Brustkrebs (Mammakarzinom)
Therapie

Welche Behandlung angewandt wird, hängt unter anderem von der Art des Tumors, dem Stadium der Erkrankung, vom Alter der Patientin (vor oder nach den Wechseljahren) sowie davon ab, ob der Brustkrebs hormonempfindlich ist, also auf Hormone reagiert. Muss die Brust entfernt werden, kann sie auf Wunsch der Patienten wieder aufgebaut (rekonstruiert) werden.

Grundsätzlich werden vier Behandlungssituationen unterschieden:

• Gutartige Veränderungen (Risikoveränderungen) und Krebsvorstufe (DCIS, nicht invasiver Brustkrebs);

Bei Brustkrebs (invasiv):

• Frühe Brustkrebserkrankung, bei der der Tumor auf die Brust beschränkt ist, ohne oder mit Befall der Achselhöhle;
• Lokalrezidiv: örtlich wiederkehrender Tumor, Rückfall am ursprünglichen Ort;
• Fortgeschrittener oder metastasierter Brustkrebs.

Die vier Säulen der Behandlung sind:

• Operation (Brust, Achselhöhle),
• Strahlentherapie,
• Hormontherapie,
• Chemotherapie und Antikörper-Therapie.

Gutartige Veränderungen (Risikoveränderungen) und Krebsvorstufe DCIS

Ergeben sich in Gewebeproben oder im Randbereich entfernten Gewebes gutartige Veränderungen mit erhöhtem Krebspotenzial, also Risikoindikatoren wie eine lobuläre Neoplasie (LN) oder eine atypische duktale Hyperplasie (ADH), so hängt die Behandlungsweise von der Art dieser Zellen und von individuellen Faktoren der Patientin ab. Dabei spielen auch der Mammografiebefund, ein eventuelles familiäres Brustkrebrisiko und das Alter der Betroffenen eine wichtige Rolle. Teilweise muss nach der Biopsie das Gewebe operativ aus der Brust entfernt werden. Zur weiteren Kontrolle werden den Patientinnen regelmäßige Mammografien empfohlen.

Nicht immer können die lobuläre Neoplasie oder die atypische duktale Hyperplasie jedoch sicher von einem duktalen In-situ-Karzinom (DCIS) abgegrenzt werden. In einem solchen Fall folgt eine weitere feingewebliche Diagnostik.

In Zweifelsfällen wird die Veränderung wie ein DCIS angesehen. Um einem späteren Brustkrebs ausreichend vorzubeugen, wird dann wie beim DCIS eine individuell hinreichend intensive Therapie empfohlen. Dabei stimmen sich Ärzte verschiedener, für Brustkrebs zuständiger Fachrichtungen (interdisziplinäre Konferenz, Tumor-Board) untereinander ab und besprechen die möglichen Maßnahmen ausführlich mit der Patientin. Diese Form der Therapieplanung gilt für alle an Brustzentren durchgeführten Behandlungen von Brusterkrankungen.

Zunächst wird der Brustbereich, in dem sich das DCIS entwickelt hat, operativ entfernt. Dabei kann die Brust erhalten bleiben. Eventuell folgt danach noch eine Bestrahlung der Brust. Dies wird aber individuell entschieden, ebenso die Frage, ob eine anschließende Hormontherapie empfehlenswert ist. Falls das Gewebe hormonempfindlich ist, kann als Therapie unter Studienbedingungen eine Hormonbehandlung mit Tamoxifen infrage kommen.

Nur bei größeren Veränderungen müssen die ganze Brust abgenommen und aus der Achselhöhle Wächterlymphknoten zur weiteren Untersuchung entfernt werden. Danach besteht die Möglichkeit, die Brust operativ neu aufzubauen. Wichtig ist immer, dass ein DCIS vollständig und mit ausreichendem Sicherheitsabstand eliminiert wurde. Die Heilungschancen sind nahezu 100 Prozent.

