Schmerzende Brüste (Mastodynie): nicht vom Zyklus abhängige Ursachen

In diesem Kapitel geht es um Schmerzen als Folge von Erkrankungen der Brustdrüsen selbst und Hormonbehandlungen.

Milchgangserweiterung

Erweiterte Milchgänge (Duktektasien) sind in der Regel zwar krankhafte, aber gutartige Veränderungen der Brust. Sie können mit zyklusunabhängiger Mastodynie verbunden sein.

Bei vielen Betroffenen macht ein erweiterter Milchgang keine Probleme. Eine Duktektasie kann jedoch auch mit Sekretions- und Entzündungsvorgängen des Brustgewebes zusammenhängen. Eine Brustentzündung außerhalb der Stillzeit wird nicht puerperale Mastitis genannt. In der Nähe der Brustwarze kann zum Beispiel ein Milchgang den zugehörigen Milchsinus (siehe letzten Abschnitt im Kapitel „Diagnose“) durch eingedicktes Sekret verstopfen. Durch den Rückstau des Drüsensekretes erweitert sich der Gang (Duktektasie). Die damit verbundene Entzündung kann sehr unterschiedlich verlaufen (mehr dazu unter „Mastitis“ weiter unten).

Der Hauptaltersgipfel liegt bei Frauen jenseits des 40. Lebensjahres. Risikofaktoren sind vor allem Rauchen, Hohlwarzen und gutartige Brusterkrankungen wie die fibrozystische Mastopathie, bei der sich im Brustdrüsengewebe bläschenförmige Hohlräume bilden. Einzelne Bläschen können sich zum Beispiel entzünden, wenn Bakterien Zugang finden. Manchmal liegt auch ein erhöhter Spiegel des Hormons Prolaktin aus der Hirnanhangsdrüse oder eine erhöhte Empfindlichkeit des Brustgewebes auf dieses Hormon vor (siehe auch „Hyperprolaktinämie“ im Kapitel „Ursachen: zyklusabhängig“, Abschnitt „Gestörte Balance der weiblichen Sexualhormone“). Die Hyperprolaktinämie kann beispielsweise durch Stress oder bestimmte Medikamente, darunter östrogenbetonte Anti-Baby-Pillen, bedingt sein. In der Folge werden die Drüsenläppchen angeregt, mehr Sekret zu bilden. Milchgänge können sich erweitern, die Wände sich verdicken. Es kann zu Brustspannen kommen. Wenn Sekret nicht fließen kann, entwickelt sich auch leichter eine Entzündung.

Symptome: Bei entzündlicher Milchgangserweiterung unterhalb der Brustwarze ist dieser Bereich schmerzhaft und gerötet, eventuell auch verhärtet. Die Brustwarze kann nach innen eingezogen sein, was manchmal auch als Teilursache angesehen wird. Aus der Brustwarze kann sich grünes oder dunkel verfärbtes, dickflüssiges oder klebriges Sekret entleeren. Narbenzüge um den erweiterten Milchgang herum können auch einen verhärteten Bezirk im Sinne eines tastbaren Knotens entstehen lassen. Manchmal machen erweiterte Milchgänge aber auch gar keine Beschwerden und werden dann nur bei einer Routineuntersuchung der Brust entdeckt, etwa im Ultraschallbild (siehe nachfolgend).

Diagnose: Bei Absonderungen aus der Brustwarze sowie sicht- und tastbaren Veränderungen der Brust geht es immer auch darum, einen Brustkrebs auszuschließen. Mehrheitlich gelingt dies erfreulicherweise auch, aber dazu muss der Arzt den Befund mit den verfügbaren Mitteln von einer jedweden bösartigen Veränderung abgrenzen. Er untersucht also die Absonderungen im Hinblick auf enthaltene Zellen und Bakterien. Eventuell muss zu diesem Zweck der Milchgang auch mit einer speziellen Mammografie-Technik, die die normalen Mammografieaufnahmen ergänzt, nämlich mit Kontrastmittel, geröntgt werden (siehe Kapitel „Diagnose“). Hinzukommt eine Ultraschalluntersuchung der Brust (Mamma-Sonografie), gegebenenfalls auch eine Gewebeentnahme (Biopsie).

