Schmerzende Brüste bei Männern

Der Männerbusen ist inzwischen ein weit verbreitetes Problem. Die Ursachen sind vielfältig und werden nachfolgend kurz beschrieben, dazu in Grundzügen die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten.

Hormonentzug / Behandlung mit Sexualhormonen

Eine in den Haushalt der Sexualhormone eingreifende Therapie erhalten Männer zum Beispiel als Hormonentzugsbehandlung (Androgen- bzw. Testosteronentzug) im Rahmen der verschiedenen Therapiemöglichkeiten bei hormonabhängigem Prostatakrebs. Dabei werden unter anderem Antiandrogene gegeben, die die Andockstellen für Testosteron (Rezeptoren) blockieren. Die Arzneistoffe hemmen die Hormonwirkungen besonders in der Prostata, aber auch in anderen testosteronempfindlichen Geweben. Durch den Überhang der Östrogene kann unter anderem eine unangenehme Schwellung der Brustdrüsen (Gynökomastie, siehe unten) mit Spannungsgefühl auftreten. Prophylaktisch können die Brustdrüsen zuvor bestrahlt werden. Eine geringe, medizinisch unbedenkliche Strahlendosis genügt hier.

Zur Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung (benigne Prostatahyperplasie oder benignes Prostatasyndrom) werden Präparate wie Finasterid oder Dutasterid eingesetzt. Diese sogenannten 5-Alpha-Reduktase-Hemmer blockieren die Umwandlung von Testosteron in die biologisch aktive Form im Körper. Eine mögliche Nebenwirkung der Behandlung ist wiederum eine Vergrößerung der Brustdrüsen. Insbesondere wenn die Veränderung als sehr störend empfunden wird oder wenn damit auch Schmerzen verbunden sind, sollte der Betroffene sich mit seinem behandelnden Urologen abstimmen, wie weiter zu verfahren ist.

Ein anderes Gebiet der Hormonbehandlung – hier geht es jedoch um die Gabe von Testosteron – ist der sogenannte Hypogonadismus, also eine Unterfunktion der männlichen Keimdrüsen. Hier gibt es wiederum zahlreiche Ursachen. Sie reichen von Alterungsvorgängen (das sogenannte männliche Klimakterium soll ungefähr ein Viertel der Männer ab fünfzig bis sechzig und ein Drittel der über 80-Jährigen betreffen) und Entzündungen oder angeborenen Störungen der Hodenfunktion – darunter finden sich Erbkrankheiten wie das Klinefelter-Syndrom, bei dem eine Vergrößerung der Brustdrüsen eines der Merkmale ist –, bis hin zu Erkrankungen übergeordneter Zentren im Gehirn. Auch unter einer Testosteronbehandlung kann es dosisabhängig zu (schmerzhaften) Brustschwellungen kommen. Bei anerkannten Behandlungsindikationen, also einer Hormonersatztherapie von krankhaftem Hormonmangel, ist dies normalerweise nicht zu erwarten. Mehr dazu im nachfolgenden Abschnitt „Gynäkomastie“.

Gynäkomastie

Eine Vergrößerung der Brust(drüse) des Mannes – ein- oder beidseitig, mit oder ohne Schmerzen – heißt Gynäkomastie. Ärzte unterscheiden „echte“ und „unechte“ Formen. Hormonelle Veränderungen spielen häufig eine Rolle. Die meisten Männer stört und belastet das weibliche Attribut erheblich, und sie suchen den Weg zurück zu natürlichen Konturen der Brust.

Geringe Mengen von Östrogenen entstehen auch im Körper des Mannes natürlicherweise, und zwar aus dem Sexualhormon Testosteron. Beide Hormone regulieren in typischer Weise geschlechtsspezifische Vorgänge und Charakteristika – beim Mann wie bei der Frau. Obwohl nur in Spuren vorhanden, sind Östrogene auch bei Männern wirksam. So helfen sie zum Beispiel mit, das männliche Knochensystem zu stärken, und sie haben auch ihren Anteil an einer ausgeglichenen Psyche. Östrogene stimulieren das Brustdrüsengewebe. Androgene hemmen diesen Effekt. Ist beim Mann der vorherrschende Androgeneinfluss vermindert, kann sich eine Gynäkomastie entwickeln. Natürliche Balancestörungen der Sexualhormone mit der Folge einer physiologischen Gynäkomastie kommen bei Neugeborenen vor, bei Jungen in der Pubertät, außerdem bei Männern über 50. 

