Brustkrebs
Gutartig oder Krebsvorstufe?

Knotige Umbauvorgänge im Brustgewebe (Mastopathie, siehe unten) kommen ausgesprochen häufig vor. Im Zuge des „Auf und Ab“ der Hormone während der Monatszyklen treten die Veränderungen oft an beiden Brüsten auf, meistens im oberen äußeren Bereich oder Quadranten zur Achselhöhle hin. Damit verbunden sind zyklische Beschwerden wie Spannungsgefühl, Schmerzen und erhöhte Berührungsempfindlichkeit (Mastodynie).

Östrogene und andere Hormone, die zu einer hormonellen „Balancestörung“ beitragen, scheinen bei der Entstehung einer Mastopathie eine gewisse Rolle zu spielen. Nach der Menopause, wenn die Hormonspiegel abgesunken sind und die betreffende Frau keine Monatszyklen mehr hat, lassen die damit verbunden Veränderungen und Beschwerden nach.

Bei der Mastopathie können sich auch kleinste Verkalkungen (Mikrokalk) bilden. Dann kann zum Beispiel eine „sklerosierende Adenose“ vorliegen. Drüsenläppchen sind hier etwas vergrößert und durch verhärtetes Bindegewebe „verzogen“. Das Brustkrebsrisiko ist leicht erhöht (1,5- bis 2-fach). Bei Verkalkungen kommt es immer auf Details wie Anordnung, Form, Lage und Größe an, worüber zunächst die Mammografie, die Röntgenaufnahme der Brust, Auskunft gibt. Mikrokalk kann darin als weiße Pünktchen oder Spritzer bestimmter Anordnung zu erkennen sein. Anlass zu einer Gewebeentnahme gibt Mikrokalk dann, wenn er ein krebsverdächtiges Muster zeigt. Aber er ist nicht von vornherein gleichbedeutend mit Brustkrebs. Es gibt bei Mikrokalk viele verschiedene Ursachen und Erscheinungsformen. So findet er sich, wie gesagt, oft in abgebauten Zellen eines zystisch veränderten oder auch „verödeten“ Drüsenläppchens im Rahmen einer Mastopathie. Auch gutartige Geschwülste wie das Fibroadenom (siehe unten) können Kalk aufweisen, meist etwas größere „Schollen“ (Makrokalk). Nach abgelaufenen Entzündungen kann ebenfalls Kalk zurückbleiben. 

Je nachdem, wie ausgeprägt die gutartigen Gewebeveränderungen sind, werden sie unterschiedlich bewertet. Manchmal verdickt sich nur das Bindegewebe etwas und es bilden sich kleine Zysten im Bereich der Drüsenläppchen, die sich vermehrt mit Flüssigkeit füllen (einfache fibrozystische Mastopathie). Im nächsten Schritt können sich Zellen in Milchgängen und Drüsenläppchen vermehren. Dann liegt eine proliferative Mastopathie vor. Dabei können auch vom Normalen abweichende, atypische Zellen entstehen. 

Wenn diese Zellen auf das Innere eines Drüsenläppchens begrenzt sind, spricht der Arzt von einer lobulären Neoplasie, abgekürzt LN. Dazu gehört auch die früher LCIS bzw. CLIS genannte Veränderung. Sie tritt möglicherweise in verschiedenen Quadranten der Brust auf (multizentrisch) oder sogar in beiden Brüsten gleichzeitig. Bei den meisten Frauen wird sich trotz des über eine Zeitspanne von vielen Jahren etwas erhöhten Entartungsrisikos der Zellen kein Brustkrebs entwickeln. Da dieses Risiko theoretisch für beide Brüste gilt, werden die Ärzte jedoch genau beraten, welches der beste Behandlungsweg ist. Eine weitere gutartige Gewebeveränderung mit einem gewissen Krebspotenzial ist auch die atypische duktale Hyperplasie (ADH). Das Zellwachstum geht hier von den Milchgängen aus und erhöhen das Risiko für Brustkrebs etwa um das Vierfache. ADH und LN werden auch als „Risikoindikatoren“ bezeichnet. 

Schließlich sind bestimmte narbenähnliche Strukturen, die der Pathologe mitunter in Gewebeproben der Brust findet, mit einem leicht erhöhten Risiko verbunden. Sie können nach Operationen entstanden sein, oder sie entsprechen „spontan“ gebildeten bindegewebsreichen Zonen im Drüsengewebe.

Das Duktale Carcinoma in situ (DCIS) hingegen gilt als echte Krebsvorstufe oder Präkanzerose. Es geht von den Milchgängen aus. Die meist nicht tastbaren Befunde können in der Mammografie Mikrokalk aufweisen (siehe oben) und in Biopsien festgestellt werden. Das DCIS bildet sich zwar oft nur in einem Brustbereich, es kann aber dort mehrere Herde aufweisen (multifokal). Allerdings ist die genaue Abgrenzung, ob nicht doch schon ein Krebs vorliegt, anhand der Biopsie oft schwierig, da sie nur ein sehr kleiner Ausschnitt aus der Brust ist. Das Gewebe wird jedenfalls vom Pathologen genauestens untersucht und eingestuft. Dabei geht es um Kriterien wie „Grading“ und „Hormonrezeptoren“ (mehr dazu im Kapitel „Früherkennung und Diagnose“). Das Brustkrebsrisiko ist hier höher als bei den zuvor genannten Formen: Unbehandelt kann ein DCIS in einem Drittel bis zur Hälfte der Fälle in einen Krebs in der betroffenen Brust übergehen. Zudem können Rückfälle (Rezidive) auftreten – als DCIS oder Krebs –, und zwar in der gleichen Brust oder auf der anderen Seite. Daher wird ein DCIS heute so behandelt, als würde es sich zum Brustkrebs weiterentwickeln (siehe Kapitel „Therapie“).

Falls es zum Austritt von farbloser, insbesondere aber blutiger Flüssigkeit aus der Brustwarze kommt, so gilt auch das als Warnzeichen. Ursache für Absonderungen können zum Beispiel kleinste Wucherungen (sogenannte Papillome) von Zellen sein, die die Milchgänge auskleiden. Je nach Ausprägung der an und für sich gutartigen Papillome kann das Risiko für ein DCIS, die zuvor beschriebene Krebsvorstufe, jedoch erhöht sein. Auf jeden Fall sollte der Sache nachgegangen werden, vor allem wenn die normale Mammografie nichts hergibt. Die abgesonderte Flüssigkeit wird auf darin enthaltene Zellen untersucht. Der Milchgang wird durch Einspritzen eines Kontrastmittels geröntgt (Galaktografie, eine Variante der Mammografie). Ergänzend wird manchmal auch eine Ultraschalluntersuchung des Ganges mit einem hochauflösenden Sonografiegerät vorgenommen, seltener eine Milchgangsspiegelung (Duktoskopie). 

Fibroadenome der Brust sind die häufigsten gutartigen Geschwülste bei Frauen zwischen 15 und 45 Jahren. Sie bestehen vor allem aus Binde- und Drüsengewebe, wobei Bindegewebswucherungen Drüsengewebe umschließen. Obwohl diese Gebilde am häufigsten vor den Wechseljahren auftreten, können sie sich unter dem Einfluss einer Hormontherapie auch noch danach in der Brust bilden.

Im Zweifelsfall wird der Gynäkologe bei einer auffälligen Veränderung der Brust – egal ob sie als tastbarer Knoten oder als Befund bei der Bildgebung in Erscheinung tritt – immer die Entnahme einer Gewebeprobe veranlassen, weil nur so eine genaue Beurteilung möglich ist.