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Blut am After / aus dem Darm
Ursachen im Analbereich

Der Analkanal ist eine Übergangszone. Als Blutungsursachen kommen Hautkrankheiten wie auch Erkrankungen der Darmschleimhaut oder der Gefäße, etwa Hämorriden, in Betracht. Nicht zuletzt kann ein schwacher Beckenboden Probleme machen


Die Analhaut ist extrem empfindlich und reißt leicht ein. Das ist ziemlich schmerzhaft und unangenehm

Afterriss (Analfissur)


Die innere Analhaut ist hochempfindlich. Unter ungünstigen Bedingungen kann sie spontan einreißen (primäre Fissur). Nach Operationen kommen Fissuren, also Risse, in Narben vor, da das Gewebe weniger elastisch ist. Auch bei anderen Krankheiten des Darms und der Analhaut sind Risse möglich. Das alles sind dann sekundäre Fissuren.

Wenn Analhaut spontan einreißt, so ist meistens ein Missverhältnis zwischen der Dehnbarkeit des Analkanals und dem Inhalt schuld. Grundsätzlich können aber auch ein zu dünner als auch ein zu fester Stuhl auslösend sein, ebenso Hämorriden.
Die Haut am After kann sich durch ständiges Wundsekret aus der Fissur entzünden, sodass ein Analekzem entsteht. Allerdings kann auch von vornherein eine ekzemartige Hauterkrankung vorliegen. Das damit verbundene Wundsein begünstigt wiederum oft Risse (siehe unten, Analekzem).

Symptome: Es treten heftige, stechende, reißende anale Schmerzen auf, insbesondere nach dem Stuhlgang. Diese Schmerzen können länger anhalten. Auf dem Stuhl oder am Toilettenpapier findet sich immer wieder Blut. Juckreiz, Nässen und eine stärkere Entzündung der Afterhaut sind mögliche Folgen. Dauert das Leiden länger als sechs Wochen, gilt es als chronisch.

Diagnose: Der Arzt kann Fissuren manchmal schon von außen erkennen, wenn er die Afterhaut etwas spreizt. Falls das zu schmerzhaft ist, geschieht es gleich zusammen mit der Austastung in örtlicher Betäubung.
Chronische Fissuren erscheinen „geschwürig“. Der innere Schließmuskel ist stark verkrampft. Oft bildet sich eine sogenannte Vorpostenfalte am Afterrand. Der Arzt kann eventuell weitere typische Zeichen finden. Er wird immer genauer nach weiteren krankhaften Befunden schauen, etwa nach Öffnungen von Fistelgängen (siehe weiter unten). Und er wird die Veränderungen von anderen Erkrankungen abgrenzen, zum Beispiel von chronisch entzündlichen Darmkrankheiten (siehe Kapitel „Ursachen im Enddarm, Dickdarm, Dünndarm“).

Therapie: Hauptansatz der Behandlung ist eine gute Stuhlregulierung. Bei primären Fissuren ohne sonstige Veränderungen ist eine örtliche Behandlung mit Glyceroltrinitrat (Zubereitung mit 0,2% Wirkstoffgehalt), Isosorbiddinitrat (1%) oder einem Kalziumantagonisten wie Nifedipin möglich (letzteres kann bei chronischer Anwendung häufig Kopfschmerzen machen). Bessere Ergebnisse lassen sich offenbar mit Diltiazem (2%) erreichen. Dadurch kann sich der Schließmuskel entspannen. Denn die Heilung wird erschwert, wenn die Schließmuskulatur sich wegen der Schmerzen verkrampft (Sphinkterspasmus), weil das Gewebe dann schlechter durchblutet wird. Alternativ kann Botulinumtoxin (BTX) injiziert werden. Sowohl akute als auch chronische Fissuren können so heilen. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind Einspritzen eines örtlich betäubenden Mittels oder Dehnung (Selbstdehnung) mit einem Analdehner. Ein örtlich betäubendes Gel erleichtert diese Maßnahme. Wird eine Heilung nicht erreicht oder haben sich Fisteln gebildet, bietet sich ein Eingriff an. Möglich sind eine Spaltung des inneren Schließmuskels (Sphinkterotomie), die manuelle Dehnung oder Entferung der Fissur (Fissurotomie) mitsamt narbiger Ränder. Letzteres Verfahren wird von vielen Ärzten heute bevorzugt. Bei sekundären Fisteln wird zunächst die Grunderkrankung behandelt.


