Möglich sind krampfartige Schmerzen im Mittel- und Oberbauch, Durchfälle, chronisch „verdeckte“ wie auch dramatisch akute Blutungen. Ernährungsstörungen können einen ungewollten Gewichtsverlust nach sich ziehen.

Diagnose und Therapie: siehe vorangehende Abschnitte. Gebilde mit arterio-venösen Fisten lassen sich oft auch mittels einer Computertomografie oder Magnetresonanztomografie dargestellen. Um eine gezielte Behandlung planen zu können, ist aber immer die genaue Lokalisation über eine Angiografie notwendig. Diese besteht in einer Katheterprozedur, einem chirurgischen Eingriff an den Gefäßen oder aber in einer Darmoperation. So kann der Arzt Fisteln entweder über eine Katheterbehandlung verschließen, gefäßchirurgisch korrigieren und überbrücken oder er entfernt sie. Alternativ nimmt er den Darmabschnitt mit den Fisteln ganz weg.

Einstülpung (Invagination) des Darms

Überbewegliche Darmabschnitte können sich bei sehr starker Darmtätigkeit ineinander stülpen. Dabei können auch Darmblutungen auftreten. Dies kommt hauptsächlich bei Säuglingen und Kleinkindern vor.

Nach der Blinddarmentzündung sind Invaginationen des Dünndarms bei Säuglingen und Kleinkindern der zweithäufigste Grund für einen „akuten Bauch“. Meist schiebt sich Dünndarm in den Anfang des Dickdarms. Auch bei einem Meckel-Divertikel (siehe unten) kann es dazu kommen. Bei Erwachsenen dominieren andere Ursachen, zum Beispiel Dünndarmtumoren, die Beschwerden zeigen eine größere Bandbreite, Blutungen spielen eher eine untergeordnete Rolle.

Symptome: Die kleinen Patienten entwickeln aus heiterem Himmel die Zeichen eines akuten Bauches: starke Bauchschmerzen (Koliken), Erbrechen, der Bauch ist angespannt. Im rechten Unterbauch kann eine walzenartige Verdickung tastbar sein. Eine „johannisbeergeleeartige“ Darmblutung zeigt einen fortgeschrittenen Verlauf an – es ist Gefahr im Verzug.

Diagnose und Therapie: Das Kind muss sofort in die Kinderklinik. Dort stellt der Arzt die Diagnose aufgrund der körperlichen Untersuchung und einer Sonografie. Oft lässt sich die Einstülpung mechanisch über einen Einlauf mit Kontrastmittel oder Einbringen von Wasser und Luft in den Darm lösen. Eine Operation ist (im Gegensatz zu erwachsenen Patienten) nicht nötig, wenn die Therapie früh genug einsetzt und zum Beispiel weder ein Meckel-Divertikel noch eine Blinddarmentzündung dahinter steckt.

Meckel-Divertikel

Die Meckel-Divertikel genannte Ausstülpung des Dünndarms ist ein Überbleibsel aus der Embryonalzeit. Solche Divertikel können verschiedene Formen haben und sich entzünden. Falls die enthaltene Schleimhaut aus versprengten Zellen des Magens oder der Bauchspeicheldrüse besteht, die Verdauungssäfte bilden, kann es zu Geschwüren und Blutungen kommen.

Meckel-Divertikel liegen etwa einen halben bis einen Meter vor der Mündungsstelle des Dünndarms (Ileums) in den eigentlichen Blinddarm: den unteren Dickdarmpol auf der rechten Körperseite, auch Zökum genannt. Divertikelentzündungen ähneln einer Blinddarmentzündung und betreffen am häufigsten Kinder. Mit zunehmendem Alter der Kinder machen sie seltener Beschwerden, im Erwachsenenalter kaum mehr, obwohl die Veränderungen zum Beispiel bei einer Operation noch auffindbar sein können.

Symptome: Es kommt zu Schmerzen im rechten Bauch, Übelkeit und Brechreiz. Wenn sich Geschwüre entwickeln, sind Blutungen, eventuell auch ein Darmdurchbruch oder eine Einstülpung (Invagination, siehe oben) möglich.

Diagnose: Der Arzt tastet den Bauch ab, untersucht ihn mit Ultraschall und überprüft auch das Blut. Bei Verdacht auf ein blutendes Geschwür in einem Meckel-Divertikel kann, insbesondere bei jungen Patienten, eine nuklearmedizinische Untersuchung (Szintigrafie) die ortsfremde Schleimhaut in der Ausstülpung indirekt nachweisen. Eventuell ist auch eine Röntgenuntersuchung des Darms mittels Kontrasteinlauf, eine spezielle Spiegelung oder auch eine Gefäßdarstellung notwendig. Die wichtigste Zweitdiagnose ist eine Binddarmentzündung.