Therapie: Häufig bilden sich die Beschwerden von selbst zurück. Bei einer Entzündung können je nach Stadium kühlende oder wärmende Kompressen helfen sowie Antibiotika, falls es sich um eine bakterielle Entzündung handelt. Bei Komplikationen wie einer eitrigen Einschmelzung, (Abszess), fortbestehenden Schmerzen oder Vernarbungen um den Milchgang herum wird der entsprechende Bereich operativ entfernt (siehe auch unten, Brustentzündung).

Behandlung mit Sexualhormonen

Es gibt verschiedene Arten von Hormonbehandlungen – sowohl für Frauen als auch für Männer. Weibliche Sexualhormone heißen Östrogene (Hauptvertreter: Östradiol) und Gestagene (Hauptvertreter: Progesteron). Das männliche Gegnstück sind die Androgene (Hauptvertreter: Testosteron). Aus Testosteron bildet der menschliche Körper unter anderem Östradiol.

Bei Frauen sind Hormonbehandlungen allgemein bekannter als bei Männern. Klassische Beispiele sind die hormonelle Empfängnisverhütung und die Behandlung gegen Wechseljahresbeschwerden. „Verhütungs-“ und „Wechseljahrespillen“ sind jedoch nicht untereinander austauschbar. Es gibt wichtige Unterschiede bei der Art und Zusammensetzung der Hormone, ihrer biologischen Wirkung und damit natürlich auch dem angestrebten Ziel.

Ob eine „Verhütungspille“ eventuell Brustspannen verursacht oder verstärkt, hängt im Einzelnen von der Zusammensetzung und von Dosis der enthaltenen Hormone ab. Manche Präparate können aber einer vermehrten Wassereinlagerung, die ja Teil des Problems ist, entgegenwirken. Daher kann ausgeprägtes Brustspannen auch eine Behandlungsindikation für eine „Pille“ sein, insbesondere wenn die betroffene Frau ohnehin verhüten möchte. Im Hinblick auf die relevanten Nebenwirkungen ist bekannt, dass die „Anti-Baby-Pille" (diese Studienergebnisse beruhen allerdings auf älteren Pillengenerationen) unter anderem das Risiko für Brustkrebs minimal und für Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) etwas erhöht, im Gegenzug das Risiko für Eierstockkrebs und Gebärmutterkörperkrebs (Endometriumkarzinom) senkt. Im Übrigen gibt es neben der „Pille“ noch andere  Verhütungswege, auf die eine Frau bei Unverträglichkeiten ausweichen kann.

Auch unter „Wechseljahres-Pillen“ kommt es nicht selten zu Brustspannen. Hormontherapien gegen Wechseljahresbeschwerden konzentrieren sich heute auf Probleme wie starke Hitzewallungen, Beschwerden durch Rückbildung der Scheidenschleimhaut (Vaginalatrophie) und wiederholte Harnwegsinfekte. Außerdem wird die Behandlung grundsätzlich so kurz wie möglich, kürzer als fünf Jahre, gehalten, weil sonst das Risiko von Brustkrebs überdurchschnittlich steigt. Dies gilt vor allem für die kombinierte Behandlung mit Östrogenen und Gestagenen, ist aber auch bei alleiniger Östrogentherapie von Bedeutung. Zur Vermeidung der Vaginalatrophie kann örtlich (vaginal) niedrig dosiertes Östrogen angewendet werden. Als Wechseljahres-Pille ist bei Frauen, die noch eine Gebärmutter haben, prinzipiell eine Kombination aus Östrogen und Gestagen erforderlich. Sie dient dazu, ein verstärktes Wachstum der Gebärmutterschleimhaut mit der Gefahr des Übergangs in Gebärmutterkrebs, wie es bei alleiniger Östrogengabe passieren kann, zu vermeiden.
Unter der Hormontherapie – mit Östrogenen alleine wie auch unter der kombinierten Therapie – nimmt außer dem Risiko für Brustkrebs auch dasjenige für Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) zu.