Unbequeme Polster: Hämorriden


Jeder Mensch verfügt über Blutgefäßpolster, die als Schwellkörper den Darmausgang ringsum fein abdichten. Wenn sie vergrößert sind und sich schließlich nach unten oder außen verlagern, spricht man von Hämorriden. Machen sie Beschwerden, liegt ein Hämorrhoidalleiden vor – in Deutschland betrifft das über 20 Millionen Menschen.

Hauptursachen oder -risikofaktoren für Hämorriden sind anlagebedingte Bindegewebsschwäche, Alterungsvorgänge und die periodische Druckzunahme im Bauch bei chronischer Verstopfung. Vor allem eine überwiegend sitzende Lebensweise und ballaststoffarme Ernährung machen den Darm auf Dauer träge. Beim Stuhlgang nimmt dann der Pressdruck zu, ebenso die Entleerungszeit. Dabei füllen sich die Hämorrhoidalgefäße stärker mit Blut und erweitern sich mit der Zeit. Bei Bindegewebsschwäche gibt der Beckenboden nach und begünstigt so Hämorriden. In der Schwangerschaft kommt vor allem der Druck durch die größer werdende Gebärmutter zum Tragen. Auch chronischer Husten oder Tumoren im unteren Beckenbereich können den Druck im Bauch erhöhen und Hämorriden fördern. Leberleiden wie die Zirrhose oder ausgeprägte Herzschwäche bahnen durch Umverteilung des Blutes Hämorriden den Weg, vor allem wenn man ohnehin schon dazu neigt.

Hämorrhiden und andere krankhafte Störungen am Darmausgang beeinflussen sich gegenseitig. Bei sichtbarem Blut am After oder im Stuhl – dies gilt natürlich auch bei positivem Test auf unsichtbares Blut, etwa mit dem Stuhlbriefchen-Test – ist immer eine genaue Diagnose durch den Facharzt wichtig. Je nachdem, wie tief Hämorriden in den Anakanal durchhängen oder aus dem After herausragen, werden vier Stadien unterschieden.

Symptome: Häufigstes Symptom ist eine schmerzlose, vorübergehende Blutung, die sehr wechselhaft ist und phasenweise auftritt – meist während oder nach dem Stuhlgang. Das Blut ist hellrot, bedingt durch den arteriellen Zufluss in den Hämorridengefäßen. Ist der Feinabschluss am Darmausgang gestört, gehen verunreinigte Sekrete ab. Das reizt die Haut, die mit Juckreiz, Brennen und Nässen reagiert. Hämorriden im Stadium 1 sind nur bei einer Spiegelung des Analkanals (Proktoskopie) sichtbar. Schon in dieser Phase sind neben leichten Blutungen auch Hautreizungen möglich. Im zweiten Stadium fallen die Hämorriden beim Stuhlgang vor, ziehen sich aber immerhin wieder von selbst zurück. Häufig geht dieses Stadium mit Blutungen und analem Druckgefühl einher. Im dritten Stadium können die Polster nach dem Stuhlgang nur noch mit der Hand zurückgeschoben werden. Die Folgen sind ein ständiges Gefühl der unvollständigen Darmentleerung und ein Fremdkörpergefühl. Im vierten Stadium liegen die Hämorriden mitsamt Analhaut permanent außen. Daher sprechen viele Ärzte hier (und im Stadium 3) auch vom Analvorfall oder -prolaps. Eine vorgefallene Hämorride kann eingeklemmt werden oder sich verschließen (Thrombose) – jeweils schmerzhafte Ereignisse. Die anale Verschlussfunktion ist im Stadium 4 massiv beeinträchtigt.

Diagnose: Diagnostisches Rüstzeug sind wie immer der geschulte ärztliche Blick, auch bei der üblicherweise durchgeführten Anoskopie (Analspiegelung). Zum Ausschluss weiterer Darmerkrankungen kommen Maßnahmen wie im Kapitel „Diagnose...“ beschrieben zum Tragen, insbesondere eine Enddarm- und Dickdarmspiegelung.

