Brustkrebs
Früherkennung und Diagnose

Frauenärzte empfehlen ihren Patientinnen die Selbstuntersuchung der Brust. Das heißt: Jede Frau sollte einmal im Monat zum selben Zeitpunkt ihre Brüste selbst abtasten, vor den Wechseljahren am besten in den ersten zehn Tagen des Zyklus, also in den Tagen nach der Regelblutung. Es hat vor allem den Vorteil, ein Gefühl für die Beschaffenheit der Brust zu entwickeln und Auffälligkeiten bewusster wahrzunehmen. Wie es am besten geht, kann man sich vom Arzt bei der Früherkennungsuntersuchung zeigen lassen und danach anhand geeigneter Informationsmaterialien zu Hause in Ruhe nachvollziehen. 

Der Arzt betrachtet bei seiner Untersuchung beide Brüste und untersucht sie mit seiner speziellen Tasttechnik. Dabei nimmt die Frau verschiedene Körperhaltungen ein: Stehen, Sitzen, Arme in die Hüften gestemmt, über den Kopf gehoben. Außerdem werden die Lymphabflusswege begutachtet und abgetastet: die Achselhöhlen und die Bereiche über und unter dem Schlüsselbein. Bei auffälligen Tastbefunden in der zweiten Zyklushälfte sollte in der folgenden ersten Hälfte des neuen Zyklus eine Kontrolle stattfinden. Beim ersten Mal notiert der Frauenarzt sich auch die wichtigen Punkte der individuellen Familien- und Krankengeschichte und Informationen über eingenommene Medikamente.

Bei der Mammografie wird die Brust von zwei Platten gehalten und zusammengepresst, damit sie möglichst flach ist, und anschließend von Röntgenstrahlung durchleuchtet – ein etwas unangenehmer, aber kurzer Moment. Jede Brust wird in zwei Richtungen abgebildet.

Im Rahmen der Röntgen-Reihenuntersuchung auf Brustkrebs, also des Screenings, erhalten Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren alle zwei Jahre eine Einladung zur Mammografie in einer qualifizierten Röntgenpraxis oder -einrichtung. Das Ergebnis wird der Frau nach wenigen Tagen schriftlich mitgeteilt. Bei einem verdächtigen oder unklaren Befund erhält sie nochmals eine Einladung. Der Befund wird dann zum Beispiel anhand einer Ultraschalluntersuchung oder einer erneuten Mammografie überprüft. Manchmal wird eine gezielte „Vergrößerungs-Mammografie“ angeschlossen. Möglicherweise wird empfohlen, eine Gewebeprobe aus der Brust zu entnehmen. Die Betroffene kann sich darüber auch mit dem Arzt ihres Vertrauens, der auf Wunsch mit informiert wird, abstimmen. 

Das Screening bedeutet keine absolute Sicherheit. Es ist nicht davor gefeit, zu einem kleineren Teil falsch-negative („Unterdiagnosen“) oder falsch-positive Befunde („Überdiagnosen“) zu liefern. Seit dem Start im Jahr 2005 bis heute ziehen die Organisatoren in Deutschland eine positive Zwischenbilanz. Es werden bei den invasiven (siehe dazu weiter unten), also bei den bereits „grenzüberschreitenden“ Krebsformen, inzwischen vermehrt kleinere Tumoren entdeckt sowie solche, bei denen die zugehörigen Lymphknoten noch gesund sind – jeweils Voraussetzungen für eine günstige Prognose. Ob das Screening die Brustkrebs-Sterblichkeit tatsächlich senkt, wird jedoch erst die Zukunft zeigen, wenn Langzeitdaten des bundesweiten Screenings vorliegen. Jede Frau kann selbst entscheiden, ob sie das Angebot wahrnehmen möchte. Sie sollte sich vorher ausführlich informieren. 