In der Nachsorge wird insbesondere Frauen, die nach der Operation keine ergänzende (adjuvante) Therapie (zu „adjuvant“ siehe weiter unten) wie zum Beispiel eine Bestrahlung oder eine Hormontherapie erhalten haben, in den ersten fünf Jahren in halbjährlichem Rhythmus sowohl eine ärztliche Tastuntersuchung der Brust als auch eine Mammografie empfohlen. Falls sich bei der Diagnostik neue Befunde ergeben, die abgeklärt werden müssen, geschieht dies entweder (erneut) durch eine Stanzbiopsie oder operativ.

Therapie bei invasivem Brustkrebs

Invasiver Brustkrebs hat die „Organgrenzen“ – je nach Ausgangspunkt entweder im Bereich von Milchgängen oder von Drüsenläppchen – überschritten. In dieser Situation ist die Behandlung meistens umfassender und wird durch eine Hormon- und / oder Chemotherapie ergänzt. Nach der brusterhaltenden Operation ist die Bestrahlung unerlässlich.

Operation

In den meisten Fällen von Brustkrebs ist eine Operation notwendig. Das bedeutet aber nicht zwangsläufig, dass die gesamte vom Tumor befallene Brust entfernt werden muss (Mastektomie, Amputation, Ablatio mammae). Heutzutage kann bei vielen Frauen mit Brustkrebs die Brust erhalten werden (Brusterhaltende Operation, BET). Das heißt, es wird nur das Mammakarzinom mitsamt einem Saum gesunden Gewebes entfernt. Ziel ist, einen ausreichend großen Sicherheitsabstand zwischen Tumorrand und gesundem Bereich einzuhalten. Eine Entfernung der Brust ist unumgänglich, wenn sich Tumorgewebe an mehreren Stellen der Brust befindet oder wenn der Tumor nicht im gesunden Gewebebereich weggenommen werden konnte, auch nicht bei einer Nachoperation (Zweit- oder sogar Dritteingriff). Außerdem gibt es noch spezielle Brustkrebsformen, bei denen die Brust sicherheitshalber entfernt wird. Hier müssen meistens auch Lymphknoten der Achselhöhle herausgenommen werden.

Wiederaufbau der Brust (Rekonstruktion)

Wird viel Brustgewebe oder die gesamte Brust entfernt, so kann bereits während desselben Eingriffs mit dem Wiederaufbau der Brust begonnen werden (Rekonstruktion). Dies kann aber auch noch zu einem späteren Zeitpunkt geschehen – nach der medikamentösen Behandlung und / oder der Strahlentherapie. Je nach Wunsch der Frau können Brustprothesen (Implantate) wie beispielsweise Kissen aus Silikongel oder sogenannte Expander eingesetzt werden. Auch ist es möglich, die Brust aus Eigengewebe, zum Beispiel Haut- und Fettgewebe nebst Versorgungsader, eventuell auch mit Muskelanteil, zu rekonstruieren. Zudem gibt es hier kombinierte Verfahren. Im nächsten Schritt kann außerdem die Brustwarze neu aufgebaut werden.

Achselhöhlen-Operation

Manchmal kann es nötig sein, zusätzlich zu dem Tumor in der Brust auch Lymphknoten in der Achselhöhle zu entfernen (Lymphadenektomie), da sich in ihnen Tochtergeschwülste des Brustkrebses befinden können, sogenannte regionäre axilläre Lymphknotenmetastasen. Anhand der feingeweblichen Untersuchung eines oder mehrerer Wächterlymphknoten (engl. sentinel-node, Mehrzahl: -nodes) im Lymphabflussgebiet der Brust wird daher zunächst geprüft, ob der Krebs überhaupt in die Lymphknoten gestreut hat. Ist der Bereich der Wächterlymphknoten vom Krebs befallen, wird die Achselhöhle operativ „ausgeräumt“, was bedeutet, dass mindestens zehn Knoten entfernt werden. Ist er gesund, werden keine weiteren Lymphknoten aus der Achselhöhle herausgenommen. Das hat den Vorteil, dass schmerzhafte Schwellungen des Arms (Lymphödem), die nach größeren Eingriffen an der Achselhöhle entstehen können, vermieden werden.

