Bluthochdruck (Hypertonie)
Früherkennung und Diagnostik (2)

Sekundärer Bluthochdruck

Die häufigsten sekundären Hochdruckformen, darunter der Schwangerschaftshochdruck, sind hormonell bedingt. Es handelt sich um verschiedene, teilweise komplizierte Krankheitsbilder mit nicht weniger komplizierten Namen. Im Einzelnen sind das: die Mineralokortikoid-Hypertonie, der Hyperkortisolismus, das Phäochromozytom und seltenere Formen, die auf Störungen der Nebennierenhormone zurückgehen, ferner Bluthochdruck bei Schilddrüsenfunktionsstörungen. Auch Hochdruck, der auf einer Erkrankung des Nierengewebes oder der Nierengefäße, zum Beispiel einer Nierenarterienverengung, beruht, gehört zu den sekundären Hochdruckformen. Gleichwohl sind die Grenzen zwischen primärem und sekundärem Hochdruck bei Nierenerkrankungen mitunter fließend. Nicht selten wird im Rahmen einer sogenannten Schlafapnoe (schlafbezogene Atemstörung) ein Hochdruck festgestellt. Diese Form bedarf allerdings noch der genaueren Einordnung. Durch Medikamente bedingter Hochdruck sowie Bluthochdruck infolge einer Verengung der Hauptschlagader nach ihrem “Bogen” im Brustbereich (Fachbegriff: Aortenisthmusstenose) sind weitere Beispiele für sekundäre Hochdruckformen.

- Therapieresistenter Hochdruck

Hochdruckspezialisten schlagen Alarm: Bei mehr als der Hälfte aller Patienten mit erhöhtem Blutdruck ist dieser nicht ausreichend reguliert. Schon früher war bekannt, dass nur der geringere Teil der Betroffenen den empfohlenen Zielwert erreicht. Hierbei rückt heute zunehmend der Aspekt der Therapieresistenz in den Vordergrund: Den betroffenen Patienten wurden zuletzt drei Blutdruckmedikamente entsprechend den neuen Leitlinien in höchstmöglicher Dosierung verordnet, darunter ein Diuretikum (vgl. Kapitel "Therapie"). Dennoch bleibt der Blutdruck zu hoch, er reagiert nicht genügend, ist "resistent". Das kann verschiedene Gründe haben. Entweder ist ein echter, organisch bedingter Widerstand im Sinne einer sekundären Hypertonie schuld daran, Hintergründe siehe nachfolgend. Oder es handelt sich um ungünstige Einflüsse anderer Medikamente, die die Wirkung der Blutdrucksenker abschwächen. Auch krankhafte, eigentlich aber beeinflussbare Lebensstilfaktoren, die den Hochdruck verschärfen, können die Resistenz bedingen: Fettleibigkeit, zu hohe Kochsalzaufnahme und überhöhter Alkoholkonsum. Fortgeschrittenes Lebensalter spielt hier ebenfalls eine Rolle. Oft kommen mehrere dieser Faktoren zusammen.


- Hormoneller Hochdruck

Primärer (Hyper-)Aldosteronismus
 
Dieses Krankheitsbild gehört in die gemischte Gruppe der sogenannten Mineralokortikoid-Hypertonien. Beim primären Hyperaldosteronismus ist das Hormon Aldosteron aus den Nebennierenrinden im Blut erhöht. Es gehört zu den Mineralokortikoiden, die den Wasser- und Mineralhaushalt sowie den Blutdruck regeln. Ursache der Erhöhung sind bestimmte Nebennierenkrankheiten: entweder eine Vergrößerung einer oder beider Nebennieren (Nebennierenrinden-Hyperplasie, inzwischen als häufigster Auslöser eines sekundären Bluthochdrucks angesehen) oder ein hormonproduzierender gutartiger Tumor, der ebenfalls ein- oder beidseitig in der Nebennierenrinde vorkommen kann (Conn-Syndrom). Manchmal entstehen solche Tumoren aber auch andernorts im Körper. Neben dem Hochdruck liegt bei Mineralokortikoid-Hypertonien öfters ein erniedrigter Kaliumwert im Blut vor. Daher ist die Bestimmung von Kalium ein grober Screening-Test. Einschränkend muss gesagt werden, dass allerdings gerade bei ursächlicher Vergrößerung der Nebennieren der Kaliumwert im Blut nicht immer erniedrigt ist.