Bei Neugeborenen lassen die mütterlichen bzw. Plazenta-Hormone die Brustdrüsen vorübergehend anschwellen, was sich etwa drei Wochen nach der Geburt wieder legt.

In der Pubertät ist bei Jungen das Enzym Aromatase oftmals zu aktiv. Es sorgt für die Umwandlung von Testosteron in Östradiol, den führenden Vertreter der natürlichen Östrogene. Die überaktive Aromatase bewirkt einen relativen Östrogenüberschuss. Daraufhin schwellen die Brustdrüsen an und können schmerzhaft oder druckempfindlich sein. Diese zunächst „natürliche“ Veränderung heißt Pubertätsgynäkomastie. Die betroffenen Jugendlichen und ihre Eltern sind oft beunruhigt. Vor allem einseitige Gynäkomastien lassen sie befürchten, dass eine Missbildung oder eine ernsthafte Krankheit wie ein Tumor vorliegen könnte. Mehrheitlich klingt die Schwellung jedoch innerhalb von zwei bis drei Jahren von selbst ab. Ist dies nicht der Fall, kann später eine operative Korrektur notwendig werden, um normale Verhältnisse herzustellen (siehe unten).

Bei Männern über 50 sinkt der Testosteronspiegel allmählich ab – ein natürlicher Vorgang. Bis zum Alter von 80 Jahren nimmt diese Tendenz zu. Etwa ein Viertel von ihnen soll wegen des Testosteronmangels eine Art Klimakterium entwickelt haben. Gleichzeitig kann sich ein relativer Östrogenüberschuss einstellen. Dies scheint vor allem für übergewichtige Männer zu gelten. Diese Balancestörung kann jedoch gerade im höheren Lebensalter viefältige Ursachen haben, denn die Erkrankungswahrscheinlichkeit nimmt dann zu, und die  Hormonsysteme im Körper können ungünstig beeinflusst werden. Zu den Beschwerden, über die Betroffene klagen, gehören Verlust der Libido (der Lust am Sex), Müdigkeit, Depressionen, Schmerzen im Bewegungssystem, Muskelschwäche, Konzentrationsstörungen, ein gerundeter Bauch. Nicht selten tritt dabei auch eine Gynäkomastie auf. Es ist aber unklar, inwieweit diese vielfältigen Symptome wirklich einem „Klimakterium“ entsprechen.

Die echte Gynäkomastie, bei der das Drüsengewebe zunimmt, beruht insofern einerseits auf natürlichen hormonellen Veränderungen. Andererseits können auch krankhafte Vorgänge dahinterstecken. Zum Beispiel verschiedene hormonaktive Geschwülste wie die Leydigzell-Tumoren des Hodens. Diese Tumorart kommt allerdings selten vor und ist überwiegend gutartig. Ebenfalls seltene Hormonquellen stellen bestimmte Karzinome innerer Organe dar (Bronchus-, Leberzell-, Magen- und Nierenzellkarzinome, die das Hormon HCG bilden; Karzinome sind Krebs), außerdem hormonaktive Nebennierentumoren.

Eine unechte oder Pseudo-Gynäkomastie entsteht im Zuge der Fettleibigkeit (Adipositas). Dabei vermehren sich die Fettzellen im Bereich der Brüste. Seltener beruht eine unechte Gynäkomastie auf einer eigenständigen Geschwulst des Binde- oder Fettgewebes in der Brust. In der Regel findet sich die Schwellung dann nur auf einer Seite (mehr dazu unter „Knoten in der Brust“).

Muskelwachstum im Brustbereich, zum Beispiel als Folge von Bodybuilding, kann optisch eine Gynäkomastie vortäuschen. Werden gleichzeitig Anabolika eingenommen, kann sich aber tatsächlich eine Gynäkomastie bilden.

Denn nicht zuletzt kann eine Gynäkomastie durch bestimmte Medikamente, Substanzen wie die zuvor erwähnten Anabolika (hier: sogenannte steroidale Anabolika, die sich von Testosteron ableiten) und Rauschmittel verursacht werden. Ärzte sprechen dann von funktioneller Gynäkomastie. Zu den verantwortlichen Medikamenten gehören solche, die in das Androgen- bzw. Testosteronsystem eingreifen, schließlich auch Testosteron als Medikament selbst (siehe auch oben, „Hormonentzug / Behandung mit Sexualhormonen“), und Arzneistoffe, die eine Hyperprolaktinämie (mehr dazu ebenfalls weiter oben im Text) auslösen können. Konkret kommen unter anderem sogenannte hochaktive antiretrovirale Therapeutika gegen HIV-Infektionen (Auslöser von Aids), Diazepam, trizyklische Antidepessiva, einige Antibiotika, Herzmedikamente wie Digitalis und Kalziumantagonisten, sodann Magenmittel wie Cimetidin oder Omeprazol infrage.
Bei den Rauschmitteln sind Alkohol, Amphetamine, Marihuana und Heroin zu nennen.