Ab einem Tumorstadium T3 (siehe Kapitel „Früherkennung und Diagnose“) oder wenn der Arzt klinische Anhaltspunkte dafür hat, dass Lymphknoten in der Achselhöhle miterkrankt sind, ist die Bestimmung von Wächterlymphknoten allerdings nicht mehr sinnvoll. Stattdessen werden zumeist eine größere Zahl von Lymphknoten, mindestens aber zehn, aus der Achsel entnommen.

Strahlentherapie

Die Bestrahlung (Radiatio oder Radiotherapie) bei Brustkrebs hat zum Ziel, mittels hochenergetischer Strahlen Krebszellen zu zerstören. Die Strahlen werden so gezielt wie möglich eingesetzt, und das umgebende Gewebe so weit wie möglich geschont. Es ist eine örtliche Therapie, die zum einen nach einer brusterhaltenden Operation durchgeführt wird. Eventuell (unsichtbar) verbliebene Krebszellen sollen vernichtet und das Risiko für das Wiederauftreten des Tumors gesenkt werden. Bestrahlt wird beispielsweise gezielt das ehemalige Tumorgebiet in der Brust, eventuell auch der darunterliegende Bereich.

Zum anderen wird eine Bestrahlung durchgeführt, wenn bei der Operation das Tumorgewebe nicht vollständig (auch nicht durch Nachoperation oder wenn diese nicht möglich ist) entfernt werden konnte oder wenn der Tumor sehr groß war (im Stadium T3 oder T4). Bei miterkrankten, nicht entfernten oder nicht entfernbaren Lymphknoten der Achselhöhle wird auch diese bestrahlt. Ebenfalls bestrahlt werden kann die Gegend am Schlüsselbein, wenn hier oder tief in der Achselhöhle Lymphknoten (von wo aus die Lymphe in das Schlüsselbeingebiet abfließt) von der Erkrankung mitbetroffen sind.
Somit wird die Strahlentherapie also auch unterstützend (adjuvant) in bestimmten Situationen nach Entfernung der Brust eingesetzt.

Hormontherapie

Viele Brusttumoren sind hormonempfindlich. Das bedeutet, dass diese Tumoren von den weiblichen Geschlechtshormonen zum Wachstum angeregt werden können. Genau das macht man sich therapeutisch zunutze: Weisen die Brustkrebszellen Hormonrezeptoren auf (ER- oder PgR-positiv, siehe Kapitel „Früherkennung und Diagnose“), so kommt eine Hormontherapie (Anti-Hormontherapie oder Hormonblockade) in Betracht. Nachfolgend wird der Einfachheit halber von Hormontherapie gesprochen, auch wenn dies nicht ganz korrekt ist. Insbesondere darf diese Therapie als Anti-Hormontherapie nicht mit der Hormontherapie gegen Wechseljahresbeschwerden verwechselt werden. Auch die Hormontherapie gegen Brustkrebs ist eine systemisch, also im ganzen Körper wirkende Therapie.

Hierzu werden Frauen vor den Wechseljahren mit Tamoxifen oder, wenn dieses nicht geeignet ist, mit einem sogenannten Aromatasehemmer behandelt – derzeit aber nur im Rahmen von Studien (zum Thema Studien siehe Abschnitt „Therapiestudien“ weiter unten). Tamoxifen ist ein Anti-Östrogen. Es besetzt die Östrogen-Rezeptoren, ohne danach an den Brust(krebs)zellen wie ein Östrogen zu wirken. Aromatasehemmer blockieren das Enzym Aromatase, das für die Herstellung von Östrogen im Körper notwendig ist.

Zusätzlich kann die Eierstockfunktion – damit auch die körpereigene Östrogenproduktion – durch die Gabe sogenannter GnRH-Analoga künstlich ausgeschaltet werden. Zwei andere, jedoch unumkehrbare Wege der Ausschaltung sind die Bestrahlung der Eierstöcke oder ihre operative Entfernung. In der Folge wird die betroffene Frau, falls sie im gebährfähigen Alter ist, auf jeden Fall vorzeitig in die Wechseljahre kommen (zum Problem Unfruchtbarkeit durch die Krebstherapie siehe Abschnitt „Nebenwirkungen“ in diesem Kapitel). Bei Gabe eines Aromatasehemmers ist die Ausschaltung der Eierstöcke unerlässlich.

