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Blut am After / aus dem Darm: Ursachen im Analbereich

Eine der häufigsten Blutungsursachen im Analkanal sind Hämorriden, doch es gibt noch weitere Probleme. Hier erfahren Sie mehr


Krankheiten im Analbereich sind unangenehm, und keiner spricht gern darüber

Analkanal: Das 4-Zentimeter-Ende der Verdauung

Der Analkanal ist auf seiner nur etwa vier Zentimeter kurzen Länge hoch empfindlich, leicht reizbar und verletzlich. Lästige Blutungsursachen gibt es viele, leider nicht nur harmlose.

Die wichtigsten sind Thema dieses Kapitels:

  • Hämorriden
  • Analvorfall und Mastdarmvorfall
  • Analvenenthrombose (alias: „äußere Hämorriden“)
  • Afterriss (Analfissur)
  • Analfistel und Analabszess
  • Krebs des Afters: Analrandkarzinom

Andere Erkrankungen, die den Analbereich ebenfalls mitbetreffen können, so etwa Entzündungen der Darmschleimhaut, kommen im Kapitel „Ursachen im Dickdarm, Mastdarm, Dünndarm“ zur Sprache.


Lästige Volkskrankheit: Hämorriden

Jeder Mensch verfügt über Blutgefäßpolster, die als Schwellkörper den Darmausgang ringsum fein abdichten. Aber Hämorriden?

Von Hämorriden spricht man, wenn die Schwellkörper vergrößert sind oder sich schließlich nach unten oder außen verlagern. Machen sie Beschwerden, liegt ein Hämorrhoidalleiden vor – in Deutschland betrifft das über 20 Millionen Menschen.

Hauptursachen oder -risikofaktoren für Hämorriden sind anlagebedingte Bindegewebsschwäche, Alterungsvorgänge und die periodische Druckzunahme im Bauch bei chronischer Verstopfung. Vor allem eine überwiegend sitzende Lebensweise und ballaststoffarme Ernährung machen den Darm auf Dauer träge. Beim Stuhlgang nimmt dann der Pressdruck zu, ebenso die Entleerungszeit. Dabei füllen sich die Hämorrhoidalgefäße stärker mit Blut und erweitern sich mit der Zeit.

Bei Bindegewebsschwäche gibt der Beckenboden nach und begünstigt so Hämorriden. In der Schwangerschaft kommt vor allem der Druck durch die größer werdende Gebärmutter zum Tragen. Auch chronischer Husten oder Tumoren im unteren Beckenbereich können den Druck im Bauch erhöhen und zu Hämorriden fördern. Leberleiden wie die Zirrhose oder ausgeprägte Herzschwäche bahnen durch Umverteilung des Blutes Hämorriden den Weg, vor allem wenn man ohnehin schon dazu neigt.

Hämorriden und andere krankhafte Störungen am Darmausgang beeinflussen sich gegenseitig. Bei sichtbarem Blut am After oder auf dem Stuhl, und auch bei positivem Test auf unsichtbares Blut, etwa mit dem Stuhlbriefchen-Test, ist immer eine genaue Diagnose durch den Facharzt wichtig. Je nachdem, wie tief Hämorriden in den Anakanal durchhängen oder aus dem After herausragen, werden vier Stadien unterschieden.

Symptome: Häufigstes Symptom ist eine schmerzlose, vorübergehende Blutung, die sehr wechselhaft ist und phasenweise auftritt – meist während oder nach dem Stuhlgang. Das Blut ist hellrot, bedingt durch den arteriellen Zufluss in den Hämorridengefäßen. Ist der Feinabschluss am Darmausgang gestört, gehen verunreinigte Sekrete ab. Das reizt die Haut, die mit Juckreiz, Brennen und Nässen reagiert.

  • Hämorriden im Stadium 1 sind nur bei einer Spiegelung des Analkanals (Proktoskopie) sichtbar. Schon in dieser Phase sind jedoch neben leichten Blutungen auch Hautreizungen möglich.
  • Im 2. Stadium fallen die Hämorriden beim Stuhlgang vor, ziehen sich aber immerhin wieder von selbst zurück. Häufig geht dieses Stadium mit Blutungen und analem Druckgefühl einher.
  • Im 3. Stadium können die Polster nach dem Stuhlgang nur noch mit dem Finger zurückgeschoben werden. Die Folgen sind ein ständiges Gefühl der unvollständigen Darmentleerung und ein Fremdkörpergefühl.
  • Im 4. Stadium liegen die Hämorriden mitsamt Analhaut permanent außen. Daher sprechen viele Ärzte hier (und im Stadium 3) auch vom Analvorfall oder -prolaps (siehe unten). Eine vorgefallene Hämorride kann eingeklemmt werden oder sich verschließen (Thrombose) – jeweils höchst schmerzhafte Ereignisse. Die anale Verschlussfunktion ist in diesem Stadium stark beeinträchtigt.

