Bluthochdruck (Hypertonie)
Diagnose (2)

Sekundärer Bluthochdruck

Die häufigsten sekundären Hochdruckformen sind hormonell bedingt. Es handelt sich um verschiedene, teilweise komplizierte Krankheitsbilder mit nicht weniger komplizierten Namen. Im Einzelnen sind das: die Mineralokortikoid-Hypertonie, der Hyperkortisolismus, das Phäochromozytom und seltenere Formen, die auf Störungen der Nebennierenhormone zurückgehen, ferner Bluthochdruck bei Schilddrüsenerkrankungen (Schilddrüsenüberfunktion, Schilddrüsenunterfunktion). Ein eigenes Thema ist der Schwangerschaftshochdruck, der ebenfalls zu den hormonellen Formen gerechnet wird.

Auch Hochdruck, der auf einer Erkrankung des Nierengewebes oder der Nierengefäße beruht, zum Beispiel einer Nierenarterienverengung, gehört zu den sekundären Hochdruckformen. Gleichwohl sind die Grenzen zwischen primärem und sekundärem Hochdruck bei Nierenerkrankungen mitunter fließend.

Nicht selten wird im Rahmen einer sogenannten Schlafapnoe (schlafbezogene obstruktive Atemstörung) ein Hochdruck festgestellt. Diese Form bedarf allerdings noch der genaueren Einordnung. Durch Medikamente bedingter Hochdruck sowie Bluthochdruck infolge einer Verengung der Hauptschlagader nach ihrem „Bogen“ im Brustbereich (Fachbegriff: Aortenisthmusstenose) sind weitere Beispiele für sekundäre Hochdruckformen.

Zu den verschiedenen sekundären Hochdruckformen nun noch einige Informationen.

Hormoneller Hochdruck

- Primärer (Hyper-)Aldosteronismus: Dieses Krankheitsbild gehört in die Gruppe der sogenannten Mineralokortikoid-Hypertonien. Das Hormon Aldosteron aus den Nebennierenrinden ist hier im Blut erhöht. Es gehört zu den Mineralokortikoiden, die den Wasser- und Mineralhaushalt sowie den Blutdruck regeln. Ursachen sind bestimmte Nebennierenkrankheiten (Conn-Syndrom). Infrage kommt entweder eine Vergrößerung einer oder beider Nebennieren. Eine solche Nebennierenrinden-Hyperplasie wird inzwischen als häufigster Auslöser eines sekundären Bluthochdrucks angesehen. Oder es liegt ein hormonproduzierender gutartiger Tumor der Nebennieren (im Bereich der Rindenzone) vor. Er kann ebenfalls ein- oder beidseitig auftreten. Manchmal entstehen solche Tumoren auch andernorts im Körper.

Neben dem Hochdruck liegt bei Mineralokortikoid-Hypertonien öfters ein erniedrigter Kaliumwert im Blut vor. Daher ist die Bestimmung von Kalium ein grober Screening-Test. Einschränkend muss gesagt werden, dass bei  Vergrößerung der Nebennieren der Kaliumwert im Blut nicht immer erniedrigt ist.


Häufige Symptome bei Hyperaldosteronismus sind Muskelschwäche und -schmerzen, zum Beispiel in den Beinen und im Bereich des Schultergürtels, Krämpfe, Müdigkeit, wiederholtes Wasserlassen, Kopfschmerzen. Der eigentliche Screening-Test umfasst die Bestimmung des Verhältnisses der Aldosteron- und Renin-Konzentration im Blut (zu Renin siehe Kapitel „Therapie“). Je nach Ergebnis sind ergänzende Spezialuntersuchungen notwendig, um das Krankheitsbild einzugrenzen und schließlich die genaue Ursache herauszufinden. Die erste Frage lautet: „Liegt wirklich eine Mineralokortikoid-Hypertonie vor?”. Weitere Fragen sind: „Steckt zum Beispiel ein Tumor oder eine vergrößerte Nebenniere mit der Möglichkeit der endoskopischen oder operativen Entfernung dahinter?“ „Handelt es sich um eine Erkrankung beider Nebennieren mit Hyperaldosteronismus, bei der auch Medikamente helfen können?”

Die Bezeichnung „Primärer (Hyper-) Aldosteronismus“ wird heute zunehmend durch den nicht weniger komplizierten, zuvor schon genannten Namen „Mineralokortikoid-Hypertonie“ ersetzt. Wenn bei einem Patienten trotz ausreichender Medikamenteneinnahme der Bluthochdruck nicht die Zielgerade von unter 140/90 mmHg erreicht (Therapieresistenz, siehe auch Kapitel „Therapie“), so könnte eventuell ein (primärer) Hyperaldosteronismus dahinterstecken. Dies mag umso eher zutreffen, je höher der Bluthochdruck ist.