Die Hormontherapie findet in der Regel nach der Operation (adjuvant) statt. Manchmal kann sie bei Frauen nach den Wechseljahren der Operation auch vorangestellt werden. In diesem Fall wird ein Aromatasehemmer eingesetzt. Bei erhöhtem Rückfallrisiko wird außerdem eine Chemotherapie vorgeschaltet, zum Beispiel wenn der Tumor größer als zwei Zentimeter war, zugehörige Lymphknoten mitbefallen waren oder die Krebszellen eine starke Wachstumstendenz aufweisen.

Nach den Wechseljahren erhalten Frauen in erster Linie einen Aromatasehemmer über fünf Jahre oder zunächst Tamoxifen für zwei Jahre und dann einen Aromatasehemmer. Falls ein Aromatasehemmer nicht infrage kommt, bleibt es bei Tamoxifen. Nach der fünfjährigen Tamoxifenbehandlung kann ein verstärkter Therapieeffekt durch anschließende Einnahme eines Aromatasehemmers erreicht werden.

Chemotherapie

Bei Brustkrebs kann zusätzlich zur Operation eine Chemotherapie nötig sein, um die Tumorzellen intensiv zu bekämpfen. Die Chemotherapie kann beispielsweise nach der Operation – adjuvant – erfolgen, vorausgesetzt, es liegen keine Fernmetastasen vor. Durch diese anschließende Therapie – eine Kombinationsbehandlung mit bestimmten Chemotherapeutika – kann das Risiko eines Rückfalls und einer Metastasierung maßgeblich gesenkt werden. Die Aussichten auf eine Heilung verbessern sich deutlich. Dies gilt in erster Linie für Frauen, deren Brustkrebs nicht hormonempfindlich ist und bei denen daher keine Hormontherapie infrage kommt.

Wenn die Chemotherapie der Operation vorangestellt wird, so entspricht das einer neoadjuvanten Therapie. Der Tumor kann dadurch maßgeblich verkleinert und operierbar gemacht werden, oft auch so weit, dass der Betroffenen die Entfernung der Brust erspart bleibt. Außerdem lässt sich so das Ansprechen des Tumors auf die Chemotherapie, die auch nach der Operation fortgesetzt werden muss, überprüfen.

Die palliative Chemotherapie bei metastasiertem Brustkrebs hat vor allem die Linderung von Beschwerden und die Verbesserung der Lebensqualität zum Ziel. Sie kann auch lebensverlängernd wirken (siehe Abschnitt „Fernmetastasen“ weiter unten).

Bei der Chemotherapie werden Substanzen eingesetzt, die die Zellteilung hemmen und die Krebszellen zerstören: Zytostatika, auch Chemotherapeutika genannt. Diese systemische Therapie zielt auf Krebszellen, die möglicherweise außerhalb der Brust im Körper verstreut sind. Es gibt verschiedene Wirkstoffgruppen und Wirkstoffe. Bei Brustkrebs werden bevorzugt sogenannte Anthrazykline wie Epirubicin oder Doxorubicin (auch Adriamycin genannt) sowie unter bestimmten Umständen Taxane (Paclitaxel, Docetaxel) angewendet.

Zytostatika werden oft als Infusion in die Vene, seltener als Tablette verabreicht. Die Chemotherapie erfolgt in Zyklen, zwischen denen Pausen (Intervalle) liegen. Wie viele Zyklen bei Brustkrebs nötig sind und ob die Chemotherapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, richtet sich vor allem nach dem Gesundheitszustand der Patientin, der Ausprägung der Erkrankung und dem daraufhin ausgewählten Therapieschema. Heute können aber die meisten Therapien und die Zwischenkontrollen ambulant ablaufen.

Antikörper-Therapie

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit von Brustkrebs ist die Therapie mit Antikörpern, derzeit Wirkstoffen wie Trastuzumab, Lapatinib (ein sogenanntes „kleines Molekül“) und Bevacizumab.

