Brustkrebs (Mammakarzinom)
Ursachen und Risikofaktoren

Spontan entarten immer wieder Zellen im Körper. Das heißt, sie verlieren ihre vorgegebene Form und Funktion. Normalerweise werden sie aber aussortiert. Jeder Krebs, so auch Brustkrebs, beruht auf allmählich fortschreitenden Veränderungen im Erbgut einer Zell-Linie. Hat sich die Entartungstendenz erst einmal festgesetzt, beginnen sich die Zellen – nunmehr Krebszellen – ungehemmt zu vermehren, sodass ein Tumor heranwächst.

Manchmal wird eine Veranlagung zu Brustkrebs direkt vererbt („Brustkrebsgene“ oder „Hochrisikogene“). Sehr viel häufiger tragen jedoch bestimmte Faktoren im Lauf des Lebens dazu bei, dass sich fundamentale Fehler im Erbgut einer Zelle einschleichen und es  zur Entartung kommt. Zu diesen Faktoren gehören die weiblichen Geschlechtshormone und eine ungesunde Lebensweise. Dabei kommen vor allem Bewegungsmangel, Übergewicht und Alkoholkonsum zum Tragen. Meistens ist allerdings keine direkte Ursache von Brustkrebs erkennbar.

Erbanlagen: Bekannte und unbekannte Gene

Wissenschaftler haben Mitte der Neunziger Jahre zwei „Brustkrebsgene“, nämlich BRCA-1 und BRCA-2 bzw. deren Mutationen (Veränderungen), ausfindig gemacht. BRCA steht für „Breast Cancer“, also Brustkrebs. Erbliches Krebsrisiko bedeutet, dass die verantwortlichen Mutationen über die Keimbahn vererbt werden und sich in allen Körperzellen wiederfinden. Inzwschen wurde die Entdeckung des Gens „RAD51C" mitgeteilt. Dieses Gen kann, unabhängig von den bisher bekannten Genen BRCA-1 und BRCA-2, erblichen Brust- und Eierstockkrebs auslösen. Es wurde vorgeschlagen, das neu identifizierte Gen als „BRCA-3" zu bezeichnen, was aber noch keine offizielle Sprachregelung ist.
Möglicherweise sind außer den BRCA-Genen noch weitere an der Entstehung von Brustkrebs beteiligt. 

Was bedeutet das Vorhandensein eines „Hochrisikogens“ für Brustkrebs? Es besagt, dass das Risiko, über die gesamte, auf die durchschnittliche Lebenserwartung (bei Frauen 85 Jahre) ausgelegte Lebensspanne hinweg an Brustkrebs zu erkranken, etwa 50 bis 80 Prozent beträgt. Auch das Risiko, dass die andere Brust erkrankt, ist dann erhöht, ebenso das Risiko für Eierstockkrebs. Ein solchermaßen erblich bedingtes, erhöhtes Risiko haben aber nur etwa fünf Prozent aller von Brustkrebs Betroffenen. Bei weiteren fünf Prozent spielen andere, darunter derzeit noch unbekannte Gene oder Genabschnitte eine Rolle.
Mehrheitlich kommen Veränderungen des Erbguts als Auslöser von Brustkrebs im Laufe der Zeit aber durch das Zusammenspiel vieler Faktoren zustande. Wenn eine Veranlagung im Erbgut vorliegt, können verschiedene Faktoren (Umwelt, Lebensstil) dazu führen, dass der Krebs entsteht. Die Betroffenen reagieren empfindlicher auf diese Faktoren als Menschen mit anderer („normaler“) Genausstattung.

Wie auch immer: Frauen, in deren Familien Brustkrebs häufiger auftritt, sind zu Recht besorgt und möchten wissen, was sie tun sollen und können. Der Frauenarzt wird die Betroffene über die Möglichkeiten der Früherkennung informieren und ihr eventuell vorschlagen, sich in einem spezialisierten Zentrum (in einem der 12 universitären Zentren „Familiärer Brust- und Eierstockkrebs“, weitere Informationen unter den Links unten und im letzten Kapitel) beraten zu lassen. Er kann sie auch dorthin überweisen.