- Hyperkortisolismus und Cushing-Syndrom: Kennzeichnend ist hier ein erhöhter Kortisolspiegel im Blut. Entweder steckt eine Erkrankung der Kortisol bildenden Drüsenzellen in den Nebennieren, wiederum in der Rindenzone, dahinter. Oder das Problem liegt auf der Ebene bestimmter Steuerzentren im Gehirn, die auf die Nebennieren einwirken.

Neben dem Hochdruck kann – muss aber nicht – eine Körperfettsucht mit rundem Gesicht und Nackenwulst auftreten. Muskelschwäche und Veränderungen der Körperbehaarung sind weitere Symptome. Insgesamt liegt dann ein Cushing-Syndrom vor.

Nach Ermittlung eines erhöhten Kortisol-Blutspiegels wird der Gehalt von Kortisol im 24-Stunden-Sammelurin oder auch in einer morgens und spätabens entnommenen Speichelprobe bestimmt. Je nach Ergebnis sind noch weitere Tests nötig, um zu erkennen, ob die Ursache in der Nebennierenrinde selbst, im Gehirn oder außerhalb von beiden liegt.

Ein Hyperkortisolismus ist auch bei einer länger dauernden Behandlung bestimmter Erkrankungen mit Kortison oder dem Hormon ACTH möglich und wird dann „medikamentöses Cushing-Syndrom“ genannt. Unterhalb der Cushing-Schwellendosis ist auch bei längerfristiger Kortisontherapie ein medikamentöses Cushing-Syndrom normalerweise nicht zu erwarten. Die Cushing-Schwellendosis entspricht der Wirkungsstärke von 7,5 mg Prednisolon (sogenanntes Prednisolon-Äquivalent) täglich. Prednisolon ist ein künstliches (synthetisches) Kortison. Bei der genannten (Äquivalent-)Dosis hat das verabreichte Kortison etwa die Hälfte der Kortison-Empfangsstellen in den Körperzellen besetzt.

- Phäochromozytom: Hier steigt der Blutdruck oft krisenhaft an; es kommt zu Schweißausbrüchen und Herzrasen, nicht selten auch zu Gewichtsverlust. Ursache ist meist ein Tumor einer oder beider Nebennieren, diesmal jedoch in der Markzone weiter innen. Das Phäochromozytom kann zudem im Rahmen seltenerer erblicher Erkrankungen wie der multiplen endokrinen Neoplasie (dabei bilden sich Tumoren in verschiedenen hormonell aktiven Drüsen, unter anderem auch in der Schilddrüse), der Neurofibromatose Recklinghausen oder des Von-Hippel-Lindau-Syndroms vorkommen. Neurofibrome sind vom Bindegewebe der Nerven ausgehende Tumoren.

Allgemein liegt bei etwa einem Viertel der Betroffenen eine familiäre Veranlagung vor. Daher ist eine Untersuchung verwandter Familienmitglieder empfehlenswert, wenn ein Phäochromozytom oder eine der zuvor genannten Erkrankungen festgestellt wurde.

Zur Diagnose dient heute in erster Linie die Bestimmung der „freien Metanephrine“ im Blut bzw. im Blutplasma, der Blutflüssigkeit ohne Blutkörperchen. Metanephrine entstehen beim Abbau der aus dem Nebennierenmark stammenden Hormone Noradrenalin und Adrenalin. Die Substanzen können auch im Urin, der über 24 Stunden gesammelt wurde, bestimmt werden. Bei wiederholt auffälligem Ergebnis werden verschiedene ergänzende Tests durchgeführt. Fallen sie positiv aus, schließt sich eine Computer- oder Magnetresonanztomografie der Nebennieren an.

- Schilddrüsenerkrankungen: Bei einer Schilddrüsenüberfunktion tritt erhöhter Blutdruck fast regelhaft auf. Oft ist besonders der systolische Blutdruck erhöht, während der diastolische Druck eher erniedrigt ist. Das Herz schlägt schnell, mitunter unregelmäßig (Herzrhythmusstörungen). Auch eine Schilddrüsenunterfunktion geht nicht spurlos am Blutdruck vorbei; meist sind beide Werte – systolischer wie diastolischer Druck – erhöht. All diese Funktionsstörungen können verschiedene Ursachen haben und erfordern den Spezialisten, einen Endokrinologen. Mit der Normalisierung der Schilddrüsenfunktion bessern sich meist auch die Herz-Kreislauf-Parameter.


Hochdruck in der Schwangerschaft

Wenn bei einer Schwangeren mehrfach Blutdruckwerte über 140/90 mmHg gemessen werden, hat sie einen Hochdruck. Es gibt es verschiedene Verlaufsformen.