Häufige Symptome bei Hyperaldosteronismus sind Muskelschwäche, Müdigkeit, wiederholtes Wasserlassen, Kopfschmerzen. Der Screening-Test umfasst die Bestimmung des Verhältnisses der Aldosteron- und Renin-Konzentration im Blut (zu Renin siehe Abschnitt Behandlung). Je nach Ergebnis sind ergänzende Spezialuntersuchungen notwendig, um das Krankheitsbild einzugrenzen und schließlich die genaue Ursache herauszufinden. Die erste Frage lautet: “Liegt wirklich eine Mineralokortikoid-Hypertonie vor?”, und weitere Fragen: “Steckt zum Beispiel ein Tumor oder eine vergrößerte Nebenniere mit der Möglichkeit der endoskopischen oder operativen Entfernung dahinter?“ Oder: „Handelt es sich um eine Erkrankung beider Nebennieren mit Hyperaldosteronismus, bei der auch Medikamente helfen können?” Übrigens: Die Bezeichnung "Primärer (Hyper-) Aldosteronismus" wird heute zunehmend durch den nicht weniger komplizierten Namen "Mineralokortikoid-Hypertonie" ersetzt.

Wenn bei einem Patienten trotz ausreichender Medikation der Bluthochdruck nicht die Zielgerade von unter 140/90 mmHg erreicht (Therapieresistenz), so könnte eventuell ein (primärer) Hyperaldosteronismus dahinterstecken. Dies mag umso eher zutreffen, je stärker der Bluthochdruck ausgeprägt ist. Der Arzt wird dieser Frage bei entsprechendem Verdacht nachgehen.

Hyperkortisolismus und Cushing-Syndrom

Kennzeichen ist hier ein erhöhter Kortisolspiegel im Blut. Entweder steckt eine Erkrankung der Kortisol bildenden Drüsenzellen in den Nebennieren, wiederum in der Rindenzone, dahinter, oder das Problem liegt auf der Ebene bestimmter Steuerzentren im Gehirn, die auf die Drüsen in den Nebennieren einwirken. Neben dem Hochdruck kann – muss aber nicht – eine Körperfettsucht mit rundem Gesicht und Nackenwulst auftreten. Muskelschwäche und Veränderungen der Körperbehaarung sind weitere Symptome. Insgesamt liegt dann ein Cushing-Syndrom vor. Nach Ermittlung eines erhöhten Kortisol-Blutspiegels wird der Gehalt von Kortisol im 24-Stunden-Sammelurin, neuerdings auch in einer mitternachts entnommen Speichelprobe, bestimmt. Je nach Ergebnis sind noch weitere Tests nötig, um zu erkennen, ob die Ursache in der Nebennierenrinde selbst, im übergeordneten Steuerzentrum der Hirnanhangsdrüse oder außerhalb von beiden liegt. Ein Hyperkortisolismus ist auch bei einer länger dauernden Behandlung bestimmter Erkrankungen mit Kortison oder dem Hormon ACTH möglich und wird dann “medikamentöses Cushing-Syndrom” genannt. Unterhalb der Cushing-Schwellendosis ist auch bei längerfristiger Kortisontherapie ein medikamentöses Cushing-Syndrom normalerweise nicht zu erwarten. Die Cushing-Schwellendosis entspricht der Wirkungsstärke von 7,5 mg Prednisolon (sogenanntes Prednisolon-Äquivalent) täglich. Prednisolon ist ein synthetisches Kortison. Bei der genannten (Äquivalent-)Dosis hat das verabreichte Kortison etwa die Hälfte der Kortison-Empfangsstellen in den Körperzellen besetzt.

Phäochromozytom

Hier steigt der Blutdruck oft krisenhaft an; es kommt zu Schweißausbrüchen und Herzrasen. Ursache ist meist ein Tumor einer oder beider Nebennieren, diesmal jedoch in der Markzone. Das Phäochromozytom kann auch im Rahmen seltenerer erblicher Erkrankungen wie der multiplen endokrinen Neoplasie (dabei bilden sich Tumoren in verschiedenen hormonell aktiven Drüsen, unter anderem auch in der Schilddrüse) oder der Neurofibromatose Recklinghausen (Neurofibrome sind vom Bindegewebe der Nerven ausgehende Tumoren) vorkommen. Allgemein liegt bei etwa einem Viertel der Betroffenen eine familiäre Veranlagung vor. Daher ist eine Untersuchung verwandter Familienmitglieder, auch wenn sie keinen Hochdruck haben, empfehlenswert. Zur Diagnose dient heute in erster Linie die Bestimmung der “freien Metanephrine” im Blut bzw. im Blutplasma, der Blutflüssigkeit ohne Blutkörperchen. Metanephrine entstehen beim Abbau der aus dem Nebennierenmark stammenden Hormone Noradrenalin und Adrenalin. Anschließend wird eine Computer- oder Magnetresonanztomografie der Nebennieren durchgeführt.