Diagnose: Diagnostisches Rüstzeug sind wie immer der geschulte ärztliche Blick, auch bei der üblicherweise durchgeführten Anoskopie (Analspiegelung). Zum Ausschluss weiterer Darmerkrankungen kommen Maßnahmen wie im Kapitel „Diagnose...“ dieses Beitrags beschrieben zum Tragen, insbesondere eine Enddarm- und Dickdarmspiegelung.

Therapie: Entscheidend ist eine Änderung des Lebensstiles, vor allem die Umstellung der Ernährung, um den Stuhl zu regulieren. Falls dies nicht gelingt, ist nach Rücksprache mit dem Arzt die Einnahme zum Beispiel von Flohsamenschalen (voher in Wasser aufquellen lassen) oder Macrogol zusammen mit ausreichenden Trinkmengen sinnvoll. Beim Stuhlgang sollte man sich angewöhnen, so wenig wie möglich zu pressen. Auch zu dünner Stuhl ist ungut.

  • Im Stadium 1 kommen neben gründlicher Hautpflege und Sitzbädern (nicht mit Kamillenexktrakten) auch Salben, Cremes, Zäpfchen und Analtampons zu Zuge. Sie enthalten zum Beispiel pflanzliche Stoffe aus Hamamelis, die die Wundheilung fördern, sodann örtlich betäubende oder gefäßverengende Wirkstoffe. Das kann die Symptome zwar lindern, die Hämorriden selbst aber nicht beheben.
  • Alternativ wie auch im Stadium 2 und 3 können (insbesondere knotig) vergrößerte Hämorrhoidalposter mit Gummiringen abgebunden werden (sogenannte Gummibandligatur). Die Ringe werden oberhalb der Polster um die Knoten„hälse“ gelegt, woraufhin das abgebundene Gewebe innerhalb weniger Tage zugrunde geht und abfällt. Meist sind mehrere Sitzungen erforderlich. Deutliche Besserung der Beschwerden ist so möglich, gelingt jedoch nicht immer.
  • Bei fortbestehenden oder starken Beschwerden, vor allem aber im Stadium 3 und 4, ist eine Operation notwendig. Hier gibt es verschiedene Techniken. Auf dem Vormarsch ist die sogenannte Hämorrhoidopexie mit dem Klammernahtgerät (Stapler, siehe unten, Analprolaps). Ihren Stammplatz hat sie im Stadium 3.
  • Im Stadium 4 geht es einerseits um eine Entfernung der vergrößerten, äußerlich festsitzenden Hämorriden, zum anderen um den Wiederaufbau des Analkanals (plastisch-rekonstruktive Eingriffe).

Mehr zu diesem Thema im Ratgeber Hämorriden.

Wenn schließlich bei einem Leberleiden der Blutdruck in der Pfortader erhöht ist, können sich Krampfadern an der Speiseröhre und im Enddarm bilden, im letzteren Fall also Hämorriden. Sie können stark bluten. Zur Blutstillung werden Techniken wie Verödung oder Gummibandligatur eingesetzt. Den erhöhten Druck in der Pfortader versucht der Arzt zudem medikamentös zu senken. Manchmal wird auch eine Umleitung des Blutes vorgenommen (sogenannter transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt, TIPS), vor allem wenn Krampfadern in der Speiseröhre mehr als einmal bluten.

Bei jeder neu aufretenden Blutung am Darmausgang, auch nach abgeschlossener Behandlung, muss der Arzt den Befund erneut gründlich kontrollieren. Nach operativen Eingriffen ist eine Blutung als Komplikation möglich, wobei der Zusammenhang in der Regel klar ist.