Entweder hat der Hochdruck (in der Regel als primäre, sehr selten als sekundäre Hypertonie) schon vor der Schwangerschaft vorgelegen. Oder er hat sich in der Schwangerschaft entwickelt, meistens nach der 20. Woche oder im letzten Drittel. In beiden Fällen ist durchaus eine komplikationslose Schwangerschaft möglich. Manchmal entwickelt sich jedoch aus dem in der Schwangerschaft aufgetretenen Hochdruck eine sogenannte Präeklampsie (siehe unten), oder es pfropft sich eine Präeklampsie auf die schon vorbestehende Hypertonie auf.

Eine sekundäre Hypertonie kann unter Umständen zu erheblichen Problemen in der Schwangerschaft führen. Glücklicherweise kommt diese Konstellation nur sehr selten vor.

Der in der Schwangerschaft entstandene Hochdruck klingt meistens einige Wochen nach der Entbindung wieder ab. Er tendiert aber dazu, bei einer erneuten Schwangerschaft wieder aufzutreten. Außerdem ist er ein mögliches Indiz für einen späteren Bluthochdruck.

Die Präeklampsie / Eklampsie ist eine völlig andere Form des Schwangerschaftshochdrucks. Es kommt hier zu Gefäßverengungen als Reaktion auf bestimmte Stoffe, die von der Plazenta freigesetzt werden, und in der Folge zu erhöhten Blutdruckwerten. Zudem geht über die Nieren viel Eiweiß verloren. Mehr als 300 mg pro Tag sind krankhaft; bei ausgeprägter Präeklampsie können die Eiweißverluste ein Vielfaches davon ausmachen. Auch bestimmte Organstörungen sind möglich, zum Beispiel der Nieren, Leber, Lungen, Augen, des Blutes und Gehirns. Eventuell lagert die Schwangere Wasser ein (Ödeme) und nimmt dadurch deutlich zu. Dabei schwellen nicht nur die Beine an, was bis zu einem bestimmten Grade während der Schwangerschaft normal ist, sondern es treten auch andernorts Schwellungen auf, zum Beispiel an den Händen und im Gesicht (Gesichtsödem).

Erstgebärende Frauen haben ein höheres Präeklampsie-Risiko als Frauen, die schon einmal entbunden haben. Auch eine Mehrlingsschwangerschaft, familiäre Belastung oder eine bereits durchgemachte Präeklampsie disponieren zu dieser Schwangerschaftserkrankung. Desgleichen sind ältere (erstmals) Schwangere über 40 Jahre, Frauen mit Diabetes, Übergewicht oder Untergewicht, mit rheumatoider Arthritis, Lupus erythematodes, Sklerodermie oder Trägerinnen einer bestimmten Genveränderung, die die Blutdruckregulation beeinflusst, vermehrt gefährdet.

Eine Präeklampsie, die nach der 34. Schwangerschaftswoche auftritt, kann milder verlaufen, als wenn sie sich bereits davor entwickelt hat. Sicherheitshalber werden die Betroffenen in der Klinik überwacht.

Die lebensgefährliche Eklampsie kann sehr plötzlich entstehen – mit starken Druckanstiegen im mütterlichen Kreislauf, Krämpfen, Bewusstseins- und Atemstörungen. Eine weitere Komplikation der Präeklampsie ist das HELLP-Syndrom. Dabei stehen Störungen der Leberfunktion und lebensgefährliche Blutungen im Vordergrund. Mögliche Anzeichen sind ausgeprägte Schmerzen im rechten Oberbauch und Brechreiz (siehe Beiträge „Bauchschmerzen“ und „Übelkeit, Erbrechen“). Sowohl die Eklampsie als auch das HELLP-Syndrom können gelegentlich auch ohne Bluthochdruck und krankhafte Eiweißverluste in Erscheinung treten.

Bei schon vor der Schwangerschaft bestehendem Bluthochdruck kommt es immer darauf an, zu wissen, welche Form vorliegt und ob die Nieren angegriffen sind, weil dies das Risiko für eine Präeklampsie erhöht und daher besondere Wachsamkeit erfordert. Zum Glück sind komplikationsträchtige Verläufe eher die Ausnahme.

Bei vorhandenen Präeklampsie-Risikofaktoren wird der mit der Schwangerenvorsorge betraute Frauenarzt die Eiweißausscheidung im Sammelurin über 24 Stunden messen. Außerdem kann eine Doppler-Ultraschalluntersuchung der Plazentagefäße wichtige Informationen geben. Ein geeigneter Zeitpunkt dafür ist die 22. bis 24. Schwangerschaftswoche. Zusammen mit der Vorgeschichte lässt sich so das Risiko für eine Präeklampsie bis zu einem gewissen Grad abschätzen. Zur Behandlung siehe Kapitel „Therapie“.