Weitere Risiken oder Gegenanzeigen wird der Arzt bei der Therapie mit weiblichen Sexualhormonen sorgfältig überprüfen und Nutzen gegen Gefahren abwägen. Zu nennen sind hier vor allem die Neigung zu Venenthrombosen (Venenverschlüssen) und Lungenembolien (Gefäßverschlüsse in der Lunge durch Blutgerinnsel), insbesondere wenn eine Patientin eine angeborene Gerinnungsstörung hat oder raucht. Auch bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen, etwa Bluthochdruck, und Lebererkrankungen sind relevante Risikofaktoren.

Frauen, die unter einer Hormontherapie, insbesondere bei Einnahme eines Kombinationspräparates gegen Wechseljahresbeschwerden, erstmals oder deutlich vermehrt Brustschmerzen bekommen, sollten sich eingehend von ihrem Frauenarzt untersuchen und beraten lassen, inwieweit er es in Abwägung der Beschwerden für sinnvoll hält, die Behandlung fortzusetzen.

Dass alle Frauen ab 20 Jahren die jährliche kostenlose Krebsfrüherkennung (zunächst von Gebärmutterhalskrebs, normalerweise ab 30 Jahren dann auch von Brustkrebs) beim Frauenarzt in Anspruch nehmen sollten, dazu kann nur immer wieder ausdrücklich motiviert werden.

Zu Brustschmerzen im Zusammenhang mit einer Hormonbehandlung beim Mann siehe entsprechendes Kapitel („Bei Männern“).

Brustentzündung (Mastitis)

Bei einer Brustentzündung (Mastitis) entzündet sich das Drüsengewebe der Brust. Betroffen sind in erster Linie Frauen.

Sie erkranken entweder im Wochenbett, häufiger zu Beginn des Stillens (sogenannte puerperale Mastitis) oder unabhängig davon (nicht puerperale Mastitis).

Bei beiden, hinsichtlich ihrer Begleitumstände völlig unterschiedlichen Entzündungsformen spielen unter anderem gestaute Flüssigkeit – Muttermilch oder Drüsensekret – sowie Bakterien eine Rolle. Bei der nicht puerperalen Mastitis begünstigen eine vorbestehende Milchgangserweiterung (Duktektasie) oder eine Zystenbildung (fibrozystische Mastopathie) den Stau von Flüssigkeit. In der Folge kann es unter Mithilfe von Bakterien zu einer Entzündung kommen. Diese kann aber auch durch eine chronische Fremdkörperreaktion des Brustgewebes auf das Drüsensekret, das aus dem erweiterten Milchgang in die Umgebung sickert, entstehen (periduktale Mastitis). Die vermehrte Sekretbildung wiederum hängt dann oft mit dem Hormon Prolaktin aus der Hirnanhangsdrüse (siehe Abschnitt „Hyperprolaktinämie“ in „Gestörte Balance der weiblichen Sexualhormone“, Kapitel „Ursachen: nicht vom Zyklusabhängig“) zusammen. Prolaktin setzt normalerweise die Milchbildung nach der Geburt in Gang. Brustentzündungen während des Stillens können prinzipiell heftiger verlaufen als Entzündungen außerhalb davon. Beim Stiillen können Bakterien über Einrisse in der Brustwarze eindringen. Ein Milchstau begünstigt die Keimvermehrung und Entzündung. In beiden Fällen – Entzündung mit und ohne Stillen – können sich bei Fortschreiten eitrige Einschmelzungen (Abszesse) bilden, die manchmal auch nach außen durchbrechen.