Analvorfall, Mastdarmvorfall: Was nach innen gehört, stülpt sich nach außen

Bei einem Analvorfall (Analprolaps) erscheint Analhaut vor dem After. Hauptursache ist das Hämorrhoidalleiden Grad 3 oder 4 (siehe oben). Beim eigentlichen oder kompletten Mastdarmvorfall stülpt sich Darm mit allen Wandschichten nach außen, während bei einem inkompletten Mastdarmvorfall nur Schleimhaut herausragt.

Der Analvorfall betrifft Gewebe im Analkanal unterhalb der Sägezahnlinie (Informationen dazu im Kapitel „Wissenswertes über den Darm“). Oft ragt gleichzeitig ein Saum von Hämorriden mit heraus. Der Schließmuskel ist geschwächt oder wird im Laufe der Zeit geschädigt.

Beim Mastdarmvorfall sackt der untere Mastdarm insgesamt ab. Dazu kommt es durch Umstände, die die Befestigung des Darmes schwächen. Auch die zuständigen Nerven können versagen. Zum Beispiel sind Frauen jenseits der 50 öfter davon betroffen, wenn ihr Beckenboden nach natürlichen Entbindungen überdehnt ist. Das Leiden kann aber auch bei Kindern vorkommen. Beim Stuhlgang wird das Gewebe nach außen gepresst. Schreitet das Leiden fort, liegt das Darmgewebe auch ohne Pressen außen. Das vorgefallene Gewebe kann sich entzünden, eine geschwürige Wunde bilden und bluten. Außer einer Beckenbodenschwäche kann auch ein zu langer Darm, ein sogenanntes Colon elongatum oder Sigma elongatum (das Sigma ist der S-förmige untere Abschnitt des Dickdarms), die Ursache sein. Chronische Verstopfung oder ständiger Durchfall wirken ebenfalls begünstigend. Auch Darmkrebs spielt eine Rolle. Ein Mastdarmvorfall tritt häufiger zusammen mit einem Mastdarmgeschwür auf (siehe unten).

Symptome: Beim Analvorfall kommt es zu sichtbaren Vorwölbungen, die von Analhaut bedeckt sind. Oft sind sie mit Hämorriden verbunden und können dann knotig aussehen. Dabei entsprechen die Symptome denjenigen beim Hämorrhoidalleiden im Stadium 3 oder 4. Die Analhaut fällt vor allem bei aktiver Darmtätigkeit oder beim Gehen, Pressen, Niesen oder Heben vor. Betroffene sprechen manchmal von einem „Wundsein“ am After. Manche von ihnen schieben, so lange es geht, geduldig das Gewebe immer wieder manuell nach innen zurück. Bei Inkontinenzbeschwerden, die meist nicht ausbleiben – Stuhlschmieren, Abgang von Blut, Flüssigkeit und Darmgasen – wird die Geduld jedoch auf eine harte Probe gestellt. Eine mögliche Komplikation ist die Abschnürung des nach außen verlagerten Gewebes.
Bei einem Mastdarmvorfall leiden die Betroffenen zunächst oft unter Verstopfung, da die Analpassage behindert wird. Schließlich wird der Vorfall beim Pressen sichtbar. Wenn die Haltemuskeln zunehmend überdehnt werden und der Analverschluss versagt, tritt das vorgefallene Gewebe auch ohne Pressen heraus. Es besteht dann eine Inkontinenz. Die Betroffenen spüren zugleich ein ständiges Gefühl der unvollständigen Entleerung. Häufig finden sich Absonderungen von Blut und Schleim durch Entzündungen und Druckgeschwüre der Schleimhaut. Auch hier ist die Einklemmung der vorgefallenen Anteile eine mögliche Komplikation.

Diagnose: Zum Analvorfall siehe oben unter Hämorriden (Stadien 3, 4). Auch beim Mastdarmvorfall kann der Arzt oft eine erste Blickdiagnose stellen. Dabei orientiert er sich an den Falten des Gewebes: Beim unvollständigen Mastdarmprolaps sind sie eher strahlenförmig, beim kompletten Vorfall ringförmig. Im Zweifelsfall kann ein Pressmanöver das Problem zutage fördern. Oftmals ist nach der Austastung des Enddarms auch noch eine Spiegelung des Analkanals, Mastdarmes, gegebenenfalls auch des gesamten Dickdarmes nötig, um einen Tumor oder andere Erkrankungen auszuschließen. Der Ablauf der Darmentleerung kann mittels Defäkografie nachgewiesen werden. Das ist eine spezielle Kontrastmitteluntersuchung, die eine Einstülpung und Aussackung im Enddarm aufzeigt. Bei hartnäckiger Verstopfung sind weitere spezielle Untersuchungen sinnvoll. Mehr dazu im Ratgeber „Verstopfung“.

