Bluthochdruck (Hypertonie)
Therapie

Eine gesündere Lebensweise mit einer ausgewogenen Ernährung und regelmäßiger Bewegung hilft oft, die Blutdruckwerte zu senken. Mehr dazu lesen Sie im Kapitel „Wissenswertes für Patienten“. Wann also Medikamente?

Die Behandlung mit Blutdrucksenkern wird eingeleitet, wenn der empfohlene gesündere Lebensstil nicht in die Tat umgesetzt werden kann, wenn der erhöhte Blutdruck sich nach einigen Monaten nicht im wünschenswerten Maße gebesser hat, oder wenn die gemessenen Blutdruckwerte von Anfang an sehr hoch sind. Liegen zusätzliche Herz-Kreislauf-Risikofaktoren vor, etw Diabetes (Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes), gilt es, den Blutdruck besonders sorgfältig im Normalbereich zu halten (siehe Abschnitt „Zielblutdruck in speziellen Situationen“) und natürlich auch den Risikofaktoren gegenzusteuern. Sind bereits hochdruckbedingte Organschäden eingetreten, beispielsweise an den Nieren oder am Herzen, oder besteht eine Herzkranzgefäßerkrankung (Koronare Herzkrankheit), dann ist eine umfassende Behandlung notwendig.

Zur medikamentösen Behandlung des Hochdrucks stehen folgende Medikamente, einzeln oder kombiniert einsetzbar, zur Verfügung: Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer, AT-1-Rezeptor-Antagonisten, Reninantagonisten, ferner einige ältere Reserve-Substanzen. Darüber hinaus sind neue Arzneistoffe in der Entwicklung.

Zu den einzelnen Arzneistoffen:

Diuretika

In diese Rubrik gehören Thiaziddiuretika, Schleifendiuretika, kaliumsparende Diuretika, Aldosteronantagonisten. Diuretika senken schon in niedriger Dosis den Druck. Sie wirken zunächst gefäßerweiternd, ab einer bestimmten Dosis steigern sie die Kochsalzausscheidung und reduzieren im gleichen Zuge das Flüssigkeitsvolumen im Körper. Diuretika eignen sich besonders zur Kombination mit anderen Blutdrucksenkern, da sie auch in niedriger Dosierung deren Wirkung verstärken. Bei Herzschwäche und Nierenschwäche sind sie unverzichtbar.

Insbesondere Thiaziddiuretika haben teilweise ungünstige Effekte auf den Cholesterin-, Fett- und Zuckerstoffwechsel. Die Ausscheidung der Harnsäure kann beeinträchtigt (Folge: Anstieg im Blut, ungünstig bei Gichtneigung), die von Kalium und Magnesium gesteigert werden (Folge: Kalium- und Magnesiummangel, ungünstig bei Neigung zu Herzrhythmusstörungen). Dennoch wird der Arzt individuell entscheiden, ob die mit einem Thiaziddiuretikum erreichte Drucksenkung nicht doch mehr Vor- als Nachteile für die Gesundheit bringt.

Betablocker

Während diese Stoffgruppe bis vor kurzem weit vorne bei der Hochdrucktherapie lag, steht jetzt ein Umdenken, aus England kommend, im Raum. Grund: Anders als beispielsweise ACE-Hemmer, die zudem antidiabetische Effekte haben, oder Kalziumantagonisten, zeigen sie eine schwächere Schutzwirkung im Hinblick auf das Schlaganfallrisiko. Doch für Patienten mit einem Hochdruckherz, mit einem überaktiven Sympathikus-Nervensystem, mit einer Herzkranzgefäßerkrankung oder nach überstandenem Herzinfarkt und bei Herzschwäche ist ihr therapeutischer Nutzen nach wie vor unumstritten.

Betablocker schirmen den Organismus gegen die Wirkung des antreibenden Sympatikus bzw. der „Stresshormone“ Adrenalin und Noradrenalin ab, indem sie die entsprechenden Empfangsstellen oder Rezeptoren an den Zellen blockieren. Es gibt verschiedene solcher Rezeptoren. Beta-1-Rezeptor-selektive Arzneistoffe wie zum Beispiel Metoprolol zielen dabei besonders auf die Rezeptoren für Adrenalin und Noradrenalin am Herzen; nicht beta-1-selektiv sind Propranolol oder Pindolol; sie können beispielsweise auch gegen Migräne eingenommen werden.

Andere Betablocker, die als Nebeneffekt mehr oder weniger deutlich die Gefäße erweitern können, sind zum Beispiel Carvedilol und Nebivolol. So ist etwa Carvedilol auch bei arterieller Gefäßerkrankung der Beine, also Verkalkung der Beinarterien, vertretbar.