Ein konkretes Beispiel: Wenn etwa die Mutter oder Schwester vor dem 36. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt ist oder wenn zwei Verwandte ersten Grades Eierstockkrebs haben, so kann dies, muss es aber nicht, auf eine erbliche Veranlagung hinweisen. In ähnlicher Weise gibt es noch weitere familiäre Erkrankungsmuster bei Brustkrebs, die eine Erblichkeit nahelegen. Sie entsprechen den derzeitigen Einschlusskriterien des „Deutschen Konsortiums für Familiären Brust- und Eierstockkrebs“ für einen BRCA-Gentest (mehr Informationen unter den unten aufgeführten Links).

Was leistet der Gentest?

Dieser Test kann unter Umständen bei gehäuftem Vorkommen von Brustkrebs in einer Familie tatsächlich Klarheit darüber schaffen, ob ein erbliches Risiko vorliegt. Der Problemkreis „Erblicher Brustkrebs“ ist jedoch ein sehr kompliziertes Thema. Umso wichtiger ist es, das Beratungsangebot und Fachwissen der Spezialisten zu nutzen, bevor man sich für oder gegen ein bestimmtes Vorgehen, etwa einen Gentest, entscheidet. Dabei muss man sich auch über die Konsequenzen – für sich selbst wie auch für eventuell betroffene Familienmitglieder – im Klaren sein. Vor dem Test erfolgt an dem Zentrum immer erst eine Stammbaumanalyse und eine medizinische und psychologische Beratung. Danach besteht genügend Zeit, sich mit der Thematik auseinanderzusetzen und die eigene Entscheidung gut begründet zu treffen. 

Gegebenenfalls kommt ein Gentest gar nicht infrage, da Brustkrebs in manchen Familien gehäuft auftreten kann, ohne dass sie mit einer der bisher bekannten erblichen Genmutationen für Brustkrebs belastet sind. Es kann sein, dass sie andere BRCA-Genvarianten haben, die in ihrer Bedeutung noch unklar sind. Auch schließt zum Beispiel ein negatives Ergebnis bei einer getesteten gesunden Person ein erhöhtes, erbliches Brustkrebsrisiko nicht aus. Der Test gewinnt überhaupt nur an Vorhersagekraft, wenn sich ein bereits erkranktes Familienmitglied als sogenannte/r Indexpatient/in testen lässt. Denn dann gibt es eine genetische Bezugsgröße. 

Weitere Probleme des Tests: Bis das Ergebnis vorliegt, kann viel Zeit vergehen – wenn es eilig ist, sechs bis acht Wochen, sonst kann es mehrere Monate, eventuell bis zu acht Monate dauern. Die Mitteilung, dass der Test positiv ausgefallen ist, kann Konsequenzen für alle Familienmitglieder haben und sie seelisch sehr belasten. Müssten sie doch fortan in dem Bewusstsein leben, Teil einer „Krebsfamilie“ zu sein und möglicherweise selbst die Genmutation und damit ein hohes Erkrankungsrisiko zu haben. Hinzukommt noch, dass nicht jeder, der die Veranlagung geerbt hat, auch wirklich erkrankt.

Wichtig: Der Test ist freiwillig. Wer sich testen lässt, hat ein Recht auf Nichtwissen. Er oder sie kann nach der Analyse auch darauf verzichten, das Ergebnis zu erfahren. 