Therapie: Bei einem Analprolaps mit gleichzeitigem Hämorrhoidalvorfall bietet sich manchmal eine Gummibandligatur an. Das Gewebe vernarbt und verwächst mit der Unterlage. Ohne begleitende Hämorriden kann dieser Effekt auch über eine Verödung erreicht werden. Falls eine Operation angezeigt ist, können gleichzeitig vorhandene vergrößerte Hämorriden im Stadium 3 zurückgesetzt, gestrafft und neu befestigt werden (Hämorrhoidopexie mit dem Klammernahtgerät oder „Stapler“). Die Befestigung ergibt sich, indem rundum ein Schleimhautstück oberhalb der Hämorride beziehungsweise der Sägezahnlinie entfernt und der entstehende Saum mit Klammernähten verschlossen wird. Dadurch wird die Analschleimhaut nebst Hämorriden hochgezogen, die Nähte verheilen, außerdem resultiert eine feste Verbindung mit der Unterlage. Im Analbereich selbst entsteht keine Wunde, was vorteilhaft ist. Im Stadium 4 werden Eingriffe vorgenommen, die nicht nur die Hämorriden verkleinern, sondern vor allem wieder möglichst normale Verhältnisse am Darmausgang herstellen. Dazu dienen verschiedene Techniken.
Mastdarmvorfall:
Die Behandlung reicht von der Stuhlregulierung bis zur Operation. Das Vorgehen hängt davon ab, wie stark der Vorfall ist und wie gut die Aufhängung des Darms noch funktioniert. Überschüssiges Schleimhaut- und /oder Darmgewebe kann operativ entfernt und das Bindegewebe des Enddarms umliegend befestigt werden (Rektopexie). Die entsprechenden Eingriffe sind vom Damm oder von der Bauchhöhle aus möglich. Letzteres geschieht über eine Bauchspiegelung (laparoskopisch) oder aber minmal invasiv, also in einem Eingriff mit kleinen Schnitten. Zusätzlich kann der Beckenboden gestrafft werden. Nur bei sehr schweren oder komplexen Darmvorfall-Erkrankungen wird manchmal ein größerer Anteil des Darms entfernt.
Ist es zu einer Einklemmung gekommen – dies gilt de facto für alle Arten von „Vorfällen“ im Anorektalbereich – operiert der Arzt in der Regel notfallmäßig sofort und trägt das geschädigte Gewebe ab.

Analvenenthrombose alias „äußere Hämorriden“

Dieses Krankheitsbild wird gelegentlich mit Hämorriden verwechselt. Es handelt sich dabei aber um einen Verschluss (Thrombose) oberflächlich unter der Haut liegender Venen am Analrand.

Bei einer Analvenenthrombose schwillt der Darmausgang an (perianales Hämatom): Blutpfropfen verstopfen Venen unter der Haut am und um den After. Zu den Ursachen zählen Stuhlveränderungen, vermehrter Druck im unteren Becken, zum Beispiel in der Schwangerschaft, und Verkrampfungen der Schließmuskeln am After (Sphinkterspasmus, siehe auch weiter unten unter „Analfissur“). Manchmal ist statt von Analvenenthrombosen von „äußeren Hämorriden“ die Rede, obwohl es diese nicht gibt. Das Krankheitsbild ist harmlos.

Symptome: Analvenenthrombosen machen sich mit plötzlichen Schmerzen außen am After bemerkbar. Es bilden sich bläulich schimmernde Knoten, ähnlich einem Bluterguss, und Schwellungen. Wenn sich ein Geschwür oder ein Einriss entwickelt hat, kann es bluten. Das Blut ist eher dunkelrot.

Diagnose: Die Blickdiagnose des proktologisch erfahrenen Arztes genügt. Bei Verdacht auf weitere Probleme am Darmausgang oder im Darm siehe Kapitel „Diagnose, Krebsfrüherkennung“.

Therapie: Oft wird zunächst ein Behandlungsversuch mit örtlich kühlenden Sitzbädern, Weichermachen des Stuhls durch ausreichende Trinkmengen und angepasste Ernährung, entzündungs- oder schmerzlindernden Zäpfchen unternommen. Wichtig ist auch, sich körperlich zu schonen. Wenn sich die Thrombose nicht zurückbildet, kann der Blutpfropfen durch einen kleinen Einschnitt in örtlicher Betäubung herausgepresst werden, oder der Pfropfen mitsamt des betroffenen Gefäßabschnitts wird entfernt.