Therapie: Basis der Therapie ist eine Ernährungsumstellung, um den Stuhl zu regulieren. Falls dies nicht gelingt, ist die Einnahme zum Beispiel von Flohsamenschalen (voher in Wasser aufquellen lassen) oder von Lactulose zusammen mit ausreichenden Trinkmengen sinnvoll. Beim Stuhlgang sollte man sich angewöhnen, so wenig wie möglich zu pressen. Auch zu dünner Stuhl ist ungut.
Im Stadium 1 kommen neben gründlicher Hautpflege und Sitzbädern auch Salben, Cremes, Zäpfchen und Analtampons zu Zuge. Sie enthalten entzündungshemmende, örtlich betäubende oder gefäßverengende Wirkstoffe. Das kann die Symptome zwar lindern, die Hämorriden selbst aber nicht beheben.
Innere Hämorriden kann der Arzt durch Einspritzen spezieller Substanzen veröden. Dies gilt insbesondere für das zweite Stadium, bei Beschwerden auch schon im ersten Stadium.
Alternativ können im Stadium 2 wie auch im dritten Stadium knotig vergrößerte Hämorrhoidalposter mit Gummiringen abgebunden werden (sogenannte Gummibandligatur). Die Ringe werden oberhalb der Sägzahnlinie um die Knoten„hälse“ gelegt, woraufhin das abgebundene Gewebe innerhalb weniger Tage zugrunde geht und abfällt.
Bei fortbestehenden oder starken Beschwerden, insbesondere aber im Stadium drei und vier, ist eine Operation notwendig. Hier gibt es verschiedene Techniken. Auf dem Vormarsch ist die sogenannte Hämorrhoidopexie mit dem Klammernahtgerät (siehe unten, Analprolaps). Ihren Stammplatz hat sie im Stadium 3.
Im Stadium 4 geht es einerseits um eine Entfernung der vergrößerten, äußerlich festsitzenden Hämorriden, zum anderen um den Wiederaufbau des Analkanals (plastisch-rekonstruktive Eingriffe).

Wenn schließlich bei einem Leberleiden der Blutdruck in der Pfortader erhöht ist, können sich Krampfadern an der Speiseröhre und im Enddarm bilden, im letzteren Fall also Hämorriden. Sie können stark bluten. Zur Blutstillung werden auch hier Techniken wie Verödung oder Gummibandligatur eingesetzt. Den erhöhten Druck in der Pfortader versucht der Arzt zudem medikamentös zu senken. Manchmal wird auch eine Umleitung des Blutes vorgenommen (sogenannter transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt, TIPS), vor allem wenn Krampfadern in der Speiseröhre mehr als einmal bluten.

Bei jeder neu aufretenden Blutung am Darmausgang, auch nach abgeschlossener Behandlung, muss der Arzt den Befund erneut gründlich kontrollieren. Nach operativen Eingriffen ist eine Blutung als Komplikation natürlich immer möglich, wobei der Zusammenhang dann in der Regel klar ist.


Analvorfall, Mastdarmvorfall


Bei einem Analvorfall (Analprolaps) erscheint Analhaut vor dem After. Hauptursache ist das Hämorrhoidalleiden Grad 3 oder 4 (siehe oben). Bei einem inkompletten Mastdarmvorfall ragt nur Schleimhaut heraus. Beim eigentlichen oder kompletten Mastdarmvorfall stülpt sich Darm mit allen Wandschichten nach außen.

Der Analvorfall betrifft Gewebe im Analkanal unterhalb der Sägezahnlinie (vgl. „Anatomie“..., Kapitel 2). Oft ragt gleichzeitig ein Saum von Hämorriden mit heraus. Der Schließmuskel ist geschwächt oder wird im Laufe der Zeit geschädigt.
Beim Mastdarmvorfall sackt der untere Mastdarm insgesamt ab. Dazu kommt es durch Umstände, die die Befestigung des Darmes schwächen. Auch die zuständigen Nerven können versagen. Zum Beispiel sind Frauen jenseits der 50 öfter davon betroffen, wenn ihr Beckenboden nach natürlichen Entbindungen überdehnt ist. Das Leiden kann aber auch bei Kindern vorkommen. Beim Stuhlgang wird das „Knäuel“ nach außen gepresst. Schreitet das Leiden fort, liegt das Darmgewebe auch ohne Pressen außen. Das vorgefallene Gewebe kann sich entzünden, eine geschwürige Wunde bilden und bluten. Neben einer Beckenbodenschwäche nach natürlichen Entbindungen kann auch ein zu langer Darm, ein sogenanntes Colon elongatum oder Sigma elongatum (das Sigma ist der S-förmige untere Abschnitt des Dickdarms) die Ursache sein. Chronische Verstopfung oder ständiger Durchfall wirken ebenfalls begünstigend. Auch Darmkrebs spielt eine Rolle. Ein Mastdarmvorfall tritt häufiger zusammen mit einem Mastdarmgeschwür auf (siehe unten).