Nicht angezeigt (kontraindiziert) sind Betablocker bei Bronchialasthma, chronisch-spastischer Bronchitis, akuter Herzschwäche, deutlich verlangsamtem Herzschlag bzw. Herzblock. Vorsicht geboten ist bei einer Betablockerbehandlung von Diabetikern, die zu Unterzuckerungen neigen. Zudem können Betablocker einen Diabetes bei entsprechender Veranlagung oder bei Patienten mit metabolischem Syndrom (siehe Kapitel „Ursachen und Risikofaktoren“) begünstigen.

Kalziumantagonisten

Empfohlen werden heute lang wirksame Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ, etwa Amlodipin oder Lercanidipin. Sie bremsen den Einstrom von Kalzium in die Zellen, entspannen die Gefäßmuskulatur und verbessern so die Elastizität der Gefäße. Daher sind sie auch bei „stabiler“ Herzkranzgefäßerkrankung (Koronare Herzkrankheit) geeignet. Das Schlaganfallrisiko beeinflussen sie günstig, und Diabetes ist keine Einschränkung. Mögliche unerwünschte Effekte sind Gesichtsrötungen, Kopfschmerzen, Fußschwellungen, Schlafstörungen, Hautreaktionen.

ACE-Hemmer, AT-1-Rezeptorantagonisten

ACE-Hemmer senken – wie auch die anschließend noch erläuterten AT-1-Rezeptor-Antagonisten und die neu eingeführte Substanz Aliskiren (ein Reninantagonist) – den Blutdruck, indem sie in das Renin-Angiotensin-System (RAS) eingreifen. Dieses System ist im Körper weit verbreitet. Für die Blutdruckregelung vor allem bedeutend ist seine Anwesenheit im Herzen, in den Lungen, Nieren und Gefäßen.

Das Wichtigste in Kürze: Das Enzym Renin aktiviert den Stoff Angiotensin I, der wiederum durch Vermittlung des Enzyms ACE in Angiotensin II umgewandelt wird. Angiotensin II ist ein hochwirksamer Blutdruckstimulator. ACE-Hemmer blockieren seine Bildung, allerdings nicht vollständig, da Nebenwege offen bleiben. AT-1-Rezeptor-Antagonisten hemmen vor allem die besonders blutdruckwirksame Angiotensin-II-Bindung an den AT-1-Rezeptor.

Beide Arzneistoffgruppen können diabetische Nierenschäden aufhalten und die Schlaganfallgefahr senken. Die Dämpfung des RAS ist günstig beim Hochdruckherz (verdickte und / oder vergrößerte linke Herzkammer) sowie bei einer Herzkranzgefäßerkrankung oder Herzmuskel- und Nierenschwäche. Wenn sich unter einem ACE-Hemmer ein Reizhusten einstellt, ist der Wechsel zu einem AT-1-Rezeptor-Antagonisten sinnvoll. Das inzwischen auch in Deutschland zugelassene Aliskiren greift noch früher in das RAS ein: Es hemmt die Aktivität des Enzyms Renin. Dadurch wird deutlich weniger Angiotensin I und II gebildet, die Widerstandgefäße weiten sich, der Druck sinkt.

Aliskiren kann mit jeder Stoffgruppe der genannten Blutdrucksenker kombiniert werden. Häufige Nebenwirkung ist Durchfall.

Bewährte Kombinationen

Die Tendenz zur Erstbehandlung mit einer niedrig dosierten Medikamentenkombination setzt sich zunehmend durch. Infrage kommt beispielsweise ein ACE-Hemmer plus Kalziumantagonist. Diese Kombination scheint sich besonders bei Hochdruckpatienten anzubieten, die wegen bestimmter Begleiterkrankungen, etwa Diabetes oder Koronare Herzkrankheit, ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko haben. ACE-Hemmer oder Betablocker können auch mit einem Diuretikum gepaart werden.

Zielwert der Blutdrucksenkung

Generell sollte der Druck auf Werte unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Ausnahme: Bluthochdruck in der Schwangerschaft (siehe weiter unten).

Zielblutdruck in speziellen Situationen

Auch im höheren Lebensalter liegt – wie bei Jüngeren – die Grenze zum Hochdruck bei 140/90 mmHg und das Behandlungsziel darin, erhöhte Werte zu normalisieren. Die Therapie wird, eine normale Behandlungssituation vorausgesetzt, behutsam eingeleitet und der Patient in kürzeren Abständen kontrolliert.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus sollte der Blutdruck auf Werte von 130 bis 139/80 bis 85 mmHg eingestellt werden, wobei möglichst der untere angegebene Bereich erreicht werden sollte. Falls bei einem Diabetiker ein beginnender Nierenschaden festgestellt wurde (darauf kann zum Beispiel eine vermehrte Eiweißausscheidung hinweisen, siehe auch Abschnitt „Differenzierte Harnuntersuchung“ im Kapitel „Diagnose (1)“), wird eine Behandlung des Blutdrucks auch bereits bei hoch normalen Werten empfohlen. Die Therapie hat hier unter anderem zum Ziel, die Nieren abzuschirmen.