Bei etwa einem Viertel der Frauen mit Brustkrebs bilden die Tumorzellen viele HER-2-Rezeptoren an ihrer Oberfläche (siehe Kapitel „Früherkennung und Diagnose“): Der Tumor ist HER-2-positiv. Diese Krebsformen gelten als aggressiver. Doch kann hier gezielt eingegriffen werden: Zusätzlich zur Chemotherapie kann der Antikörper Trastuzumab wirken. Der Antikörper kann parallel zur Chemotherapie in einer bestimmten Behandlungsphase gegeben werden – vor der Brustoperation neoadjuvant (dies wird allerdings zumeist nur im Rahmen von Studien praktiziert) oder in frühen Brustkrebsstadien nach der Operation, also adjuvant. Eventuell wird auch zuerst die Chemotherapie durchgeführt und anschließend die Antikörpertherapie. Derzeit gilt, dass Trastuzumab nur in Kombination mit Chemotherapie zugelassen ist. Ob der Wirkstoff gleichzeitig mit der Chemotherapie oder danach (also sequenziell) verabreicht wird, hängt von der Art der Chemotherapie ab. Die kombinierte Behandlung verbessert den Krankheitsverlauf und die Heilungsaussichten. Unter der laufenden Therapie werden Herz und Lungen regelmäßig kontrolliert, um unerwünschte Wirkungen von Trastuzumab auf diese Organe rechtzeitig zu erkennen.

Auch bei fortgeschrittenen HER-2-positiven Brustkrebserkrankungen kann dem Tumorwachstum durch Trastuzumab Einhalt geboten und das Überleben verlängert werden.

Das „keine Molekül“ Lapatinib kann in dieser Situation ebenfalls seine Wirkung entfalten. Es wird zusammen mit einem bestimmten Zytostatikum (Capecitabin) eingesetzt. Diese Therapie kommt bei fortgeschrittenen oder metastasierten HER-2-positiven Brustkrebserkrankungen als zweiter Therapieschritt in Betracht, etwa nach einer vorhergehenden Behandlung mit Trastuzumab.

Schließlich gibt es derzeit noch einen weiteren Antikörper namens Bevacizumab. Er hemmt die Bildung von Blutgefäßen, die den Tumor ernähren. Das Prinzip wird „Anti-Angiogenese“ genannt. Der Antikörper wird zur Behandlung von metastasiertem Brustkrebs in Kombination mit bestimmten Zytostatika (Taxanen oder Capecitabin) eingesetzt. Dies sollte heute frühzeitig, möglichst als Ersttherapie, erfolgen.

Bisphosphonate

Untersuchungen haben gezeigt, dass sogenannte Bisphosphonate das Risiko eines Krankheitsrückfalls (Rezidivs) bei Brustkrebs senken können. Es sind Medikamente, die in erster Linie zur Vorbeugung von Osteoporose (Knochenschwund) dienen. Eine Osteoporose kann sich beispielsweise auch als unerwünschte Wirkung der Brustkrebstherapie entwickeln.

Bisphosphonate werden inzwischen im Rahmen von Studien auch in der adjuvanten Therapie von Brustkrebs eingesetzt und erprobt.

Vor Therapiebeginn sollten die Zähne kontrolliert werden, da die Medikamente den Kieferknochen angreifen können.

Nebenwirkungen der Therapie

Um den Krebs möglichst vollständig zu bekämpfen, ist die Behandlung meist sehr eingreifend und belastend für den Körper. Dementsprechend müssen die Betroffenen auch über die Nebenwirkungen und Komplikationen informiert werden. Da ohne Behandlung die Heilungschancen bei Brustkrebs jedoch gering bis nicht vorhanden sind, überwiegt in der Regel der Nutzen die Risiken.

Als mögliche Komplikation kann es bei einer Operation zu Blutungen, Entzündungen oder Wundheilungsstörungen kommen. Je nachdem, wie umfangreich Gewebe entfernt werden musste, kann das Ergebnis optisch für die Frau sehr belastend oder inakzeptabel sein. Hier kann eine spätere Rekonstruktion der Brust in Betracht gezogen werden.