Auch Kosmetika und Pflegemittel, die Östrogen enthalten, oder pflanzliche Zubereitungen, die schwach östrogenähnlich wirken (zum Beispiel Lotionen, Shampoos, Gels oder Seifen mit Lavendel- oder Teebaumöl), können bei wiederholtem Gebrauch offenbar zur Gynäkomastie führen. Beobachtet wurde dies beispielsweise an Jungen kurz vor der Pubertät. Östrogenhaltige Haarwässer für Frauen können bei Männern ebenfalls eine Gynäkomastie erzeugen.

Eine erblich (genetisch) bedingte Unterfunktion der Keimdrüsen ist das Klinefelter-Syndrom. Bei den betroffenen männlichen Kindern finden sich ein oder mehrere zusätzliche weibliche X-Chromosomen im Erbgut. Neben der Mukoviszidose gehört dieses Syndrom zu den häufigsten Erbkrankheiten, mit denen Kinder lebensfähig geboren werden: Etwa eines von 500 männlichen Neugeborenen ist betroffen. Das Syndrom entpuppt sich oft erst in der Pubertät, weil die Geschlechtsorgane klein bleiben und sich tendenziell weibliche Körperformen entwickeln – einschließlich Gynäkomastie, spärlicher Körperbehaarung, geringem Bartwuchs. Je nach Anzahl der überschüssigen X-Chromosomen ist das Syndrom von Fall zu Fall sehr unterschiedlich ausgeprägt, manchmal kaum merklich.

Eine weitere, teilweise sehr komplexe erbliche Ursache ist die Androgenresistenz, die in unterschiedlichen Ausprägungen vorliegen kann. Bei dieser Störung versagt entweder der Angriffspunkt (Rezeptor) der männlichen Geschlechtshormone an den Zellen komplett oder er funktioniert nur bedingt. Die Erscheinungsbilder reichen daher vom unfruchtbaren, körperlich aber ansonsten unauffälligen Mann über komplexe geschlechtliche Übergangsformen bis hin zur vollen Ausprägung der Androgenresistenz. Der Betroffene ist dann äußerlich zwar eine Frau, genetisch aber ein Mann.

Außerdem können Entzündungen die Keimdrüsen beeinträchtigen, etwa eine Hodenentzündung im Rahmen von Mumps (Mumps-Orchitis). Die Mumps-Orchitis tritt heute gelegentlich noch bei Jugendlichen nach der Pubertät auf, wenige Tage, nachdem sich die Ohrspeicheldrüsen entzündet haben (Parotitis, dicke Backe(n)). Leider gibt es in Deutschland trotz der empfohlenen Kombinationsimpfung gegen Mumps / Masern / Röteln aus verschiedenen Gründen nach wie vor Impflücken. Daher kommt es weiterhin zu Mumps und immer mal zu Komplikationen. Mögliche Folge der letztlich aber seltenen Mumps-Orchitis sind – wiederum selten – ein Schwund des Hodengewebes (Hodenatrophie) mit Testosteronmangel, Gynäkomastie und Sterilität.

Äußerst selten kann bei Männern auch ein Brustabszess im Zuge einer bakteriellen Entzündung (siehe unter „Mastitis“ im Kapitel „Zyklusunabhängig“) vorkommen.

Brustkrebs (Fachbegriff: Mammakarzinom) tritt bei Männern nur sehr selten auf: Nur etwa jede hundertste Brustkrebserkrankung betrifft einen Mann. Warnzeichen kann eine Schwellung oder ein Knoten der Brust auf einer Seite sein. Die Betroffenen sollten dies ernst nehmen und damit bald zum Arzt gehen. Weitere Informationen dazu finden sich im entsprechenden Kapitel unter Brustkrebs.

Schließlich gibt es auch einige innere Erkrankungen, die unter anderem mit einer Gynäkomastie verbunden sind oder häufiger gemeinsam mit ihr auftreten. Dazu gehören beispielsweise die Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), Leberzirrhose, Nierenschwäche (Niereninsuffizienz), Herzschwäche (Herzinsuffizienz) sowie Diabetes mellitus.

Teilweise sind die vergrößerten Brustdrüsen auch nur überempfindlich auf physiologische Hormonwirkungen.
Bei etwa einem Viertel der Betroffenen bleibt die genaue Ursache der Gynäkomastie unklar. Dann sprechen Ärzte von idiopathischer Gynäkomastie.