Therapieresistenz oder Probleme bei der Einnahme

Manche Patienten benötigen eine Dreifachkombination aus den empfohlenen Medikamenten, darunter ein Diuretikum. Erst dann lässt sich bei den meisten von ihnen der Blutdruck wirklich senken. Wenn aber die höchstmöglichen Dosierungen erreicht wurden und der Blutdruck sich dennoch hartnäckig weigert, in den Zielkorridor von unter 140/90 mmHg (Ausnahme: Schwangerschaft) einzuschwenken, können verschiedene Hindernisse vorliegen.

Das können zum Beispiel andere, ebenfalls notwendige Medikamente sein, welche die Wirkung der Drucksenker durchkreuzen. In diesem Fall müsste die Therapie, soweit machbar, umgestellt werden. Es kann auch sein, dass die Blutdruckmedikamente im Körper selbst zu Gegenreaktionen führen. Auch das lässt sich überprüfen.

Andere Gründe sind eine unregelmäßige bzw. unzureichende Einnahme oder krankhafte, wenngleich eigentlich beeinflussbare Lebensstilfaktoren: etwa starke Fettleibigkeit, zu hohe Kochsalzaufnahme und überhöhter Alkoholkonsum. Auch hier wird der Arzt spezielle Therapieoptionen prüfen, um dem Problem beizukommen. In letzter Instanz kann natürlich auch einmal eine sekundäre Hypertonie vorliegen, die bislang noch nicht bekannt ist (vgl. jeweils Kapitel „Diagnose (1), (2)“).

Ein völlig neues Therapieverfahren könnte die Behandlung des Bluthochdrucks revolutionieren. Vorerst ist es nur bei Patienten mit schwer beeinflussbaren (therapieresistenten) Formen angewandt worden. Bei dem "kathetergestützte Hochfrequenzablation" genannten Eingriff werden Nerven in der Wand von Nierenarterien mit Hochfrequenzstrom teilweise verödet. Diese Nerven gehören zum Sympathikus-System, das unter anderem Stressreaktionen vermittelt. Die Maßnahme erfolgt in örtlicher Betäubung und unter Gabe von Beruhigungsmitteln (Sedierung). Der Katheter wird unter Röntgendurchleuchtung über die Leistenarterie nacheinander in beide Nierenarterien vorgeschoben. Dann wird an mehreren Stellen in den Gefäßen niedrige Radiofrequenzenergie abgegeben. Das Verfahren dauert etwa 30 bis 60 Minuten.

In einer internationalen Studie, an der 24 Zentren – auch mehrere in Deutschland – beteiligt waren, ließen sich nach dem Eingriff deutlich erniedrigte Blutdruckwerte beobachten. Im Mittel waren sie nach sechs Monaten systolisch / diastolisch um 33 / 11 mmHg niedriger, mindestens aber sank der obere, systolische Wert um 10 mmHg. Dies betraf in signifikanter Weise weitaus mehr mit dem Katheter behandelte Patienten als solche aus der Kontrollgruppe mit medikamentöser Therapie. Bei allen war der Bluthochdruck bislang trotz dauerhafter Einnahme von mindestens drei Medikamenten schlecht beherrschbar. Ernsthafte Nebenwirkungen wurden bei der Katheterbehandlung nicht beobachtet. Das Studienergebnis spricht auch für die Mitbeteiligung der sympathischen Nierennerven am Bluthochdruck beziehungsweise an schweren Verlaufsformen. Weitere Studien müssen nun an größeren Patientengruppen zeigen, ob das Verfahren sich längerfristig bewährt, für welche Patienten es geeignet ist und ob es auch die Folgeerkrankungen des Bluthochdrucks bis hin zum erhöhten Sterberisiko günstig beeinflusst.

Behandlung bei sekundärer Hypertonie

Die Therapie gestaltet sich hier ursachenbezogen, beispielsweise operativ oder mithilfe laparaskopischer Eingriffe wie auch Katheterverfahren, etwa bei einem einseitigen Nebennierentumor, bei einer Nierengefäßverengung oder einer Aortenisthmusstenose.

Bei einem beidseitigen Nebennierenrinden-Tumor oder beidseitiger Nebennieren-Hyperplasie können Aldosteron-Antagonisten den Blutdruck senken.