Was sind die Konsequenzen? Zum einen mehr Früherkennung. Betroffenen mit deutlich erhöhtem Brustkrebsrisiko bieten die 12 spezialisierten Zentren „Familiärer Brust- und Eierstockkrebs“ ein intensiviertes Früherkennungsprogramm an. Es kann auch ohne Genanalyse in Anspruch genommen werden, wenn die Stammbaumanalyse für eine Hochrisikosituation spricht. Die intensivierte Brustkrebs-Früherkennung ist derzeit ein von verschiedenen Krankenkassen und privaten Krankenversicherungen finanziertes, an die genannten Zentren gebundenes Projekt. Daher sollte sie auch dort wahrgenommen werden. Das Programm beinhaltet ab dem 25. Lebensjahr oder fünf Jahre vor dem frühesten Erkrankungsalter in der jeweiligen Familie halbjährliche Tastuntersuchungen und Sonografien sowie jährliche Magnetresonanztomografien der Brust an. Ab dem 30. bis zum 59. Lebensjahr kommen jährliche (digitale) Mammografien hinzu. Einmal im Monat sollten die Betroffenen die Selbstuntersuchung der Brust durchführen.

Übrigens: Auch erblich belasteten Männern, die eine BRCA-2- oder BRCA-1-Mutation haben – letztere kommt bei ihnen jedoch seltener vor als bei Frauen – , wird eine intensivierte Brustkrebs-Früherkennung angeboten (siehe auch Kapitel „Besondere Situationen“ in diesem Beitrag).

Vorbeugende Operationen

Zusätzlich ist eine Vorbeugung durch bestimmte Operationen möglich. Eingreifend, aber ein gutes Stück mehr Sicherheit – so lässt sich eine davon, nämlich die Entfernung der Eierstöcke und Eileiter, beschreiben. BRCA-Mutationsträgerinnen wird sie ab dem 40. Lebensjahr empfohlen – zusätzlich zur intensivierten Früherkennung. Die Maßnahme bringt einen doppelten Nutzen mit sich: Das Risiko für Eierstockkrebs bei BRCA-Mutationsträgerinnen ebenfalls maßgeblich erhöht, sinkt bis auf ein minimales Restrisiko, und das Brustkrebsrisiko wird halbiert. Gegen vorzeitig einsetzende Wechseljahres-Beschwerden als Folge des Eingriffs kann dann eine niedrig-dosierte Hormontherapie angewendet werden.

Um das erhöhte Brustkrebsrisiko vollständig auszuschalten, gibt es derzeit nur eine einzige, allerdings radikale Lösung: Die komplette Entfernung des Brustdrüsenkörpers einschließlich der Brustwarze auf beiden Seiten, also die Brustamputation. Die Brust kann danach wieder aufgebaut werden, da die Brusthaut erhalten bleibt (siehe Kapitel „Therapie“, Abschnitt „Wiederaufbau der Brust“). Es gibt verschiedene Aufbautechniken mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen. Das Mindestalter für diese vorbeugende Operation liegt bei 25 Jahren.

Es überrascht nicht, dass insbesondere die zuletzt genannte Maßnahme – trotz der Option des im gleichen Zuge möglichen Brustwiederaufbaus – als verstümmelnd wahrgenommen wird und daher oftmals auf Ablehnung stößt. Es gibt aber auch Frauen, die bei einer Brustkrebs-Hochrisikosituation auf Sicherheit setzen möchten. 

Die Entscheidung über den eigenen Weg – nur intensivierte Früherkennung oder zusätzlich ein vorbeugender Eingriff – wird keiner Betroffenen leicht fallen. Sie kann auch in diesem Fall auf kompetente medizinische und psychologische Beratung in dem ihr bereits bekannten Zentrum „Familiärer Brust-und Eierstockkrebs“ zurückgreifen und das in den Beratungsgesprächen über den Gentest schon angesprochene Thema zu gegebener Zeit vertiefen.

Sexualhormone: Segen und „Fluch“ zugleich

Weibliche Geschlechtshormone – Östrogene und Gestagene – spielen bei Brustkrebs eine fassbare Rolle. Während des Menstruationszyklus schwanken die Hormonmengen und beeinflussen die Struktur der Brustdrüse. Nachhaltiger noch verändern eine Schwangerschaft und die Wechseljahre die Brust (siehe Kapitel „Aufbau der Brust“). Neben den natürlichen, körpereigenen Hormonen sind auch die synthetischen, also künstlich im Chemielabor hergestellten Hormonpräparate für das Brustkrebsrisiko relevant. Die Zusammenhänge zwischen „Hormonbelastung“ und Brustkrebs lassen sich in fünf Punkten zusammenfassen:

1. Zeitspanne zwischen der ersten und letzten Regelblutung (Menarche und Menopause): Je früher die Regelblutung einsetzt und je später die Wechseljahre beginnen, desto länger ist die Brust hormonellen Einflüssen ausgesetzt. Dieser Umstand gilt als Faktor, der das Brustkrebsrisiko steigert.