Symptome: Beim Analvorfall kommt es zu sichtbaren Vorwölbungen, die von Analhaut bedeckt sind. Oft sind sie mit Hämorriden verbunden und können dann knotig aussehen. Dabei entsprechen die Symptome denjenigen beim Hämorrhoidalleiden im Stadium 3 oder 4. Die Analhaut fällt vor allem bei reger Darmtätigkeit oder beim Gehen, Pressen, Niesen oder Heben vor. Betroffene sprechen manchmal von einem „Wundsein“ am After. Manche von ihnen schieben, so lange es geht, geduldig das Gewebe immer wieder manuell nach innen zurück. Bei Inkontinenzbeschwerden, die meist nicht ausbleiben – Stuhlschmieren, Abgang von Blut, Flüssigkeit und Darmgasen – wird die Geduld auf eine harte Probe gestellt. Eine mögliche Komplikation ist die Abschnürung des nach außen verlagerten Gewebes.
Bei einem Mastdarmvorfall leiden die Betroffenen zunächst oft unter Verstopfung, da die Analpassage behindert wird. Schließlich wird der Vorfall beim Pressen sichtbar. Wenn die Haltemuskeln zunehmend überdehnt werden und der Analverschluss versagt, tritt das vorgefallene Gewebe auch ohne Pressen heraus. Es besteht dann eine Inkontinenz. Die Betroffenen spüren zugleich ein ständiges Gefühl der unvollständigen Entleerung. Häufig finden sich Absonderungen von Blut und Schleim durch Entzündungen und Druckgeschwüre. Eine mögliche Komplikation ist die Einklemmung der vorgefallenen Anteile.

Diagnose: Zum Analvorfall siehe oben unter Hämorriden. Auch beim Mastdarmvorfall kann der Arzt oft eine erste Blickdiagnose stellen. Dabei orientiert er sich an den Falten des Gewebes: Beim unvollständigen Mastdarmprolaps sind sie eher strahlenförmig, beim kompletten Vorfall ringförmig. Im Zweifelsfall kann ein Pressmanöver den Vorfall zutage fördern. Oftmals ist nach der Austastung des Enddarms auch noch eine Spiegelung des Analkanals, Enddarms und des Dickdarms nötig, um einen Tumor oder andere Erkrankungen auszuschließen. Die Funktion des Enddarms beziehungsweise der Darmentleerung kann mittels Defäkografie nachgewiesen werden. Das ist eine spezielle Kontrastmitteluntersuchung, die eine Einstülpung und Aussackung im Enddarm aufzeigt. Bei hartnäckiger Verstopfung sind weitere spezielle Untersuchungen sinnvoll (siehe unter Verstopfung).