Therapie: Eine Operation ist unumgänglich, oft auch deshalb, da nur so die Blutungsursache auffindbar ist. Falls ein entzündeter Binddarm operiert wird und sich dabei zufällig auch ein Meckel-Divertikel findet, so entfernt der Chirurg es ebenfalls entfernt.

Dünndarmtumoren

Geschwülste kommen im Dünndarm viel seltener vor als im Dickdarm. Die Tumoren sind häufiger gut- als bösartig. Beschwerden machen sie meist erst ab einer bestimmten Größe.

Abgesehen von erblichen Polypen-Erkrankungen und dem erhöhten Erkrankungsrisiko bei Patienten mit Morbus Crohn liegen die Entstehungsbedingungen von Dünndarmtumoren noch weitgehend im Dunkeln. Bei den gutartigen Dünndarmtumoren sind in erster Linie die polypenartigen Adenome zu nennen (siehe Abschnitt „Polypen“ weiter oben), die in der Schleimhaut wachsen. Daneben können sämtliche anderen Darmgewebe – Muskulatur der Darmwand, Fett- und Bindegewebe, Nerven und Gefäße – gutatige wie bösartige Tumoren hervorbringen. Sogenannte gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind bösartige Gebilde, die sich aus speziellen Darmzellen entwickeln und zum Teil mit bestimmten Genveränderungen einhergehen, zum Beispiel des sogenannten Tyrosinkinase-Rezeptors KIT. Sie können nicht nur im Dünndarm, sondern auch im Magen oder Dickdarm wachsen. Dies gilt auch für bösartige Tumorformen wie die Karzinoide oder neuroendokrinen Tumoren. Außer an den genannten Stellen können diese Geschwülste manchmal zum Beispiel auch noch in der Bauchspeicheldrüse sitzen. Ein Teil der Karzinoide sondert bestimmte Hormone ab, was besondere Beschwerden verursacht.

Symptome: Im Vordergrund stehen Schmerzen im Bauch beziehungsweise Mittelbauch, Übelkeit, Erbechen, Gewichtsverlust und Blut aus dem Darm. Ab einer bestimmten Größe kann die Geschwulst den Darm verlegen, sodass es zum Darmverschluss kommt. Karzinoide / neuroendokrine Tumoren können unter anderem Durchfälle, anfallsartige Hitzewallung, Rötungen im Gesicht und am Hals, Herzrasen, Magengeschwüre und Störungen des Zuckerstoffwechsels verursachen.

Diagnose: Dazu tragen einmal die Angaben des Betroffenen über die Entwicklung der Symptome bei. Die körperliche Untersuchung des Arztes und verschiedene apparative Maßnahmen können die Diagnose sichern: Ultraschalluntersuchungen des Bauches, eine Spiegelung des oberen Magen-Darm-Trakts, die Kontrastdarstellung des Dünndarms (auch als Computertomografie), sodann spezielle Formen der Magnetesonanztomografie und der Endoskopie wie Hydro-MRT und Kapselendoskopie (dabei wird eine Kapsel mit eingebauter Minikamera verschluckt). Manchmal führt erst eine Röntgen-Gefäßdarstellung zum Ziel. Bei einem mutmaßlichen Karzinoid können bestimmte Laboranalysen den Arzt auf die Spur führen.

Therapie: In erster Linie werden Dünndarmtumoren operativ entfernt. Im Einzelfall setzen Ärzte spezielle Medikamente ein. So zum Beispiel bei einem GIST mit nachgewiesener Veränderung des Tyrosinkinase-Gens KIT sogenannte Tyrosinkinase-Inhibitoren, bei anderen bösartigen Formen eine Chemotherapie oder Medikamente, die in die krankhafte Hormonbildung eingreifen.

Endometriose

Endometrium ist die Fachbezeichnung für Gebärmutterschleimhaut. Bei der Endometriose findet sich das Gewebe auch an Stellen, wo es nicht hingehört, zum Beispiel am Darm. Daher sind auch bei dieser Erkrankung Blutaustritte aus dem Darm und weitere Darmbeschwerden möglich.