Symptome: Schwellung einer oder beider Brüste, Brustspannen, eventuell auch Absonderungen aus der oder den Brustwarzen. Je nach Ursache auch weitere Symptome wie Erektionsstörungen oder Unfruchtbarkeit, Veränderungen des Genitale (Verkleinerung, Intersex (also biologisch vorgegebene, unklare Geschlechtlichkeit, nicht zu verwechseln mit Transsexualität), Hodenschwellung (Tumor). Viele Betroffene empfinden wegen der ihnen hoch peinlichen Brüste oder anderer, nicht normaler Körpermerkmale starken Leidensdruck. Bestimmte Sehstörungen, sogenannte Gesichtsfeldausfälle, können auf einen prolaktinbildenden Tumor im Bereich der Hirnanhangsdrüse hinweisen.
Klinefelter-Syndrom: Es kann, muss aber nicht zu Motorik- und Sprachstörungen kommen, das sexuelle Interesse (Libido) kann beeinträchtigt sein. Die Betroffenen haben in der Regel eine normale Intelligenz. Einige haben aber mit Störungen der Sprachentwicklung, Lernschwierigkeiten oder Verhaltensproblemen zu kämpfen. Wegen des Testosteronmangels besteht Unfruchtbarkeit, das Risiko für Brustkrebs ist erhöht, es kann zu Veränderungen der Skelettform im Sinne einer Skoliose oder des Skelettfeinbaus im Sinne einer Osteoporose kommen. Häufiger tritt ein Diabetes mellitus auf. Die betroffenen Jungen fallen neben der Gynäkomastie nicht selten durch eine überdurchschnittliche Körpergröße auf.

Diagnose: Die eingehend vom Arzt erfragte persönliche Krankengeschichte (Anamnese) des Patienten, wozu auch Angaben über eingenommene Medikamente gehören, und die umfangreiche körperliche Untersuchung sind meistens schon richtungweisend.
Bei der physiologischen Gynäkomastie in der Pubertät ist in der Regel keine weitere Diagnostik nötig. In allen anderen Fällen schließen sich je nach Verdachtsdiagnose labormedizinische (unter anderem ein Hormonstatus) und bildgebende Untersuchungen der Brüste, eventuell auch der Leber, Nieren und Hoden, an. Ergänzend kommen entsprechende Blutanalysen hinzu. Die Brüste können zunächst sonografisch, mit Ultraschall (Mamma-Sonografie), gut untersucht werden. Bei einseitiger Gynäkomastie kommt ergänzend eine Mammografie, evnetuell auch eine Magnetresonanztomografie in Betracht. Bei Tumorverdacht ist in der Regel auch eine Gewebeentnahme (Biopsie) aus der Brust nötig.

Offensichtlich zugrunde liegende Adipositas ist ohne weitere apparative Untersuchungen erkennbar. Viele Patienten setzen alle ihre Energie ins Abnehmen oder Bodybuilding, in der Hofffnung, den Busen dadurch wieder loszuwerden. Die Fetteinlagerungen können zwar zurückgehen. Obwohl die unerwünschten Fettpolster dann weitgehend abgeschmolzen oder wegtrainiert sind, können Brustrundungen bestehen bleiben. Auch in diesen Fällen dient die Ultraschalluntersuchung dem Arzt dazu, nähere Informationen über die Zusammensetzung des Brustgewebes zu erhalten. Dasselbe gilt für die Gynäkomastie im Alter.

Falls bei erhöhtem Prolaktinspiegel kein Medikament als Auslöser dingfest gemacht werden kann, ist zum Ausschluss eines prolaktinbildenden oder prolaktinerhöhenden Tumors eine Magnetresonanztomografie der Hirnanhangsdrüse der diagnostische Standard. Je nach Beschwerdebild sind bei diesem Problem auch der Augenarzt sowie ein spezialisierter Endokrinologe bzw. Neurologe und, wenn es um eine Operation geht, der Neurochirurg gefragt. Der Neuroradiologe kann nicht nur diagnostisch, sondern auch therapeutisch eingreifen.

Bei familiärer Vorbelastung mit Klinefelter Syndrom kann eine Fruchtwasseruntersuchung, zum Beispiel eine sogenannte Amniozentese, in der 14. bis 19. Schwangerschaftswoche erfolgen. Die vorgeburtliche Diagnose dieses Syndroms führt aber bei vielen Eltern nicht zu der Entscheidung, die Schwangerschaft zu unterbrechen, da die Erkrankung (bis auf eine verbleibende Zeugungsunfähigkeit) heute in der Regel gut behandelbar ist. Später kann die Diagnose durch eine Chromosomen-Untersuchung in einer Speichelprobe gestellt werden.