Therapie: Bei einem Analprolaps mit gleichzeitigem Hämorrhoidalvorfall bietet sich manchmal eine Gummibandligatur an. Das Gewebe vernarbt und verwächst mit der Unterlage. Ohne begleitende Hämorriden kann dieser Effekt auch über eine Verödung erreicht werden. Falls eine Operation angezeigt ist, können gleichzeitig vorhandene vergrößerte Hämorriden im Stadium 3 zurückgesetzt, gestrafft und neu befestigt werden (Hämorrhoidopexie mit dem Klammernahtgerät oder „Stapler“). Die Befestigung ergibt sich, indem rundum ein Schleimhautstück oberhalb der Hämorride beziehungsweise der Sägezahnlinie entfernt und der entstehende Saum mit Klammernähten verschlossen wird. Dadurch wird die Analschleimhaut nebst Hämorriden hochgezogen, die Nähte verheilen, es resultiert eine feste Verbindung mit der Unterlage. Im Analbereich selbst entsteht keine Wunde, was sehr praktisch ist. Im Stadium 4 werden Eingriffe vorgenommen, die nicht nur die Hämorriden verkleinern, sondern vor allem wieder möglichst normale Verhältnisse am Darmausgang herstellen. Dazu dienen verschiedene Techniken.
Mastdarmvorfall:
Die Behandlung reicht von der Stuhlregulierung bis zur Operation. Das Vorgehen hängt davon ab, wie stark der Vorfall ist und wie gut die Aufhängung des Darms noch funktioniert. Überschüssiges Schleimhaut- und /oder Darmgewebe kann operativ entfernt und das Bindegewebe des Enddarms umliegend befestigt werden (Rektopexie). Die entsprechenden Eingriffe können vom Damm oder von der Bauchhöhle aus durchgeführt werden. Letzteres geschieht über eine Bauchspiegelung (laparoskopisch) oder aber minmal invasiv, also einen Eingriff mit kleinen Schnitten. Zusätzlich kann der Beckenboden gestrafft werden. Nur bei sehr schweren oder komplexen Darmvorfall-Erkrankungen wird manchmal ein größerer Anteil des Darms entfernt.
Ist es zu einer Einklemmung gekommen – dies gilt für alle Arten von „Vorfällen“ im Anorektalbereich – operiert der Arzt in der Regel sofort und trägt das geschädigte Gewebe ab.


Analvenenthrombose (alias „äußere Hämorriden“)


Dieses Krankheitsbild wird gelegentlich mit Hämorriden verwechselt. Es handelt sich dabei aber um einen Verschluss (Thrombose) oberflächlich unter der Haut liegender Venen am Analrand.

Analvenenthrombosen betreffen die Hautvenen am After. Der Darmausgang schwillt an (perianales Hämatom). Betroffen sind Venen unter der Haut am und um den After. Zu den Ursachen zählen Stuhlveränderungen, vermehrter Druck im unteren Becken, zum Beispiel in der Schwangerschaft, und Verkrampfungen der Schließmuskeln am After (Sphinkterspasmus, siehe auch unter Analfissur). Manchmal ist statt von Analvenenthrombosen von „äußeren Hämorriden“ die Rede, obwohl es diese nicht gibt. Das Krankheitsbild ist harmlos.

Symptome: Analvenenthrombosen machen sich mit plötzlichen Schmerzen außen am After bemerkbar. Es bilden sich ein bläulich schimmernder Knoten (wie ein Bluterguss) und eine Schwellung. Wenn sich ein Geschwür oder ein Einriss gebildet hat, kann es bluten. Das Blut ist eher dunkelrot.

Diagnose: Die Blickdiagnose des proktologisch erfahrenen Arztes genügt. Bei Verdacht auf weitere Probleme am Darmausgang oder im Darm siehe Kapitel „Diagnose...“.

Therapie: Oft wird zunächst ein Behandlungsversuch mit örtlich kühlenden Sitzbädern, Weichermachen des Stuhls, entzündungs- oder schmerzlindernden Zäpfchen gemacht. Wichtig ist auch, sich körperlich zu schonen. Wenn sich die Thrombose nicht zurückbildet, kann der Blutpfropfen einem kleinen Einschnitt in örtlicher Betäubung herausgepresst werden, oder der Pfropfen mitsamt des betroffenen Gefäßabschnitts wird entfernt.


Analfistel und Perianalabszess

Fisteln sind krankhaft entstandene Verbindungen zwischen normalerweise nicht verbundenen Organen oder Geweben, etwa Darm und Haut, Darm und Blase, Darm und Scheide. Meistens bilden sie sich als Folge eines Abszesses. Ein Abszess ist eine eitrige, abgekapselte Gewebeeinschmelzung. Der Eiter breitet sich zum Beispiel in den Spalten zwischen den Schließmuskeln aus.