Die gesetzlich verankerte Krebsfrüherkennungsuntersuchung der Brust richtet sich an Frauen ab 30 und über 70 Jahren. Für die 50- bis 69-Jährigen steht zusätzlich alle zwei Jahre die freiwillige Röntgen-Reihenuntersuchung der Brust, das Mammografie-Screening, zur Verfügung (siehe unten). Bildgebende Verfahren zur Diagnose von Brustkrebs beinhalten außerdem die Ultraschalluntersuchung (Sonografie) und die Magnetresonanztomografie (MRT). Die endgültige Diagnose liefert in der Regel nur die Begutachtung einer Gewebeprobe (Biopsie) unter dem Mikroskop. Bei einer bösartigen Entwicklung werden die Zellen sehr detailliert untersucht. 

Noch zur Strahlenbelastung: Die einmalige Dosis einer Mammografie entspricht ungefähr der natürlichen Strahlung bei einem einwöchigen Aufenthalt im Gebirge über 2 000 Meter Höhe (Quelle: Universitätsfrauenklinik Tübingen). Dass das Brustdrüsengewebe bei jüngeren Frauen strahlenempfindlicher ist, ist einer der Gründe dafür, dass das (deutsche) Screening-Programm erst für Frauen ab 50 Jahren gilt.

Wenn zwischen den Screening-Terminen eine Veränderung im Brustgewebe abgeklärt werden muss, etwa weil der Arzt, die Betroffene selbst oder ihr Partner etwas Auffälliges getastet haben, veranlasst der Arzt „außer der Reihe“ eine Abklärungs- oder diagnostische Mammografie.

Das in den USA entwickelte Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) wird vor allem bei der Abklärungs-Mammografie angewandt, um den Mammografie-Befund detailliert einzustufen. Hier eine kleine Lesehilfe.

Das BI-RADS-System

• BI-RADS 0: Die Diagnostik ist unvollständig; eine weitere Bildgebung ist erforderlich, um die Beurteilung abzuschließen
• BI-RADS I: Unauffälliger Befund
• BI-RADS II: Gutartige Veränderung, kein Krebsverdacht
• BI-RADS III: Unklare Veränderung, eher gutartig, erneute Abklärung nach sechs Monaten
• BI-RADS IV: Unklare, verdächtige Veränderung, weitere Abklärung durch Gewebeuntersuchung (Biopsie)
• BI-RADS V: Große Wahrscheinlichkeit von Brustkrebs, die Diagnose muss durch eine Gewebeprobe geklärt werden
• BI-RADS VI: Feingeweblich gesicherter Brustkrebs

In ähnlicher Weise gibt es auch Kriterien für den Ultraschall (US-BI-RADS) und die Magnetresonanztomografie (MRT-BI-RADS). Bei BI-RADS-IV und -V-Befunden, auch solchen ohne Tastbefund, ist die Entnahme einer Gewebeprobe mit anschließender feingeweblicher Untersuchung notwendig.

Frauen, die jünger als 40 Jahre sind, haben oft ein sehr dichtes Brustgewebe. Ähnlich ist es, wenn nach den Wechseljahren Hormone eingenommen werden. Um einen verdächtigen Tastbefund in der Brust abzuklären, bietet sich dann jeweils zunächst eine Ultraschalluntersuchung (Hochfrequenz-Sonografie) an. Dies gilt auch, wenn die Strahlenbelastung durch eine Mammografie vermieden werden soll, zum Beispiel während der Schwangerschaft. In der Stillzeit eignet sich Ultraschall ebenfalls als erste Untersuchungsmaßnahme. 

Harmlose Veränderungen wie flüssigkeitsgefüllte Bläschen (Zysten) erkennt der Arzt mithilfe der Sonografie besonders gut. Auch bei auffälligen Zeichen in der Mammografie oder wenn diese ein sehr dichtes Drüsengewebe oder eine „Architekturstörung“ aufzeigt, wird die Sonografie angeschlossen. Lymphknoten in der Achselhöhle lassen sich mit ihrer Hilfe ebenfalls darstellen. Als Früherkennungsuntersuchung wird sie außerdem – neben dem Abtasten der Brust und Untersuchung der Unterleibsorgane durch den Arzt – in halbjährlichem Rhythmus bei Frauen ab 25 Jahren eingesetzt, die ein erbliches, deutlich erhöhtes Brustkrebsrisiko haben (siehe Kapitel „Ursachen und Risikofaktoren“). Zur Diagnosestellung reicht die Sonografie allerdings nicht aus. Sie ist eine zusätzliche Untersuchungsmethode und ergänzt die Mammografie bei der Abklärung verdächtiger oder unklarer, vor allem nicht tastbarer Befunde. 