Afterriss (Analfissur): Extrem schmerzhaft

Die innere Analhaut ist hochempfindlich. Unter ungünstigen Bedingungen kann sie spontan einreißen (primäre Fissur). Nach Operationen kommen Fissuren in Narben vor, da das Gewebe weniger elastisch ist. Auch bei anderen Krankheiten des Darmes und der Analhaut sind Risse möglich. Das alles sind dann sekundäre Fissuren.

Wenn Analhaut spontan einreißt, so ist meistens ein Missverhältnis zwischen der Dehnbarkeit des Analkanals und dem Inhalt schuld. Grundsätzlich können sowohl ein zu dünner als auch ein zu fester Stuhl auslösend sein, ebenso Hämorriden. Die Haut am After kann sich durch ständiges Wundsekret aus der Fissur entzünden, sodass ein Analekzem entsteht. Allerdings kann auch von vornherein eine ekzemartige entzündliche Hauterkrankung vorliegen. Das damit verbundene Wundsein begünstigt wiederum oft Risse.

Symptome: Es treten heftige, stechende, reißende anale Schmerzen auf, insbesondere nach dem Stuhlgang. Diese Schmerzen können länger anhalten. Auf dem Stuhl oder am Toilettenpapier findet sich immer wieder Blut. Juckreiz, Nässen und eine stärkere Entzündung der Afterhaut sind mögliche Folgen. Dauert das Leiden länger als sechs Wochen, gilt es laut einiger Veröffentlichungen als chronisch. Meist zeigt sich hier in Verlängerung der Fissur eine narbige Falte (sogenannte Vorpostenfalte).

Diagnose: Der Arzt kann Fissuren manchmal schon von außen erkennen, wenn er die Afterhaut etwas spreizt. Falls zu schmerzhaft, was meist der Fall ist, geschieht es gleich zusammen mit der Austastung in örtlicher Betäubung.
Chronische Fissuren erscheinen „geschwürig“. Der innere Schließmuskel ist stark verkrampft. Oft bildet sich eine sogenannte Vorpostenfalte am Afterrand. Der Arzt kann eventuell weitere typische Zeichen finden. Er wird immer genauer nach weiteren krankhaften Befunden schauen, etwa nach Öffnungen von Fistelgängen (siehe weiter unten). Und er wird die Veränderungen von anderen Erkrankungen abgrenzen, zum Beispiel von chronisch entzündlichen Darmkrankheiten (siehe Kapitel „Ursachen im Dickdarm, Mastdarm, Dünndarm“).

Therapie: Hauptansatz der Behandlung ist eine gute Stuhlregulierung durch ausreichende Trinkmengen, ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung. Bei primären akuten Fissuren ohne sonstige Veränderungen ist eine örtliche Behandlung mit Glyceroltrinitrat (Zubereitung mit 0,2% Wirkstoffgehalt) oder einem Kalziumantagonisten wie Nifedipin (0,2 %) möglich. Dadurch kann sich der Schließmuskel entspannen. Denn die Heilung wird erschwert, wenn die Schließmuskulatur sich wegen der Schmerzen verkrampft (Sphinkterspasmus): Das Gewebe wird schlechter durchblutet. Eventuell kann bei chronischen Fisteln eine Injektionsbehandlung mit Botulinumtoxin (BTX) erfolgen, wobei jedoch die Wirkung nicht belegt ist. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind Einspritzen eines örtlich betäubenden Mittels oder Dehnung (Selbstdehnung) mit einem Analdehner. Ein örtlich betäubendes Gel erleichtert diese Maßnahme. Wird eine Heilung nicht erreicht oder haben sich Fisteln gebildet, bietet sich ein Eingriff an. Möglich sind eine Spaltung des inneren Schließmuskels (Sphinkterotomie) oder Entferung der Fissur (Fissurektomie) nebst narbiger Ränder. Teilweise werden Hautlappen (Flaps) zur Abdeckung vewendet, auch wenn eine Fissur nach einer Operation nicht abheilt.

Der Ratgeber Analfissur (Afterriss) informiert Sie ausführlicher.