Symptome: Puerperale Mastitis: Der entzündete Bereich schwillt an, ist stark gerötet, überwärmt, verhärtet und druckschmerzhaft. Die Betroffenen fühlen sich krank, haben hohes Fieber und Schüttelfrost, meist auch vergrößerte Lymphkoten in der Achselhöhle. Das Stillen ist schmerzhaft. Es besteht das Risiko, dass die Brust sich nur ungenügend entleert. Ohne gezielte Behandlung mit Antibiotika ist die Gefahr, dass es zu eitrigen Einschmelzungen kommt, deutlich erhöht.
Nicht puerperale Mastitis: Der entzündete Bereich, oft in der Nähe der Brustwarze, ist schmerzhaft geschwollen und verhärtet, die Haut darüber gerötet. Fieber und Lymphknotenschwellungen treten seltener auf. Eitrige Einschmelzungen können sich nach außen entleeren oder Fisteln bilden (Kanäle mit eigener Mündung auf der Hautoberfläche).

Therapie: Ziel der möglichst früh einsetzenden Behandlung mit Antibiotika ist es, die Erkrankung zu heilen und Komplikation abzuwenden. Beschwerden bei nicht puerperaler Mastitis im Zusammenhang mit einer Hyperprolaktinämie sprechen in der Regel auf einen Prolaktinhemmer an. Eon solches Medikament wird auch eingesetzt, wenn eine Frau Abstillen möchte bzw. wenn das Abstillen aufgrund einer fortgeschrittenen Brustentzündung notwendig geworden ist.

Mehr dazu im Beitrag Brustentzündung (Mastitis).

Schmerzen im Bereich der Brustwarze(n)

Infolge ungenügender Hygiene oder nach Verletzungen können sich schmerzhafte Einrisse, Schrunden und Krusten im Bereich des Warzenhofes und / oder der hoch empfindlichen Brustwarze bilden (Thelitis). Möglicherweise steckt aber auch eine andere Brusterkrankung oder eine Hauterkrankung dahinter.

Diagnose: Die Schilderung der Patientin, wie sich die Veränderungen an der Brustwarze und die damit verbundenen Beschwerden entwickelt haben (Krankengeschichte, Anamnese), steht wie immer am Anfang der Diagnostik. Es folgt die sorgfältige Tastuntersuchung der Brust durch den Arzt, der oft schon eine Blickdiagnose stellen kann. Mitunter ist die Entnahme eines Abstriches zur mikrobiologischen oder einer Gewebeprobe zur feingeweblichen Untersuchung nötig. Nicht nur an den Zyklus gebundene, sondern auch zyklusunabhängige Schmerzen (ohne sichtbare Veränderungen im Brustwarzenbereich) können sich als Spannungsgefühl und Ziehen äußern. Manchmal steckt ein erweiterter Milchgang (Duktektasie) unterhalb der Brustwarze oder eine Mastopathie mit Zystenbildung dahinter (siehe oben), eventuell mit einem Knoten oder knotigen Bereich in der Nähe der Brustwarze. Der Frauenarzt wird die Brust bei Bedarf mit den üblichen diagnostischen Verfahren, insbesondere einer Sonografie und Mammografie, kontrollieren – nicht zuletzt, um einen Tumor, der mit Hautveränderungen einhergeht, auszuschließen (siehe Kapitel „Diagnose“, ferner Beiträge „Brustkrebs“ und „Knoten in der Brust“). Eventuell wird er die Patientin zur Diagnostik und Therapie an einen Hautarzt überweisen.

Therapie: Sie besteht bei unkomplizierter Hautschädigung, wie eingangs beschrieben, in einer örtlichen Salbenbehandlung und guten Hautpflege. Eine weitere Behandlung ist meistens nicht erforderlich oder richtet sich nach den Empfehlungen des Hautarztes. Der Ausschluss von Krebs beruhigt die Betroffenen in der Regel, sodass sie gelassener mit den Schmerzen umgehen bzw. eher bereit sind, abzuwarten, ob diese mit der Zeit und guter Pflege von selbst abklingen.