Manchmal kann sich früher oder später nach der Operation ein Lymphödem am Arm („dicker Arm“) entwickeln. Weil heute zunehmend häufig schonend operiert wird, ist die entsprechende Gefahr nicht mehr so groß. Das Lymphödem kommt durch einen Rückstau von Lymphflüssigkeit zustande. Dies kann passieren, wenn nach der Entfernung von Lymphknoten in der Achselhöhle der Lymphabfluss eingeschränkt oder überlastet ist. Bereits in der Klinik wird behutsam mit einer Übungsbehandlung für Arme und Schultern begonnen, um die Durchblutung und Lymphzirkulation zu verbessern und Verspannungen zu lösen.

Solche Übungen sind eigentlich immer ein guter Begleiter im Alltag, wenn Nacken, Schultern und Arme zum Beispiel durch ständiges Arbeiten am Computer verspannt sind. Nach der Brustoperation ist es aber unbedingt empfehlenswert, die Übungen zu Hause fortzusetzen: Es trägt dazu bei, einem Lymphödem vorzubeugen. Manche Frauen kontrollieren in gewissen Abständen den Umfang des Ober- und Unterarmes (Messungen immer an denselben Stellen), um eine Schwellung rechtzeitig zu erkennen. Symptome, die auf ein beginnendes Lymphödem hinweisen, können Schweregefühl oder Kribbeln im Arm, Schmerzen in der Achselhöhle und Anschwellen des Armes und der Finger bei Belastungen sein. Bei den ersten Anzeichen sollte die Betroffene zum Arzt gehen. Er wird die Ursache überprüfen und baldmöglich eine Behandlung einleiten.
Im Brustzentrum erhalten die Patientinnen viele Tipps und Informationen zur Vorbeugung eines Lymphödems. Wichtig: Auf der operierten Seite sollte kein Druck auf den Arm ausgeübt werden – weder durch Massagen noch durch medizinische Maßnahmen wie Blutdruckmessen und Blutabnahmen. Sportliche Aktivität, auch zum Beispiel Tennis, ist nach einiger Zeit durchaus erlaubt. Neue Studien weisen sogar darauf hin, dass ein moderates Training der Armmuskulatur sich auf Schwellungen günstiger auswirkt als Schonung.

Lungen und Herz werden bei der Bestrahlung, so gut es geht, geschützt, um Gewebeverhärtungen (Fibrosierungen) zu vermeiden.

Durch Bestrahlung der Achselhöhle kann dort Haarausfall auftreten. Möglich sind auch vermehrte Müdigkeit, außerdem und Hautreizungen und -verfärbungen im Bestrahlungsfeld.

Die Chemotherapie führt häufig zu Haarausfall, Schleimhautentzündungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Blutarmut, Abgeschlagenheit und Müdigkeit (Fatigue), eventuell auch zu Nervenstörungen wie Kribbeln und Taubheitsgefühl oder Haut- und Nagelveränderungen. Auch Herzschäden und allergische Erscheinungen sind möglich. Jedoch kann ein Teil der Nebenwirkungen, zum Beispiel der Brechreiz oder zu starkes Absinken von Blutkörperchen, durch andere Medikamente recht gut aufgefangen werden. Von Fall zu Fall wird der Arzt prüfen, ob die Dosis eines Zytostatikums reduziert werden kann oder dieses ausgesetzt werden muss. In der Regel bilden sich die Beschwerden nach der Therapie von selbst zurück, und den meisten Betroffenen geht es bald wieder sehr gut.

Unfruchtbarkeit ist bei jüngeren Frauen eine weitere mögliche Folge der Brustkrebsbehandlung.

Frauen mit Kinderwunsch sollten daher vor der Therapie mit ihrem Arzt über die Chancen sprechen, nachher noch schwanger werden zu können.

Und wenn der Krebs wiederkehrt?

Nach brusterhaltender Operation kann der Tumor erneut in der Brust, nach deren Entfernung an der Brustwand oder Haut auftreten. Das bedeutet, dass ein Lokalrezidiv aufgetreten ist, wie Mediziner es nennen. Die Achselhöhle ist seltener von einem Lokalrezidiv betroffen.Um zu prüfen, ob sich der Krebs auf andere Organe ausgebreitet hat, wird die Patientin zunächst nochmals genauer mit bildgebenden Verfahren – Mammografie, Röntgen der Lungen, Ultraschall der Oberbauchorgane, Szintigrafie des Skeletts – untersucht. Zusätzlich wird auch eine Computertomografie des Oberkörper- und Halsbereichs durchgeführt.