Aus verkümmerten Drüsen im Analkanal können sich Fisteln bilden

Analfistel und Analabszess

Fisteln sind krankhafte Gangverbindungen zwischen normalerweise nicht verbundenen Hohlorganen, etwa Darm und Blase. Oder zwischen einem Hohlorgan und umgebenden Gewebe, etwa Darm und Haut. Mitunter kann es zu einem Abszess kommen, einer eitrigen Gewebeeinschmelzung, oder die Fistel wird chronisch.

Ausgangspunkt eines Abszesses im Analbereich sind meist die Analdrüsen, die sogenannten Proktodealdrüsen. Wenn sie mit Haut- und Darmkeimen infiziert sind, sich entzünden und verstopfen, kann sich Eiter anstauen. Dieser sucht sich neuen Raum und breitet sich meist in Spalten zwischen den Afterschließmuskeln oder zwischen den Gesäß- und Beckenmuskeln aus. Manchmal bildet sich eine sogenannte kryptoglanduläre Fistel, ein röhrenförmiger Gang mit einer Öffnung außen auf der Haut oder innen im Analkanal oder Mastdarm. Über die Öffnung entleeren sich Eiter und Drüsensekrete. Der Gang kann auch blind in der Tiefe enden. Eventuell entsteht dort eine Zyste.

Fistel und Abszess sind letztlich zwei Formen desselben Entzündungsvorgangs, wobei die Fistel die chronische "Entlastungsform" ist. Da der Weg zur Schließmuskulatur kurz ist, führen anale Abszesse und Fisteln häufig zu Problemen mit der Kontinenz. Fisteln kommen auch häufiger bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen vor, insbesondere bei Morbus Crohn. Da Analfisteln ein Symptom der Crohn-Krankheit sind, wird der Arzt einen Betroffenen immer auf diese Darmentzündung hin untersuchen. Für die Colitis ulcerosa sind sogenannte Kryptenabszesse typisch (mehr über das Krankheitsbild im Kapitel „Ursachen im Enddarm, Dickdarm, Dünndarm“).

Symptome: Hauptsymptome einer Analfistel sind vor allem Juckreiz, Nässen, Absonderung von Eiter, gelegentlich tritt auch blutiges Sekret aus. Die Sekretabsonderung führt oft zu starken Reizungen der Aftergegend. Eventuell kommt es zu Schmerzen nach dem Stuhlgang. Analabszesse betreffen hauptsächlich jüngere Männer. Typische Beschwerden sind starke Schmerzen in der Analgegend, eine Schwellung und Rötung der Haut, Krankheitsgefühl, bei bestimmten Abszesslagen vor allem Krankheitsgefühl und Fieber. Der Abszess kann sich über eine Fistel mit Ausgang „Luft schaffen“ und sich so spontan entleeren, sei es auf der Haut in der Aftergegend, sei es innen im Darm. Die Beschwerden lassen dann nach.

Diagnose: Aufschluss geben dem Arzt die körperliche Untersuchung und / oder Austastung des Enddarms. Über Lage und Ausdehnung von Fistelgängen informieren eine vorsichtig eingelegte Sonde, sodann eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie), insbesondere eine innere Sonografie über den Enddarm (transrektale Endosonografie). Bei Bedarf wird eine Magnetresonanztomografie des Beckens herangezogen. Während eines operativen Eingriffs zur „Sanierung“ einer Fistel erfolgt zunächst eine Sondierung oder Anfärbung, um den Fistelverlauf besser verfolgen zu können. Außer der Sonde kommen alle genannten Diagnoseverfahren auch bei einem Abszess infrage. Ein Abszess kann äußerlich sichtbar und als Verhärtung oder „teigige Geschwulst“ tastbar sein. Ein solcher Tasteindruck kann im Falle eines inneren Abszesses manchmal auch beim Austasten des Enddarms entstehen. Zur Diagnostik der Crohn-Krankheit siehe wiederum Kapitel: „Ursachen im Dickdarm, Mastdarm, Dünndarm“.