Dasselbe gilt für die Magnetresonanztomografie (MRT). Vorteil dieser Methode ist, dass sie ebenso wie die Ultraschalluntersuchung keine Strahlenbelastung mit sich bringt. Es ist aber eine Kontrastmittelgabe über die Blutbahn notwendig. Der Arzt wird vorher abklären, ob diesbezüglich Risiken bestehen (das Kontrastmittel enthält hier allerdings kein Jod). 

Bei jungen Frauen mit erhöhtem erblichen Brustkrebsrisiko sieht das Früherkennungsprogramm ab dem Alter von 30 Jahren unter anderem eine jährliche MRT bis etwa zum 55. Lebensjahr vor. Während die Mammografie zum Beispiel ihre Stärken bei der Darstellung von Mikrokalk hat (vgl. Kapitel „Ursachen und Risikofaktoren“), bildet die MRT sehr dichtes Brustgewebe besser ab. Manche Veränderungen oder auch Narben nach Eingriffen kann sie deutlicher aufzeigen. Andererseits ist sie teuer und auch nicht in jedem Fall geeignet. Wichtig ist, dass bei einer Abklärungs-MRT technisch auch die Möglichkeit besteht, eine Biopsie anzuschließen. 

Wichtig: Die MRT wird nicht in allen Fällen von den Kassen bezahlt. Der Arzt muss die Notwendigkeit begründen. Trotzdem sollte die Frau vorher bei ihrer Krankenkasse abklären, ob die Kosten übernommen werden – sonst kann es passieren, dass sie sie selbst tragen muss (etwa 400 bis 600 Euro).

Neben den zuvor genannten Fällen übernehmen die Krankenkassen die Kosten in folgenden Situationen:

- Ausschluss der örtlichen Wiederkehr (Lokalrezidiv) eines Mammakarzinoms nach brusterhaltender Therapie (Operation / und oder Strahlentherapie), wenn Mammografie und Sonografie nicht zur Klärung ausreichen. 

- Primärtumorsuche bei feingeweblich gesicherten Lymphknotenmetastasen in der Achselhöhle eines Mammakarzinoms, wenn der Ausgangstumor (Primärtumor) weder klinisch noch mit den bildgebenden Standardverfahren Mammografie und Sonografie dargestellt werden kann. Ansonsten muss ein Einzelantrag auf Kostenübernahme gestellt werden.

Bei Verdacht auf Brustkrebs entnehmen Ärzte eine Gewebeprobe (Biopsie) aus dem Knoten oder verdächtigen Bereich. Dabei sind verschiedene Verfahren möglich:

Stanzbiopsie

Unter örtlicher Betäubung werden über eine etwa zwei Millimeter dicke Hohlnadel mehrere Gewebeproben, sogenannte Stanzzylinder, aus der Brust entnommen. Die Entnahme selbst geschieht anhand eines speziellen Stanzgerätes. Zuvor platziert der Arzt eine Führungskanüle im Zielbereich. Dabei lässt er sich in erster Linie von Ultraschall leiten. Als „Leitverfahren“ ist auch die Mammografie möglich, wenn es um Mikrokalk geht. Allerdings wird bei Mikrokalk zunehmend die Vakuumbiopsie (siehe unten) empfohlen. Die Stanzbiopsie kann auch bei einem tastbaren Befund angewendet werden, in diesem Fall in der Regel ohne die Steuerung durch ein bildgebendes Verfahren. In jedem Fall gibt es von außen nur einen einzigen Einstich. Der kleine Eingriff wird ambulant durchgeführt. Mitunter bildet sich danach ein kleiner Bluterguss, aber kaum eine Narbe.