Ausgangspunkt eines Abszesses im Analbereich, also eines Perianalabszesses, sind meist die Analdrüsen. Wenn sie durch eine bakterielle Entzündung und Schwellung verstopfen, kann sich Eiter anstauen. Dieser sucht sich neuen Raum und findet ihn meist in Spalten zwischen den Afterschließmuskeln oder den Gesäß- und Beckenmuskeln. Manchmal bildet sich eine Fistel, ein röhrenförmiger Gang mit einer Öffnung außen auf der Haut oder innen im Analkanal oder Mastdarm. Über die Öffnung entleeren sich Eiter und Drüsensekrete. Die Öffnung kann auch blind in der Tiefe enden. Dann entsteht eine Zyste. Fistel und Abszess sind letztlich zwei Formen desselben Entzündungsvorgangs, wobei die Fistel die chronische "Entlastungsform" ist. Da der Weg zur Schließmuskulatur denkbar kurz ist, führen perianale Abszesse und Fisteln zwangsläufig zu Störungen der Kontinenz. Sie kommen auch häufiger bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen vor, insbesondere bei Morbus Crohn. Für die Colitis ulcerosa sind sogenannte Kryptenabszesse typisch (siehe entsprechende Abschnitte im Kapitel „Ursachen im Enddarm, Dickdarm, Dünndarm“). Da Analfisteln ein Symptom der Crohn-Krankheit sind, wird der Arzt einen Betroffenen immer auf diese Darmentzündung hin untersuchen.

Symptome: Hauptsymptome eines Perianalabszesses sind Schmerzen in der Analgegend, eventuell eine Schwellung und Rötung der Haut, Krankheitsgefühl und Fieber. Der Abszess kann sich über eine Fistel einen Ausgang „Luft schaffen“ und sich so entleeren, sei es auf der Haut in der Aftergegend, sei es innen im Darm. Die Beschwerden lassen dann nach. Bei einer Analfistel kommt es vor allem zu Juckreiz, Nässen, Absonderung von Eiter, gelegentlich auch von blutigem Sekret. Eventuell treten Schmerzen nach dem Stuhlgang auf. Die Sekretabsonderung führt oft zu starken Reizungen der Aftergegend (vgl. Analekzem, weiter unten).

Diagnose: Hauptpunkte sind die körperliche Untersuchung und / oder Austastung des Enddarms sowie eine Prokto- oder Rektoskopie. Ein Abszess kann äußerlich sichtbar und als Verhärtung oder „teigige Geschwulst“ tastbar sein. Der Tasteindruck kann im Falle eines inneren Abszesses auch beim Austasten des Enddarms entstehen. Über Lage und Ausdehnung von Fistelgängen informieren eine vorsichtig eingelegte Sonde, sodann eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie), insbesondere eine innere Sonografie über den Enddarm (transrektale Endosonografie) und eine Magnetresonanztomografie des Beckens. Außer der Sonde kommen alle genannten Diagnoseverfahren auch bei einem Abszess infrage. Manchmal erfolgt während eines operativen Eingriffs zur „Sanierung“ der Fisteln vorher eine Anfärbung, um den Fistelverlauf besser verfolgen zu können. Zur Diagnostik der Crohn-Krankheit siehe Kapitel 5: „Ursachen im Enddarm, Dickdarm, Dünndarm“.

Therapie: Wie üblich bestimmt die Diagnose die Therapie. Außerhab der Crohn-Krankheit werden Fisteln in der Regel operativ gespalten, die Quelle, nämlich die entzündete Drüse, entfernt und die innere Fistelöffnung mit einem angeschnittenen Gewebelappen aus der Umgebung verschlossen. Einen Analabszess eröffnet und entlastet der Arzt zunächst. Bei Komplikationen oder Abwehrschwäche ist eine zusätzliche Therapie mit Antibiotika sinnvoll. Falls gleichzeitig Fisteln auffindbar sind, kann die Ableitung des Eiters über einen eingelegten Faden die Entzündung zum Abklingen bringen. Dies gilt insbesondere für Fisteln, die eine enge Beziehung zum Schließmuskel haben. Danach wird die Fistel in einem zweiten Eingriff eröffnet. Dabei ist es meist unvermeidlich, den Schließmuskel etwas einzuschneiden. Die Wundbehandlung erfolgt meistens offen und dauert daher einige Zeit. Gute Hygiene, Sitz- oder Duschbäder und ein weich gehaltener Stuhl unterstützen die Heilung. Manchmal sind umfangreichere Eingriffe nötig, bei denen zum Verschluss der dann meist größeren Wunde plastische Techniken wie ein Verschiebelappen aus körpereigenem Gewebe (engl. „flaps“) eingesetzt werden.