Therapie: Insbesondere oberflächlich verlaufende Analfisteln werden operativ gespalten und die Quelle, nämlich die entzündete Drüse, entfernt. Es gibt allerdings verschiedene Operationsverfahren, wobei die Vorgehensweise sich nach dem genauen Verlauf der Fistel richtet. Bei oberflächlich liegenden Fisteln ist anschließend eine offene Wundbehandlung möglich, sie dauert aber einige Zeit. Gute Hygiene, Sitz- oder Duschbäder und ein weich gehaltener Stuhl unterstützen die Heilung. Manchmal sind umfangreichere Eingriffe nötig, bei denen zum Verschluss der dann meist größeren Wunde plastische Techniken wie ein Verschiebelappen aus körpereigenem Gewebe (engl. flaps) eingesetzt werden können. Einen Analabszess eröffnet und entlastet der Arzt notfallmäßig operativ. Bei Komplikationen oder Abwehrschwäche ist eine zusätzliche Therapie mit Antibiotika sinnvoll. Falls gleichzeitig Fisteln auffindbar sind, kann die Ableitung des Eiters über einen eingelegten Faden die Entzündung zum Abklingen bringen. Dies gilt insbesondere für Fisteln, die eine enge Beziehung zum Schließmuskel haben. Danach kann die Fistel in einem zweiten Eingriff eröffnet werden. Auch ein Abszess, der durchgebrochen ist, wird operativ bereinigt. Der Arzt überprüft vor dem Eingriff die Schließmuskelfunktion. Ziel ist immer, den Schließmuskel zu erhalten.

Bei Crohn-Fisteln im Analbereich ist der Chirurg mit einer Operation prinzipiell zurückhaltend, da die Fisteln häufig wiederkehren und die Darmentzündung die Abheilung erschwert. Die Fisteln kennzeichnen zudem einen komplizierten Krankheitsverlauf. Solange sie aber keine Symptome verursachen, wird von einem Eingriff abgesehen.

Geht jedoch Sekret ab oder bestehen Schmerzen, wird die Fistel mit einem eingelegten Faden (Setondrainage) ausgetrocknet (drainiert) oder gespalten (Fistulotomie), Ausnahme: Fisteln, die den Schließmuskel mit einbeziehen. Sodann gibt es spezielle Verschlusstechniken durch sparsame (minimal invasive) Eingriffe. Sie kommen bei stummen oder gut drainierten Fisteln ohne Anzeichen für eine Entzündung im betroffenen Darmanteil in Betracht. Einen Abszess muss der Arzt auf jeden Fall drainieren.

Hinzu kommt grundsätzlich die Behandlung der Erkrankung mit Medikamenten, die das  Immunsystem unterdrücken: eine immunsuppressive Therapie (siehe wiederum Kapitel „Ursachen im Dickdarm, Mastdarm, Dünndarm“, Abschnitt: „Darmentzündungen – Chronisch entzündliche Darmerkrankungen“). Bei sehr komplexen Crohn-Fisteln im Analbereich, die sich nicht therapeutisch beeinflussen lassen, wird eine Operation mit Anlage eines künstlichen Darmausganges häufig unvermeidlich sein. Im Einzelfall kann ein kontinenzerhaltender Eingriff erwogen werden. Die Entscheidung treffen Arzt und Patient gemeinsam. Dabei wird auch das mögliche erhöhte Krebsrisiko der zur Analgrenze hin verbliebenen Mastdarmschleimhaut zu berücksichtigen sein.

Achtung: Fisteln und Abszesse im Analbereich können auch durch eine Entzündung der Talgdrüsen und Haarbälge bei der sogenannten Akne inversa oder als sogenannter Pilonidalsinus entstehen. Dabei handelt es sich nicht um kryptoglanduläre Fisteln. Sie haben keine Verbindung zum Darm und werden zu den Hautkrankheiten gerechnet. Die Abzesse sind äußerlich als geschwollene, dunkel verfärbte Hautareale, der Pilonidalsinus als pickelartige Geschwulst am Steißbein, ein davon ausgehendes Fistelsystem manchmal nur als Pore in der Gesäßfalte sichtbar. Abszesse durch Akne werden operativ entfernt. Auch beim Pilonidalsinus ist die Behandlung in der Regel operativ (erst Entlastung durch Eröffnung, später Fistelentfernung). Weitere Ursachen für Fisteln im Analbereich: Immunschwäche, Diabetes mellitus, vorausgehende Operationen an Beckenorganen, etwa dem Mastdarm, spezielle Keime, eingedrungende Fremdkörper.

Im Ratgeber „Analfistel“ können Sie sich ausführlicher informieren.