Neuerdings kann bei diesem Krankheitsbild, auch wenn Hinweise auf eine familiäre Belastung fehlen, also eine "spontane" Neuerkrankung vorzuliegen scheint, eine genauere Genanalyse vorgenommen werden.

Hochdruck in der Schwangerschaft
 
Wenn bei einer Schwangeren mehrfach Blutdruckwerte über 140/90 mmHg gemessen werden, hat sie einen Hochdruck. Hier gibt es verschiedene Verlaufsmöglichkeiten: Entweder lag der Hochdruck schon vor der Schwangerschaft vor, oder er hat sich innerhalb der ersten 20 Schwangerschaftswochen entwickelt. Ein Bluthochdruck kann auch nur vorübergehend oder nach der 20. Woche bzw. im letzten Drittel der Schwangerschaft auftreten. In beiden Fällen verläuft er überwiegend unkompliziert und normalisiert sich spätestens innerhalb von sechs Wochen nach der Entbindung wieder. Ein vorübergehender Schwangerschaftshochdruck zeigt allerdings Wiederholungstendenz bei einer weiteren Schwangerschaft und ist außerdem Indiz für einen späteren Bluthochdruck.

Hat sich die Druckerhöhung innerhalb der ersten 20 Schwangerschaftswochen eingestellt, bleibt sie nach der Entbindung meistens länger bestehen. Ein schon vor der Schwangerschaft vorhandener Hochdruck klingt in keinem Fall mehr ab. Wichtig zu wissen ist hier, ob die Nieren schon angegriffen sind, weil dies das Risiko für Komplikationen, beispielsweise eine Präeklampsie (siehe unten), erhöht, und daher besondere Wachsamkeit erfordert.

Als natürliche Behandlungsmaßnahme ist körperliche Schonung, mitunter sogar Bettruhe, sinnvoll. Falls der Hochdruck bereits vor der Schwangerschaft medikamentös behandelt wurde, wird der Arzt die Behandlung auf ein in der Schwangerschaft geeignetes Medikament umstellen. Ansonsten hängt die Therapieentscheidung von der Ausprägung des Hochdrucks ab (siehe Kapitel „Therapie“). Standardmedikament ist Alpha-Methyldopa, in der normalen Hochdrucktherapie mittlerweile eine Reservesubstanz. Ferner können beta-1-selektive Betablocker eingesetzt werden. Möglich sind auch Kalziumantagonisten, etwa Nifedipin, allerdings nicht im ersten Drittel der Schwangerschaft. Das genannte Medikament kommt auch infrage, wenn ein deutlich erhöhter Blutdruck akut gesenkt werden muss. In den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, die medikamentöse Behandlung in einer Klinik einzuleiten. Nach Möglichkeit wird der Druck vorsichtig gesenkt, um die Durchblutung der Plazenta (des Mutterkuchens) und damit die Versorgung des Ungeborenen nicht von vornherein zu gefährden. Gleichzeitig müssen Mutter und Kind möglichst vor Komplikationen des Hochdrucks geschützt werden.

Solche Komplikationen, bei denen es nur eine einzige Therapie gibt, nämlich die vorzeitige Entbindung, sind die zuvor schon erwähnte Präeklampsie, ferner die manchmal daraus entstehende Eklampsie und das HELLP-Syndrom. Bei einer Präeklampsie gehen über die Nieren viel Eiweiß – mehr als 300 mg pro Tag – verloren, und es kommt zu einer Wassereinlagerung (Ödeme). Dabei schwellen nicht nur die Beine an, was bis zu einem bestimmten Grade während der Schwangerschaft normal ist, sondern es treten auch andernorts Schwellungen auf, zum Beispiel an den Händen und im Gesicht (Gesichtsödem). Warnsignal einer Präeklampsie ist – neben schon bestehendem Hochdruck – die nach der 20. Schwangerschaftswoche einsetzende Druckerhöhung. Auch hier ist aber sechs bis zwölf Wochen nach der Entbindung mit einer Normalisierung zu rechnen. Ein erhöhtes Präeklampsie-Risiko haben Frauen mit Diabetes, Übergewicht, rheumatoider Arthritis, Lupus erythematodes oder Sklerodermie, ferner Schwangere im Alter von unter 20 oder über 40 Jahren.