Fehlgeleitete Gebärmutterschleimhaut kann außen an der Gebärmutterwand, an oder in der Darmwand, an den Eieitern, Eierstöcken, in der Blase, manchmal sogar auch weit weg, etwa in den Lungen, vorkommen. Wie die Gebärmutterschleimhaut selbst wird auch die ortsfremde Schleimhaut oft durch die im Monatszyklus aktiven weiblichen Hormone auf- und abgebaut. Wenn das Blut nicht abfließen kann, bilden sich zystenartige Gebilde, und es kann zu Entzündungen und Verklebungen kommen. Damit hängen typische Symptome der Endometriose zusammen wie starke Schmerzen im Unterleib oder im Rücken zu Beginn und während der Regelblutung. Oder zyklische Blutbeimengungen im Stuhl und Blut im Urin. Als Ursache der prinzipiell gutartigen Erkrankung werden verschiedene Mechanismen diskutiert.

Symptome: Je nach Lage der Endometriumherde sind zyklische oder auch unregelmäßig auftretende Schmerzen typisch – häufig Bauch-, Unterleibs- und  Rückenschmerzen. Die eher selten vorkommende Darmendometriose (Dünndarm, Dickdarm) kann sich mit Darmblutungen oder Blutbeimengungen im Stuhl bemerkbar machen. Außerdem kann es zu Durchfall, Blähungen, schmerzhaftem Stuhldrang oder Verstopfung kommen. Im Extremfall ist die Darmpassage behindert. Verwachsungen können chronische Schmerzen verursachen. Die Leitsymptome der Endometriose sind allerdings überwiegend an die weiblichen Geschlechtsorgane selbst geknüpft und bestehen in Unfruchtbarkeit, Zyklusstörungen mit unregelmäßigen und schmerzhaften Menstruationsblutungen, Schmierblutungen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Manche Frauen haben allerdings wenig oder gar keine Beschwerden.

Diagnose: Hier ist in erster Linie der Frauenarzt gefragt. Das Beschwerdebild, die Anamnese (Krankengeschichte), die körperliche Untersuchung, die gynäkologische Tast- und Ultraschalluntersuchung, eine Sonografie über den Enddarm und dessen Spiegelung sind oft richtungweisend. Ergänzend können eine Magnetresonanztomografie des Beckens und eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) notwendig sein. Dabei kann der Arzt die Endometriose auch gleich instrumentell (siehe nachfolgend) behandeln. Besteht der Verdacht auf einen Darmbefall, so wird der Arzt jenach vermuteter Lage spezielle Untersuchungen veranlassen, etwa eine Kontrastdarstellung des Darms, eine Hydro-MRT und anderes mehr. Bei Blut im Urin eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) notwendig. Dafür ist ein Urologe zuständig.

Therapie: Der Arzt gestaltet die Behandung wie immer individuell, passt sie hier aber so weit wie möglich dem Beschwerdebild, den Befunden und Wünschen der Patientinnen an. Hier nur die groben Linien: Mithilfe einer Hormontherapie lässt sich der hormonelle Zyklus unterdrücken; Endometrioseherde und die damit verbundenen Beschwerden können sich dann zurückbilden. Nach Möglichkeit entfernt der Arzt zuvor alle Gewebeansammlungen, die er während einer Bauchspiegelung auffinden kann. Dabei kann er auch Verwachsungen lösen, die sich zwischen der Gebärmutter und Nachbarorganen gebildet haben. Manchmal müssen stark entzündlich oder zystisch veränderte Organbereiche, etwa Teile eines Eierstocks oder Eilters, mitentfernt werden. Bei der Darmendometriose kommt es darauf an, wo die Herde liegen (im Enddarm oder auch in höher gelegenen Regionen?), welche Beschwerden sie machen, ob sie der Darmwand nur aufliegen oder ob das Gewebe die Darmwand durchsetzt, zum Beispiel im Enddarm. Besonders im letzteren Fall wird der Arzt eingreifen und den befallenen Darmanteil entfernen, da die medikamentöse Behandlung nicht nachhaltig wirken kann. Dabei setzt er ebenfalls meist moderne laparoskopische Operationsverfahren ein. Wenn die anatomischen Verhältnisse unübersichtlich sind und ihre Korrektur kompliziert ist, bieten sich klassische und laparoskopische Operationstechniken in kombinierter Form an. Teilweise operieren der Gynäkologe und der Bauch-Chirurg gemeinsam. Nach einer Endometriose-Operation schließt sich eine Hormonbehandlung an. Das Ergebnis kontrolliert der Gynäkologe nach zwei bis drei Monaten mittels Bauchspiegelung. Falls dabei neue Endometriose-Herde auftauchen, entfernt er sie wiederum.