Krebs des Afters (Analrandkarzinom) und Analkanals (Analkarzinom)

Veränderungen am Analrand, das heißt: am Rand des Analkanals, der mit Analhaut ausgekleidet ist, fallen in das Ressort des Hautarztes (Dermatologen). Oberhalb davon liegende Tumoren behandeln spezialisierte Krebsmediziner (Onkologen), Proktologen oder Chirurgen.

Analrandtumoren sind eher selten und treten hauptsächlich bei Männern auf. Sie entstehen meist auf bereits erkrankter Haut, etwa im Umfeld von Feigwarzen (Kondylome, Verursacher sind humane Papillom-Viren, kurz HPV), Akne inversa (siehe oben unter Perianalabszess), Knötchenflechte (auch Lichen ruber planus genannt, eine chronische, entzündliche, oft juckende Hauterkrankung) oder auch von Morbus Crohn im Analbereich. Der Tumor kann in die Tiefe wachsen, den Schließmuskel, die Scheide, Blase oder Prostata erreichen und Lymphknoten befallen.

Symptome: Es findet sich ein störender, warzenähnlicher, hautfarbener oder rötlicher Knoten. Im Allgemeinen wächst der Tumor langsam, im Laufe von Monaten, und wird schließlich zu einem Geschwür. Die Betroffenen klagen dann über Blutungen, Juckreiz, Nässen, Schmerzen, eventuell auch über Probleme mit der Kontinenz.

! Wichtig: Lassen Sie Veränderungen am Darmausgang vom Arzt, etwa einem Enddarmspezialisten, oder von einem Hautarzt untersuchen. Erster Ansprechpartner kann auch der Hausarzt sein. Krebspatienten sollten sich aber stets in einem entsprechenden Zentrum betreuen lassen, in dem spezialisierte Fachärzte zusammenarbeiten.

Diagnose:
Der Arzt untersucht den Patienten körperlich und betrachtet den Darmausgang. Eventuell stößt er auf begleitende gutartige Veränderungen wie die schon genannten Feigwarzen, Hämorriden, Fisteln oder Fissuren. Eine Gewebeprobe sichert die Diagnose. Eventuell wird der Arzt auch eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) der Leistenlymphknoten sowie eine Sonografie des Anakanals / Mastdarmes von innen (Endosonografie) veranlassen, um die Krankheit genauer zu erfassen.

Feingeweblich kommen in erster Linie Karzinome vom „Plattenepithel“-Typ vor, auch „Spinaliom“, „Stachelzellkarzinom“ oder „spinozelluläres Karzinom“ genannt. Karzinome sind bestimmte Krebsarten. Der Dermatologe und der Pathologe werden den Befund von anderen Hautkrebsformen wie Basaliom, (amelanotisches) Melanom und weiteren Veränderungen abgrenzen, ebenso von einem Analkarzinom.

Achtung: Auch im kurzen Analkanal können mitunter Plattenepithelkarzinome auftreten (Analkarzinom). Dies betrifft – im Unterschied zum Analrandkarzinom – häufiger Frauen. Doch sind Analkarzinome deutlich seltener als Dickdarm- oder Mastdarmkrebs, von denen sie sorgfältig unterschieden werden. Die Entstehung von Analkarzinomen hängt vorrangig mit sexuell übertragenen Virusinfektionen zusammen. Auch ein geschwächtes Immunsystem spielt eine Rolle.

Therapie: Ein Analrandkrebs wird, wenn möglich, mit einem ausreichend großen Saum gesunden Gewebes entfernt. Das kommt vor allem für kleine Geschwülste (unter zwei Zentimeter Durchmesser) infrage, sofern der Schließmuskel intakt ist und es absehbar trotz des Eingriffs bleiben kann. Andernfalls wird eine Strahlentherapie oder eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt. Diese ist beim Analkarzinom, also einem Karzinom im Analkanal, der Standard. Diese Tumoren werden nicht örtlich abgetragen.

Vorbeugen ist möglich: Durch eine gute Sexualhygiene, vor allem Gebrauch von Kondomen, und eine Impfung gegen sogenannte Hochrisiko-Viren vom HPV-Typ.




Bildnachweis: W&B/Dr. Ulrike Möhle, Jupiter Images GmbH/Goodshot
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Dr. med. Claudia Osthoff / www.apotheken-umschau.de; aktualisiert am 24.09.2014,
Bildnachweis: W&B/Dr. Ulrike Möhle, Jupiter Images GmbH/Goodshot

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