Bei Bluthochdruck infolge einer arteriosklerotischen Nierengefäßverengung (Arterienstenose) kann geprüft werden, ob ein Kathetereingriff indiziert ist, um den Druck zu senken. Bei stabilen Verhältnissen (Blutdruck, Nierenfunktion, Herz) wird häufig eine medikamentöse Therapie eingeleitet. Zum Beispiel bietet sich hier ein Arzneimittel an, welches in das schon mehrfach genannte Renin-Angiotensin-System (RAS) eingreift. Allerdings müssen der Blutdruck und die Nierenfunktion unter dieser Behandlung engmaschig kontrolliert werden. Berücksichtigt wird auch, ob die Gefäßverengung auf einer oder auf beiden Körperseiten vorhanden ist. Manchmal sind andere Blutdrucksenker geeigneter. Falls sich das Krankheitsbild verschlechtert oder schon Komplikationen aufgetreten sind, so spricht das für einen Eingriff.

Bei einer fibromuskulären Nierenarterienstenose, die häufiger bei jüngeren (weiblichen) Patienten mit Bluthochdruck vorkommt, ist ein Katheter-Eingriff (Ballondilatation) in der Regel erfolgversprechend.

Die Schlafapnoe kann durch eine sogenannte cPAP-Atmung in der Nacht verbessert werden, was auch zur Drucksenkung beiträgt. Ist der Patient, unabhängig von der Grunderkrankung, übergewichtig, so sollte er dieses Problem möglichst bald in Angriff nehmen.

Schwangerschaft

In der Schwangerschaft wird bei erhöhten Blutdruck-Werten ab 170/110 mmHg eine Behandlung begonnen. Falls schon vor der Schwangerschaft eine Hypertonie bestanden hat und / oder aufgrund einer Nierenerkrankung oder Diabetes mellitus eine erhöhte Präeklampsiegefahr besteht, wird die Betroffene bereits bei Werten ab 160/100 mmHg behandelt.

Als natürliche Behandlungsmaßnahme in der Schwangerschaft ist körperliche Schonung, mitunter sogar Bettruhe, sinnvoll. Falls der Hochdruck bereits vor der Schwangerschaft medikamentös behandelt wurde, wird der Arzt die Behandlung auf ein in der Schwangerschaft geeignetes Medikament umstellen.

Standardmedikament ist Alpha-Methyldopa, in der normalen Hochdrucktherapie mittlerweile eine Reservesubstanz. Ferner können einige sogenannte selektive Betablocker eingesetzt werden. Möglich sind auch Kalziumantagonisten, etwa Nifedipin, allerdings nicht im ersten Drittel der Schwangerschaft. Das genannte Medikament kommt auch infrage, wenn ein deutlich erhöhter Blutdruck akut gesenkt werden muss.

In den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, die medikamentöse Behandlung in einer Klinik einzuleiten. Nach Möglichkeit wird der Druck vorsichtig gesenkt, um die Durchblutung der Plazenta (des Mutterkuchens) und damit die Versorgung des Ungeborenen nicht von vornherein zu gefährden. Gleichzeitig müssen Mutter und Kind möglichst vor Komplikationen des Hochdrucks geschützt werden. Solche Komplikationen, bei denen es letztlich nur eine einzige „ursachenbezogene“ Therapie gibt, nämlich die vorzeitige Entbindung, sind schwer beherrschbare Blutdrucksteigerungen, die zuvor schon erwähnte Präeklampsie, insbesondere bei Übergang in eine Eklampsie, und das HELLP-Syndrom.

Etwa drei Monate nach der Entbindung überprüft der Arzt routinemäßig nochmals den Blutdruck und Harn.

Was tun bei einer Blutdruckkrise?

Krisenhafte Blutdruckanstiege sind immer ein Alarmzeichen und bedürfen sofortiger Behandlung. Die Betroffenen spüren die sich anbahnende Entgleisung oft, aber durchaus nicht immer. Schwindel, Unruhe, Angst, Zittern, Panikgefühle, Atemnot, Engegefühl der Brust – das sind mögliche Vorboten.

Entscheidend ist nicht allein das Ausmaß des momentanen Druckanstieges. Vielmehr sind mögliche Reaktionen sensibler Organe – Herz und Herzkranzgefäße, Körperhauptschlagader, Gehirn, Nieren, Augen – Gradmesser für die Gefährlichkeit der Situation. Treten also im Zuge der Druckerhöhung Herzschmerzen, eine ausgeprägte Atemnot oder sogar ein Kollaps auf, dann handelt es sich um einen absoluten Notfall; eine Klinikeinweisung ist meist unumgänglich. Der Druck muss schnell gesenkt werden – wie stark, das hängt allerdings von der individuellen Situation des Patienten ab.

Demgegenüber kann die krisenhafte Druckerhöhung, „hypertensive Dringlichkeit“ genannt, meist gut beherrscht werden, indem der Druck langsam gesenkt wird. Dies ist oft ambulant möglich, vor allem, wenn der Hochdruck bereits bekannt und medikamentös eingestellt worden ist und eine engmaschige ärztliche Kontrolle zur Verfügung steht.