Vakuumbiopsie

Diese Methode eignet sich vor allem dann, wenn in der Brust Mikrokalk festgestellt wurde. Bei diesem Verfahren steuert ein Computer, nachdem der Arzt den Befund durch eine Mammografie oder MRT geortet hat, die richtige Positionierung der etwa drei Millimeter dicken Hohlnadel automatisch. Auch sie wird nur einmal nach örtlicher Betäubung eingestochen. Gewebe – mit bis zu zwei Zentimeter Durchmesser deutlich mehr als bei der Stanzbiopsie – wird durch das Vakuum angesaugt und mittels eines Schneide-Drehvorgangs rundherum entnommen. Geht es um die Untersuchung von Mikrokalk, werden die Brust und das entnommene Gewebe kontrollhalber nach der Gewebeentnahme geröntgt. Eventuell wird der Entnahmebereich zum Schluss noch mit einem kleinen Metallclip markiert, um die Stelle später wiederzuerkennen. Anfangs wird in örtlicher Betäubung ein kleiner Hautschnitt angelegt, der später eine winzige Narbe zurücklässt. Die Vakuumbiopsie ist ebenfalls ambulant durchführbar. Nach dem Eingriff wird ein Druckverband angelegt. Ein manchmal auftretender Bluterguss geht in der Regel bald wieder zurück. 

Sowohl die Stanzbiopsie als auch die Vakuumbiopsie werden in der Fachsprache als bildgebungsgesteuerte interventionelle oder minimal invasive Diagnostik der Brust bezeichnet.

Offene Biopsie 

Wenn eines der zuvor geschilderten Verfahren nicht zur Abklärung des Befundes beigetragen hat oder nicht durchführbar ist, besteht die Möglichkeit der offenen Biopsie (Exzisionsbiopsie). Dabei handelt es sich um einen kleinen operativen Eingriff, der in der Regel in einer Kurznarkose durchgeführt wird. Über einen Hautschnitt entfernt der Chirurg den zuvor mittels Bildgebung – Mammografie, Sonografie oder MRT – und einen dabei platzierten Draht markierten verdächtigen Bereich komplett aus der Brust. Diese Vorgehensweise betrifft nicht tastbare Befunde, zum Beispiel mit Mikrokalk. 

Die Exzisionsbiopsie kann auch bei einem tastbaren Befund als diagnostisches Biopsieverfahren durchgeführt werden. Aus praktischen Gründen bevorzugen die Ärzte hier aber eine Stanzbiopsie. Wenn mehr Gewebe – praktisch der ganze „Knoten“ bzw. Tumor oder bis zu ein Viertel der Brustdrüse (Segmentresektion) – entfernt wird, ist aus der Exzisionsbiopsie ein therapeutischer Eingriff geworden. Das ist gleichbedeutend mit einer brusterhaltenden Krebsoperation, und es gelten auch die entsprechenden Qualitätsstandards.

Im Gewebe entsteht nach einer Exzisionsbiopsie eine Narbe, natürlich auch außen an der Haut.

Eine Feinnadelaspiration, also die Punktion einer geweblichen Veränderung in der Brust mit einer sehr dünnen Nadel, ist heute bei der Brustkrebsdiagnostik keine Standardmethode bzw. wird nicht mehr empfohlen. Sie wird nur noch in bestimmten Situationen durchgeführt, zum Beispiel wenn eine Zyste bzw. die darin enthaltene Flüssigkeit abgesaugt werden soll. 

Ein auf Erkrankungen des Brustgewebes spezialisierter Pathologe untersucht die Proben aus dem Brustgewebe. Außer einem zum Glück häufig mitgeteilten „Normalbefund“ sind auch folgende Ergebnisse möglich:

Risikoveränderungen und Krebsvorstufe DCIS 

Es gibt gutartige Veränderungen, die ein erhöhtes Brustkrebsrisiko mit sich bringen: sogenannte Risikoveränderungen oder Risikomarker. Möglich ist aber auch, dass sich ein Verbund bösartiger Zellen in der Brust gebildet hat, ohne dass dieser „Herd“ in die Umgebung eingewachsen ist. Es liegt also noch kein invasiver Krebs vor. Daher heißen solche Veränderungen „Präkanzerose“, was einer Krebsvorstufe entspricht. 