Bei Crohn-Fisteln ist der Chirurg mit einer Operation zurückhaltend, da die Fisteln häufig wiederkehren und entzündungsbedingt ungünstige Bedingungen herrschen. Oftmals wird hier eine Langzeitdrainage mit einem eingelegten Faden praktiziert. Daneben gibt es spezielle Verschlusstechniken durch sparsame (minimal invasive) Eingriffe. Hinzu kommt immer die Basisbehandlung der Erkrankung. Viele Patienten lernen, sich mit den Fisteln zu arrangieren, auch wenn die Lebensqualität etwas beeinträchtigt ist.

Achtung: Fisteln und Abszesse im Analbereich können auch durch eine Entzündung der Talgdrüsen und Haarbälge bei der sogenannten Akne inversa oder als Steißbeinfistel (Pilonidalsinus, siehe auch unter Schmerzen im Gesäß / Kreuz) entstehen. Dabei handelt es sich um sogenannte nicht kryptogene Fisteln. Sie haben keine Verbindung zum Darm oder zu „Blut aus dem Darm“ und werden zu den Hautkrankheiten gerechnet. Die Abzesse sind äußerlich als geschwollene, dunkel verfärbte Hautareale, der Pilonidalsinus als pickelartige Geschwulst am Steißbein, ein davon ausgehendes Fistelsystem manchmal nur als Pore in der Gesäßfalte sichtbar. Abszesse durch Akne werden operativ entfernt. Beim Pilonidalsinus reicht die Behandlung nach dem Schweregrad von konservativen Maßnahmen bis zur eventuell zweizeitigen Operation (erst Entlastung durch Eröffnung, später Fistelentfernung).


Gereizte Haut: Analekzem

Entzündliche Hautausschläge im Analbereich kommen sehr häufig vor. Das liegt unter anderem daran, dass ein Analakzem oft zusammen mit oder als Zeichen von anderen Erkrankungen auftritt.

Zu den Ursachen zählen verschiedene Analerkrankungen wie Hämorriden, Fistelleiden, Feigwarzen. In zweiter Linie kommt die Neurodermitis oder das sogenannte atopische Ekzem infrage, auch in Verbindung mit Heuschnupfen und Asthma. Drittens spielen sich auch im Analbereich Kontaktallergien (allergische Ekzeme) ab. Auslöser sind Inhaltsstoffe in Analtherapeutika wie Zäpfchen, Salben, Cremes (zum Beispiel Kamillenextrakt, Menthol oder örtlich betäubende Mittel wie Lidocain und andere), in Hygienemitteln oder im Toilettenpapier. Der vierte Grund ist zu wenig oder zu viel Analpflege. Fünftens können mechanische und chemisch reizende Faktoren – zu raues Toilettenpapier, Metallsalze wie Zink in Salben – ein Analekzem auslösen. Sechstens kommen Hämorrhoiden in Betracht; dann handelt es sich um ein Begleitekzem. Siebtens sind Erkrankungen wie Schuppenflechte oder Hautinfektionen mit Pilzen und Streptokokken mögliche Auslöser.

Symptome: Rötungen am After wie beim Analekzem gehen mit deutlichem, vor allem nachts ausgeprägtem, extrem lästigen Juckreiz, Wundsein, Nässen, Brennen und Blutspuren einher.

Diagnose: Mit bloßem Auge kann der Arzt lediglich den Hautausschlag feststellen. Als Ekzem tritt dieser in vielfältigen Formen auf – von Knötchen über Bläschen bis zu stippchenartigen Wunden. Um die Ursache herauszufinden, bedarf es der eingehenden Befragung des Patienten über seine Lebensgewohnheiten und Krankengeschichte sowie der üblichen Untersuchung der Anal- und Mastdarmregion (siehe Kapitel „Diagnose...“). Eine Allergie kann richtungsweisend sein. Sie muss allerdings durch einen Hauttest wie zum Beispiel ein Epikutantest bestätigt werden. Bei vermuteter Unverträglichkeit eines Stoffes (irritativ-toxisches Ekzem) bietet sich ein Reibetest an der Haut des Unterarms mit den fraglichen Auslösern an. Durch mikrobiologische Analysen eines Haut- oder Analabstrichs oder einer Stuhlprobe und weiterführende Untersuchung des Abstrichs können Infektionen nachgewiesen werden (vgl. auch „Enddarmentzündung“ im Kapitel „Ursachen im Enddarm, Dickdarm, Dünndarm“).