Hochdruck infolge einer Nierengefäßverengung (Nierenarterienstenose) 

Wenn der Durchmesser der Nierenarterie um die Hälfte oder mehr eingeengt ist, spricht der Arzt von einer Nierenarterienstenose. Mögliche Folgen: Bluthochdruck als sekundäre Hochdruckform, fortschreitende Nierenschwäche und Komplikationen am Herzen. Es sollte allerdings nicht vergessen werden, dass auch bei länger bestehender primärer Hypertonie Verengungen der Nierengefäße mit denselben Konsequenzen entstehen können.

Nierenarterienstenosen beruhen hauptsächlich auf zwei Ursachen. Mit Abstand am häufigsten liegt eine Arteriosklerose zugrunde. Dementsprechend finden sich diese Gefäßveränderungen vermehrt in der zweiten Lebenshälfte, und zwar mit den Jahren zunehmend. Oft weisen auch die Hals- oder Herzkranzgefäße Kaliberschwankungen, Engstellen und innere Ablagerungen auf, denn die Arteriosklerose betrifft selten ein Gefäßgebiet allein.

Von der arteriosklerotischen Form zu unterscheiden ist die viel seltenere fibromuskuläre Dysplasie. Diese Form der Nierenarterienstenose tritt überwiegend bei Frauen im jüngeren und mittleren Alter, etwa von 15 bis 50 Jahren, auf. Sie kommt häufig an beiden Nieren vor. Genetische und hormonelle Faktoren, Rauchen und anderes mehr können die Veränderungen mehr oder weniger begünstigen. Auch bei dieser Variante finden sich gelegentlich weitere Gefäßverengungen, etwa an den Hals- oder Eingeweideschlagadern.

Weitere Ursachen von Nierenarterienstenosen sind spezielle Gefäßerkrankungen. Manchmal treten sie auch nach einer Nierentransplantation auf.

Das Alter und Geschlecht der Betroffenen, die bisherige Krankengeschichte und der Zustand der Gefäße sind wichtige Kriterien, die für oder gegen eine bestimmte Form der Nierenarterienverengung sprechen. Ein neu entstandener Hochdruck vor dem 30. Lebensjahr oder eine schwer beeinflussbare Hypertonie bei Patienten über 55 Jahre wird den Arzt immer an eine fibromuskuläre Dysplasie bzw. arteriosklerotische Nierenarterienstenose denken lassen. Bei der fibromuskulären Dysplasie kann besonders der diastolische Druck erhöht sein. Blutuntersuchungen zur Überprüfung der Nierenfunktion, Ultraschall der Nieren und eine farbkodierte Dopplersonografie der Nierengefäße sind die nächsten Schritte. Der Arzt wird entscheiden, ob auch eine ergänzende Gefäßdarstellung (Angiografie) mittels Magnetresonanztomografie oder Computertomografie sinnvoll ist. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn ein Eingriff geplant wird, um die Gefäßverengung zu beheben. Eine Katheterangiografie ist eingreifender. Diese Form der Gefäßdarstellung wird eher bei besonderen Fragestellungen eingesetzt, zum Beispiel wenn eine Katheter-Untersuchung der Herzkranzgefäße ansteht. Dann können die Nierengefäße mituntersucht werden.

Medikamente, die Bluthochdruck auslösen können

Das sind zum Beispiel nichtsteroidale Antirheumatika, die Pille zur Empfängnisverhütung (orale Kontrazeptiva), das schon erwähnte Kortison oder das Hormon ACTH, welches die Nebennieren dazu bringt, vermehrt Kortisol, das körpereigene Kortison, auszuschütten. Auch Ciclosporin A (ein Medikament, das in die Immunabwehr eingreift und zum Beispiel bei rheumatoider Arthritis eingesetzt wird), Tacrolimus (unterdrückt beispielsweise die Abstoßung von Organtransplantaten), Phenylpropanolamin (ein Appetitzügler), Carbenoxolon (wurde früher gegen Magenblutungen eingesetzt und ist in Lakritze enthalten; gewohnheitsmäßiger Verzehr von Lakritze kann den Blutdruck erhöhen) sind hier zu nennen. Konsum von Kokain und von Amphetamin (Aufputschmittel) oder auch von ephedrin- bzw. synephrinhaltigen Nahrungsergänzungspräparaten (zum Beispiel “Ma Huang”, “Fatburner”), ferner von Clenbuterol (als Dopingmittel) kann ebenfalls einen Bluthochdruck auslösen.