Therapie: Bei der Pubertätsgynäkomastie genügen in der Regel Verlaufskontrollen. Bleibt die Ursache unklar (idiopathische Gynäkomastie), so entscheiden Schmerzen, Ausprägung des Beschwerdebildes und der damit verbundene Leidensdruck über das weitere Vorgehen. Falls sich die Gynäkomastie auf ein Medikament zurückführen lässt, wird der Arzt prüfen, inwieweit die Behandlung umgestellt werden kann.

Wenn eine Gynäkomastie sich nicht spontan nach einem Jahr zurückgebildet hat, ist sie meistens in ein verfestigtes (fibrosiertes) Stadium übergegangen. Das kann manchmal auch nach der Pubertät der Fall sein. Viele Männer lassen sich operieren, um der psychosozialen Belastung ein Ende zu machen. Bei dem Eingriff wird überschüssiges Drüsengewebe, teilweise auch Fettgewebe, minimalinvasiv und narbensparend entfernt. Auch wenn eine Brustschwellung dazu tendiert, sich zu vergrößern, ist nach genauer Abklärung ebenfalls ein Eingriff angezeigt. Einseitige, gutartige Geschwülste können sich teilweise von selbst zurückbilden. Andernfalls sollten sie entfernt werden. Stellt sich aufgrund einer Gewebeprobe Brustkrebs heraus, wird der Betroffene nach den Leitlinien der Brustkrebsbehandlung, wie sie für Frauen gelten, und möglichst in einem zertifizierten Brustzentrum betreut (Adressen bei der Deutschen Krebshillfe, www.krebshilfe.de).

Bei der Pseudo-Gynäkomastie durch Fetteinlagerung kommt eine Fettabsaugung in örtlicher Betäubung (Liposuktion) infrage, bei der meistens auch etwas Drüsengewebe entfernt wird. Voraussetzung ist der Ausschluss anderer Erkrankungen der Brustdrüse. Teilweise werden Absaugung und operatives Vorgehen kombiniert, wenn mehr Drüsengewebe entfernt oder überschüssige Hautpartien weggenommen werden müssen.

Wichtig ist, dass der Eingriff von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. Betroffene sollten sich im Vorfeld genau über den Erfahrungshintergrund, die notwendigen Voruntersuchungen, das technische Vorgehen, die möglichen Risiken sowie den zu erwartenden Heilungsablauf informieren. Ansprechpartner sind medizinische Fachgesellschaften, zum Beispiel Deutsche Gesellschaft für Andrologie (http://www.dgandrologie.de) oder die Deutsche Gesellschaft für ästhetisch-plastische Chirurgie (http://dgaepc.de).

Wird bei einem älteren Mann ein Androgen- bzw. Testosteronmangel anhand von Blutuntersuchungen nachgewiesen, kann bei starken Beschwerden, die keine anderen Ursachen haben, eine Behandlung mit Testosteron die Befindlichkeit verbessern. Die Therapie ist als Anti-Aging-Maßnahme jedoch nicht allgemein akzeptiert und keine Kassenleistung. Die Betroffenen sollten sich von ihrem Urologen ausführlich beraten lassen. Vor der Therapie müssten andere krankhafte Ursachen ausgeschlossen worden sein. Auch gilt es, die Prostata vor und während einer solchen Hormonbehandlung gründlich zu kontrollieren.
Wichtig: Nebenwirkung bei „Testosterongebrauch“ kann – nur scheinbar paradox – auch eine Gynäkomastie sein. Von Androgenen in Eigenregie ist aus gesundheitlichen Gründen abzuraten.

Beruht die Gynäkomastie auf einer anderen Krankheit, etwa der Schilddrüse, Nieren oder Leber, so steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. Die Brustschwellung kann dann mitunter günstig beeinflusst werden. Zum Prolaktinom bzw. zu Tumoren der Hirnanhangsdrüse siehe unter Hyperprolaktinämie im Kaptel „Zyklusbezogen“.

Das Klinefelter-Syndrom wird möglichst ab der Pubertät mit Testosteron behandelt. Weitere Informationen: Deutsche Klinefelter-Syndrom-Vereinigung e.V. (www.klinefelter.de; zur Information: www.apotheken-umschau.de ist nicht verantwortlich für Inhalte externer Links und übernimmt dafür keine Haftung).