2. Mehrere Schwangerschaften mit anschließenden Stillperioden: Sie sollen das Brustkrebsrisiko senken. 

3. „Anti-Baby-Pille“: Die hormonelle Empfängnisverhütung, im Allgemeinen als „Anti-Baby-Pille“ oder kurz „Pille“ bezeichnet, steigert das Brustkrebsrisiko nur minimal. Zudem senkt die „Pille“ wiederum das Risiko für andere Krebsarten, zum Beispiel das von Gebärmutter- und Eierstockkrebs. Andere bösartige Erkrankungen, darunter Gebärmutterhalskrebs, nehmen wiederum leicht zu. Insgesamt schneidet das Risiko-Nutzen-Profil der Pille bei gesunden Frauen aber positiv ab.

Unabhängig von der gewählten Verhütungsmethode (selbstverständlich auch ohne eine solche!) ist es für jede Frau empfehlenswert, an der regelmäßigen Krebsvorsorge teilzunehmen: 

- Die jährliche kostenlose Früherkennungs-Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs wird Frauen ab 20 Jahren angeboten.

- Die jährliche Früherkennungs-Untersuchung auf Brustkrebs beginnt ab 30 Jahren.

4. Hormontherapie gegen Wechseljahresbeschwerden: Diese Art der Hormontherapie erhöht die Gefahr von Brustkrebs. Dies betrifft vor allem die kombinierte Behandlung mit Östrogenen und Gestagenen. Das Brustkrebsrisiko steigt dabei ab dem erstem Jahr der Anwendung. Nach Beendigung der Hormontherapie innerhalb von fünf Jahren sinkt es wieder und unterscheidet sich nach wenigen Jahren nicht mehr vom Risiko der Frauen, die niemals eine Hormontherapie durchgeführt haben. Auch pflanzliche Präparate für Frauen nach den Wechseljahren, etwa bestimmte Nahrungsergänzungsmittel mit sogenannten Phytoöstrogenen (Isoflavone) in konzentrierter Form, bergen möglicherweise ein gewisses Risiko – bei fraglichem Nutzen. Wer sich ausgewogen ernährt und dabei gelegentlich auch sojahaltige Nahrungsmittel verzehrt (sie enthalten ebenfalls Phytoöstrogene), schadet seiner Gesundheit nicht.

5. Schwangerschaft nach abgeschlossener Brustkrebsbehandlung: Es sind keine ungünstigen Einflüsse auf den weiteren Krankheitsverlauf bekannt.

Lebensstil

Bewegungsmangel und Übergewicht, insbesondere während und nach den Wechseljahren, steigern das Krebsrisiko. Offenbar spielt hier eine unausgeglichene Stoffwechsellage, die allgemein gesundheitsschädlich ist, eine Rolle. Dabei geht es um das sogenannte metabolische Syndrom, das auch eng mit der Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verknüpft ist. 

Ebenfalls riskant: häufiger Konsum von Alkohol. Das Risiko steigt, um es auf einen einfachen Nenner zu bringen, mit der Menge. Schon ab 18 Gramm Alkohol täglich (das ist zum Beispiel ein Glas mit ca. 150 Milliliter Wein, Alkoholgehalt 13 %Vol.) nimmt es deutlich zu. Auch Rauchen fördert nach neuesten Untersuchungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) offenbar die Entstehung von Brustkrebs. Stress scheint dagegen keine nennenswerten Auswirkungen zu haben. 

Über Risikofaktoren, die im Brustdrüsengewebe selbst liegen, informiert Sie das nächste Kapitel.