Therapie: Bei einem begleitenden Hämorrhoidalleiden kann ein mechanischer Eingriff wie die Gummibandligatur, bei maßgeblichem Pilzbefall eine innerliche Behandlung mit Nystatin das Ekzem beheben. Gegen Streptokokken wirken Antibiotika wie Penicillin oder Erythromycin. Schuppenflechte lässt sich durch örtlich wirksame Arzneistoffe wie Calcipotriol und andere Substanzen bessern. Praktisch wichtig ist eine schonende, die Haut nicht reizende Pflege mit ph-neutralen Waschemulsionen und rückfettenden Substanzen. Es empfiehlt sich, stets weiches, weißes Toilettenpapier und klares Wasser zu benutzen. Von feuchten Toilettentüchern ist dringend abzuraten. Pärparate und Mittel, die Beschwerden auslösen, müssen selbstverständlich weggelassen werden.


Krebs des Afters (Analrandkarzinom)

Veränderungen am Analrand, das heißt: am Rand des Analkanals, der mit Analhaut (Anoderm) ausgekleidet ist, fallen in das Ressort des Hautarztes (Dermatologen). Oberhalb davon beginnt die Zuständigkeit des Proktologen, der sich das Feld mit dem Gastroenterologen oder Chirurgen teilt.

Analrandtumoren wachsen in der Regel auf bereits erkrankter Haut, etwa im Umfeld von Feigwarzen (Kondylome, Verursacher sind humane Papillom-Viren, kurz HPV), Akne inversa (siehe oben unter Abszess), Knötchenflechte (auch „Lichen ruber planus“ genannt, eine chronische, entzündliche, oft juckende Hauterkrankung) oder auch von Morbus Crohn im Analbereich. Der Tumor kann in die Tiefe wachsen, den Schließmuskel, die Scheide, Blase oder Prostata erreichen und schließlich die benachbarten Lymphknoten befallen.

Symptome: Es findet sich ein störender, warzenähnlicher, hautfarbener oder rötlicher Knoten. Im Allgemeinen wächst der Tumor langsam, im Laufe von Monaten, und wird schließlich zu einem Geschwür. Die Betroffenen klagen dann über Blutungen, Juckreiz, Nässen, Schmerzen, eventuell auch über Probleme mit der Kontinenz.

Diagnose: Der Arzt untersucht den Patienten körperlich, betrachtet den Darmausgang und überprüft die tastbaren Lymphknotenstationen. Eventuell stößt er auf begleitende gutartige Veränderungen wie die schon genannten Feigwarzen, Hämorriden, Fisteln oder Fissuren. Eine Gewebeprobe sichert die Diagnose. Eventuell wird der Arzt auch eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) der Leistenlymphknoten sowie eine Sonografie des Anakanals / Mastdarms von innen (Endosonografie) veranlassen, um die Krankheit genauer zu erfassen.
Feingeweblich kommen in erster Linie Karzinome vom „Plattenepithel“-Typ vor, auch „Spinaliom“, „Stachelzellkarzinom“ oder „spinozelluläres Karzinom“ genannt. Karzinome sind bestimmte Krebsarten. Der Dermatologe und der Pathologe werden den Befund von anderen Hautkrebsformen wie Basaliom, (amelanotisches) Melanom, Feigwarzen und sonstigen Veränderungen abgrenzen.

Therapie: Der Tumor wird nach Möglichkeit mit einem ausreichend großen Saum gesunden Gewebes entfernt. Andernfalls wird eine Strahlentherapie oder eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie durchgeführt.

Achtung: Krebs ab dem Übergang von der Analhaut zur Darmschleimhaut (sogenannte Anokutanlinie) bis 16 Zentimeter darüber werden dem Mastdarmkrebs zugeordnet. Dafür ist der Gastroenterologe beziehungsweise Bauchchirurg in Zusammenarbeit mit dem auf Magen- oder Darmkrebs spezialisierten Onkologen zuständig. Mehr dazu im Artikel „Mastdarmkrebs“ im nächsten Kapitel.




Bildnachweis: Jupiter Images GmbH/Goodshot
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Dr. med. Claudia Osthoff / www.apotheken-umschau.de; 08.09.2009, aktualisiert am 14.01.2014
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