Zur erstgenannten Kategorie zählen verschiedene Gewebeformen, darunter die im Kapitel „Ursachen und Risikofaktoren“ schon genannten Veränderungen wie die lobuläre Neoplasie (LN) und die „atypische duktale Hyperplasie“ (ADH). Demgegenüber ist das Duktale Carcinoma in situ (DCIS) eine Brustkrebsvorstufe. „In situ“ bedeutet, dass die Krebszellen am Entstehungsort, lateinisch „in situ“, geblieben sind (mehr dazu auch im Kapitel „Therapie“). 

Invasives Karzinom (Brustkrebs, Mammakarzinom)

Bei Brustkrebs wandeln sich entweder die Zellen der Drüsenläppchen oder Milchgänge in Krebszellen um. Sobald die Krebszellen über die Grenzen ihres Stammplatzes hinauswachsen, handelt es sich um ein invasives Karzinom. Demnach unterscheidet man zwischen dem invasiven Läppchenkarzinom (lobulär) und dem invasiven Milchgangskarzinom (duktal). Es gibt außerdem noch spezielle Arten von Brustkrebs. 

Ist die Diagnose „Brustkrebs“ gesichert, sind eventuell noch weitere Untersuchungen notwendig, vor allem wenn das Risiko für Fernmetastasen (Tochtergeschwülste) erhöht ist. Dies kann bei größeren Tumoren oder befallenen Lymphknoten der Fall sein. Um abzuklären, ob die Hauptzielorgane für Tochtergeschwülste – Lungen, Leber und Skelett – gesund sind, werden dann eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, eine Ultraschalluntersuchung der Leber und eine Knochenszintigrafie durchgeführt. Vor einer Hormontherapie können ergänzende Untersuchungen der Hormonspiegel im Blut nötig sein, um zu erkennen, in welcher hormonellen Phase (vor oder nach den Wechseljahren) sich die betroffene Frau befindet. 

Außerdem wird der Zustand der Lymphknoten in der Achselgegend untersucht. In der Regel geschieht dies „klinisch“ anhand des Tast- und Ultraschallbefundes. Genaueres ergibt sich bei der Brustoperation. Vor allem eine Lymphknotenkategorie haben die Ärzte dabei im Visier: den oder die sogenannten Wächterlymphknoten (Fachbegriff: „Sentinel“-Lymphknoten). Werden hier bei der feingeweblichen Untersuchung – in der Regel noch während der Operation – keine Krebszellen entdeckt, wird davon ausgegangen, dass die übrigen Lymphknoten auch tumorfrei sind und dass sich noch keine Metastasen gebildet haben. Falls der Bereich der Wächterlymphknoten jedoch mit erkrankt ist, werden weitere Achsellymphknoten entfernt, insgesamt mindestens zehn. Je nachdem, ob und wie viele Lymphknoten befallen sind, kann der Arzt den Krankheitsverlauf besser einschätzen. Auch für die Therapie ist das Ergebnis der Lymphknotenuntersuchung von Bedeutung. 

Nachdem diese Untersuchungen abgeschlossen sind, wird die Brustkrebs-Erkrankung anhand des sogenannten TNM- bzw. pTNM-Systems einem bestimmten Stadium zugeordnet. Der vorgeschaltete Buchstabe „p“ besagt zum Beispiel, dass die Ergebnisse auf der Untersuchung des bei der Operation entfernten Gewebes durch den Pathologen basieren. Manchmal wird ein y vorangestellt. Das bedeutet, dass der Operation eine medikamentöse Therapie vorausgegangen ist.

Die einzelnen Buchstaben stehen für die Tumorgröße (in Millimetern bzw. Zentimetern, T), den Lymphknoten-Status (N, abgeleitet von engl. „node“) und das Fehlen oder Vorhandensein von  Metastasen (Tochtergeschwülsten, M). Hier eine verkürzte, auf die Tumorgröße begrenzte Fassung.