Die lebensgefährliche Eklampsie kann sehr plötzlich entstehen – mit starken Druckanstiegen im mütterlichen Kreislauf, Krämpfen, Bewusstseins- und Atemstörungen. Ausgeprägte Schmerzen im rechten Oberbauch und Brechreiz können auf ein HELLP-Syndrom hindeuten, bei dem Störungen der Leberfunktion und lebensgefährliche Blutungen im Vordergrund stehen.

Etwa drei Monate nach der Entbindung überprüft der Arzt routinemäßig den Blutdruck und Harn.

Bluthochdruck bei Schilddrüsenerkrankungen

Erhöhter Blutdruck im Rahmen einer Schilddrüsenüberfunktion ist fast die Regel. Oft ist besonders der systolische Blutdruck erhöht, während der diastolische Druck eher erniedrigt ist. Das Herz schlägt schnell, mitunter unregelmäßig (Herzrhythmusstörungen). Auch eine Schilddrüsenunterfunktion geht nicht spurlos am Blutdruck vorbei; meist sind beide Werte – systolischer wie diastolischer Druck – erhöht. All diese Funktionsstörungen können verschiedene Ursachen haben und erfordern den Spezialisten, einen Endokrinologen. Mit der Normalisierung der Schilddrüsenfunktion bessern sich meist auch die Herz-Kreislauf-Parameter.

- Hochdruck infolge einer Nierengefäßverengung (Nierenarterienstenose) 

Hochdruck und Nierengefäßverengungen – das ist kein seltenes Zusammentreffen, bedenkt man, dass die Arteriosklerose hier ein starkes Bindeglied ist. Dementsprechend finden sich diese Gefäßveränderungen vermehrt in der zweiten Lebenshälfte, und zwar mit den Jahren zunehmend. Oft weisen auch die Hals- oder Herzkranzgefäße Kaliberschwankungen, Engstellen und innere Ablagerungen auf, da die bekannten schädigenden Einflüsse sich oft an mehreren Stellen niederschlagen. Von der arteriosklerotischen Form zu unterscheiden sind die eher seltenen Nierenarterienstenosen, die in der Regel junge Frauen betreffen (Fachbegriff: fibromuskuläre Dysplasie). Veranlagung, hormonelle Faktoren, Rauchen scheinen dabei eine gewisse Rolle zu spielen. Untersuchungen zur Beantwortung der Frage, ob eine Nierenarterienstenose vorliegt, setzen voraus, dass ein neu entstandener oder therapeutisch schwer beeinflussbarer Hochdruck vorliegt. Alter und Geschlecht des Patienten und der Zustand der Gefäße (möglicherweise hört der Arzt bereits mit dem Stethoskop ein Strömungsgeräusch im Bauch) sind wichtige Kriterien, die für oder gegen eine bestimmte Form der Nierenarterienverengung sprechen. Blutuntersuchungen zur Überprüfung der Nierenfunktion, Ultraschall der Nieren und eine farbkodierte Dopplersonografie der Nierengefäße sind die nächsten Schritte. Beweisend ist eine Kontrastmitteldarstellung der Nierenschlagadern, also eine intrarterielle Angiografie oder die Angiografie als Magnetresonanz- bzw. Computertomografie.  

- Medikamente, die Bluthochdruck auslösen

Das sind zum Beispiel nichtsteroidale Antirheumatika, die Pille (orale Kontrazeptiva), das schon erwähnte Kortison oder das Hormon ACTH, welches die Nebennieren dazu bringt, vermehrt Kortisol, das körpereigene Kortison, auszuschütten. Auch Ciclosporin A (ein Medikament, das in die Immunabwehr eingreift und zum Beispiel bei rheumatoider Arthritis eingesetzt wird), Tacrolimus (unterdrückt beispielsweise die Abstoßung von Organtransplantaten), Phenylpropanolamin (ein Appetitzügler), Carbenoxolon (wurde früher gegen Magenblutungen eingesetzt und ist in Lakritze enthalten; gewohnheitsmäßiger Konsum von Lakritze kann somit den Blutdruck erhöhen) sind hier zu nennen. Konsum von Kokain und von Amphetamin (Aufputschmittel) oder auch von ephedrin- bzw. synephrinhaltigen Nahrungsergänzungspräparaten (zum Beispiel “Ma Huang”, “Fatburner”), ferner von Clenbuterol (als Dopingmittel) kann ebenfalls einen Bluthochdruck auslösen.