Bei einem Rezidiv in der Brust muss diese in der Regel entfernt werden. Bei Lymphknotenmetastasen in der Achselhöhle wird auch diese operiert. Der Pathologe nimmt wiederum eine Rezeptoren-Bestimmung (Hormone, HER-2) der Tumorzellen vor. Bei Hormonempfindlichkeit des Gewebes wird erneut eine Hormontherapie vorgeschlagen. Der Arzt entscheidet anhand der individuellen Situation der betroffenen Patientin, ob auch eine Chemotherapie erfolgen sollte. Ist der Tumor HER-2-positiv, kann zusätzlich der Antikörper Trastuzumab eingesetzt werden. Die Brustwand sowie das Lymphabflussgebiet der Brust werden möglicherweise bestrahlt. Auch bei örtlichen Rezidiven ist eine Heilung noch möglich.

Fernmetastasen

In diesem Stadium der Krebserkrankung kommt es darauf an, der Betroffenen bestmöglich und gezielt zu helfen. Mediziner sprechen dann nicht mehr von einer kurativen, also heilenden, sondern von einer palliativen Therapie. Darunter versteht man eine Behandlung, die auf Linderung von Symptomen, Verlängerung der Lebenszeit und Erhöhung der Lebensqualität sowie Vermeidung von Komplikationen ausgerichtet ist. Dabei ist es wichtig, die Belastungen durch Nebenwirkungen der Therapie mit dem Vorteil für die weitere Prognose und Lebensqualität sowie mit den eigenen Wünschen in Einklang zu bringen.

Für die Therapieplanung bei Metastasen ist zunächst die Lokalisation der Tochtergeschwülste durch bildgebende Verfahren wichtig. Es kann auch sinnvoll sein, die Hormonempfindlichkeit einer Metastase zu überprüfen, da hier gegenüber dem Ersttumor Änderungen eingetreten sein können.

Als innerliche Behandlung kommt dann entweder eine Hormon- oder eine Chemotherapie in Betracht. Beide wirken auf den ganzen Körper und zielen auf hier verstreute Tochtergeschwülste. Für die (Anti-)Hormontherapie gibt es in dieser Situation prinzipiell außer den Aromatasehemmern und Tamoxifen noch weitere Substanzen. Welche jeweils eingesetzt wird, hängt unter anderem wiederum davon ab, ob die Betroffene sich vor oder nach den Wechseljahren befindet, außerdem von der früheren Behandlung.

Der erwartete Nutzen und die möglichen Nebenwirkungen sollten sorgfältig gegeneinander abgewogen werden, bevor man sich für oder gegen eine Behandlung entscheidet. Für diese Überlegungen ist derjenige behandelnde Arzt, zu dem ein gutes Vertrauensverhältnis besteht, der geeignete Ansprechpartner.

Bei HER-2-Rezeptor-positiven Metastasen kann eine Kombinationsbehandlung bestehend aus einem Chemotherapeutikum oder Aromatasehemmer und einem Antikörper wirksam sein. Ein Antikörper wie Trastuzumab kann hier auch als alleiniges Medikament angewandt werden. Weitere Informationen siehe oben, Abschnitt „Antikörper-Therapie“.

Einzelne Tochtergeschwülste, zum Beispiel in der Leber oder Lunge, können operativ entfernt, durch eine Laser-, Hochfrequenz-, Niedrigtemperatur-(Kryo-)abtragung oder andere Verfahren gezielt angegangen oder von innen bestrahlt werden.

Liegen Metastasen im Skelett vor, so lässt sich durch die Einnahme von Bisphosphonaten Knochenbrüchen vorbeugen. Knochenschmerzen gehen zurück. Auch zur Therapie von Störungen des Kalziumstoffwechsels wie der Hyperkalziämie werden Bisphosphonate eingesetzt. Kalzium tritt bei dieser Form der Hyperkalziämie, die als Komplikation bei Knochenmetastasen vorkommen kann, vermehrt aus dem Knochen ins Blut über. Der Kalziumspiegel im Blut ist dann erhöht. Je nach Schwere des Krankheitsbildes, das mit neurologischen Krankheitszeichen bis hin zum Koma und anderen Symptomen einhergehen kann, ist eine umfassende Behandlung in der Klinik notwendig.