Das TNM-System

• Tis: Vorstufe (Carcinoma in Situ); siehe oben
• T1mic: Geringfügig (0,1 cm) in die Umgebung eingewachsener Tumor (sogenannte Mikroinvasion) 
• T1: Der Tumor hat eine Größe von weniger als zwei Zentimeter
• T2: Die Tumorgröße beträgt zwischen zwei und fünf Zentimetern
• T3: Die Geschwulst ist größer als fünf Zentimeter
• T4: Der Tumor ist in die Brustwand oder Haut eingewachsen

Hinsichtlich der Lymphknoten gibt es noch die Abstufung N1 bis N3, welche die Zahl der miterkrankten benachbarten Lymphknoten in drei Gruppen zusammenfasst. N0 bedeutet: kein Befall. Werden keine Metastasen in anderen Organen festgestellt, dokumentiert der Arzt dies mit M0, sind hingegen Fernmetastasen vorhanden, mit M1. Eine weitere Einteilung führt die TNM-Stadien zu neuen Gruppierungen zusammen. Daraus ergeben sich dann Stadien von 0 bis IV. 

Nach dem jeweiligen Stadium richten sich die Therapie und die Prognose. Dabei spielen allerdings noch zwei wichtige Aspekte eine Rolle, nämlich die, ob die Tumorzellen hormonempfindlich sind oder vermehrt ein Merkmal namens HER-2-Rezeptor auf ihrer Oberfläche tragen. Insofern wird möglichst schon das Gewebe aus der Biopsie, ansonsten aus dem bei der Operation entfernten Tumor, vom Pathologen auf das Vorhandensein von Bindungsstellen (Rezeptoren) für Hormone und auf den HER-2-Rezeptor untersucht. 

Bei den Hormonrezeptoren geht es um solche für Östrogene (engl. Abkürzung: ER) und Progesteron (PgR; Progesteron ist das Gelbkörperhormon, ein körpereigenes Gestagen). Wenn mehr als zehn Prozent der Tumorzellen positiv auf die Hormontestung reagieren, gilt der Tumor als hormonempfindlich. Konsequenz: Es bietet sich eine Anti-Hormontherapie an, eine Blockade der Östrogenrezeptoren. Manchmal wird sie auch Hormonentzugsbehandlung genannt. 

HER-2-Rezeptor bedeutet humaner epidermaler Wachstumsfaktor Rezeptor 2. Je mehr dieser Rezeptoren sich auf den Brustkrebszellen befinden, desto stärker neigen sie dazu, sich zu teilen und zu vermehren. Ob die Zellen HER-2-positiv sind oder nicht, ist ebenfalls für die spätere Therapie relevant: Im positiven Fall kommt eine Antikörper-Therapie infrage.

Ein Tumor ist HER-2-positiv, 

- wenn der Immunhistochemie-(IHC-)Test dreifach positiv ist (3+). Ist er nur zweifach positiv (2+), sollte einer der beiden folgenden Gentests angeschlossen werden: 

- „FISH-Test“, die Abkürzung FISH steht für „Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung“;

- „CISH-Test“ (CISH = Chromogene-in-situ-Hybridisierung). 

Schließlich prüft der Pathologe, wie stark sich die Krebszellen von gesunden Zellen in ihrem Aussehen unterscheiden. Je fremdartiger die Krebszellen sind, desto schneller teilen sie sich, und umso aktiver wächst der Tumor. Diese Einschätzung der Krebszellen bezeichnen Ärzte als „Grading“. Die Einteilung umfasst drei Grade: Bei G1 ähneln die Tumorzellen noch weitgehend den gesunden Zellen, bei G3 weichen sie am stärksten von ihrer ursprünglichen Gestalt ab. Ärzte führen auch bei der Milchgangskrebsvorstufe, dem Duktalen In-situ-Karzinom (DCIS), heute ein Grading durch. 

Ergänzende molekularbiologische Tests werden derzeit vor allem im Rahmen von Studien durchgeführt.

Nach der Operation ist unter anderem noch eine Angabe wie R0 wichtig, die besagt, dass das bösartige Gewebe mit einem Sicherheitsabstand restlos im gesunden Bereich entfernt wurde.