Bei Knochenbrüchen als Folge von Metastasen werden die erkrankten Skelettbereiche bestrahlt oder operativ versorgt. Dies gilt insbesondere bei einem Wirbelbruch oder wenn die Gefahr der Rückenmarksquetschung durch eine instabile Wirbelsäule besteht.

Ein wichtiger Bestandteil der palliativen Therapie ist auch die Schmerzbehandlung. Sie kann heute sehr gezielt gestaltet werden. Schmerzen treten in den Hintergrund, ohne zu starke Nebenwirkungen durch die Medikamente in Kauf nehmen zu müssen. Dauernde Schmerzen hingegen sind zermürbend und können zu chronischer Schlaflosigkeit, zur Entwicklung einer Depression und zum sozialen Rückzug führen. Dies steht im Widerspruch zum medizinisch Möglichen und zu einer positiven Lebensgestaltung, die sich viele Betroffene auch in dieser Krankheitsphase wünschen.

Bei der Schmerztherapie kommen in erster Linie Medikamente in verschiedensten Anwendungsformen, in zweiter Linie schmerzstillende Eingriffe in Betracht. Eine ergänzende Begleittherapie, zum Beispiel mit Antidepressiva (Mitteln gegen Depressionen), kann die Wirkungen der Schmerzmittel unterstützen. Diese können dann niedriger dosiert werden, sodass auch weniger Nebenwirkungen auftreten.

Die Schmerztherapie ist umso effektiver, je besser sie auf die Bedürfnisse der Betroffenen und ihren Tagesablauf zugeschnitten ist. Der Zeitplan der Einnahme sollte unbedingt eingehalten werden. Der Arzt kann ihn aber jederzeit überprüfen und die Medikamente an die Erfordernisse der Patienten anpassen. In schweren Fällen wird der behandelnde Arzt einen spezialisierten Schmerztherapeuten hinzuziehen.

Auch andere Beschwerden durch die Krebserkrankung oder Nebenwirkungen der Behandlung können Schmerzen ungünstig beeinflussen. Bei guter Steuerung der Therapie kann auch die Schmerztherapie besser greifen. Dies wirkt sich positiv auf die Lebensqualität in dieser Krankheitsphase aus.

Therapiestudien

Ohne Studien kein Therapiefortschritt – das gilt für Brustkrebs genauso wie für jede andere Krankheit. Aber immer erst dann, wenn neue, möglicherweise bessere Therapien mit den bestehenden bei einer ausreichenden Zahl von Patienten verglichen werden konnten, wissen Ärzte, ob ihre Annahme stimmt und der mutmaßliche Fortschritt diesen Namen verdient. Bei Krebserkrankungen, gerade auch bei Brustkrebs, sind inzwischen immer mehr Betroffene bereit, sich im Rahmen von Studien behandeln zu lassen. Damit einher geht eine engmaschigere Versorgung und Kontrolle. Die Teilnahme ist freiwillig und kann jederzeit beendet werden. Die Therapie wird dann in der für die entsprechende Erkrankungssituation üblichen Weise weitergeführt. Bei Brustkrebs gibt es verschiedene Studien – zur adjuvanten Therapie nach der Operationsbehandlung, zur neoadjuvanten davor, zur Behandlung von erblichem Brustkrebs und viele andere mehr.

Man sollte sich aber vor einer Entscheidung für oder gegen die Teilnahme genau über die Bedingungen informieren. Im Allgemeinen stehen die betreuenden Ärzte am zuständigen Brustzentrum als Ansprechpartner zur Verfügung.

Alternative Verfahren

Für die Homöopathie oder die Misteltherapie liegen bei Brustkrebs bislang nur unzureichende wissenschaftliche Erkenntnisse vor. Generell gilt, dass aus wissenschaftlicher Sicht keine der alternativen Therapien die schulmedizinischen Standardverfahren bei Brustkrebs ersetzen kann und sollte.