Blutarmut
Diagnose

Manchmal führen körperliche Symptome wie Schwindel und Müdigkeit den Patienten zum Arzt. Weil eine Blutarmut auch als Nebeneffekt anderer Erkrankungen oder als Nebenwirkung von Medikamenten auftreten kann, ist es wichtig, den Arzt über die regelmäßig eingenommenen Arzneien und über eventuell bestehende Beschwerden zu informieren. Nachdem solche Punkte in einem Gespräch geklärt wurden, folgt üblicherweise eine körperliche Untersuchung.

Erste Hinweise auf eine Blutarmut können dem Mediziner unter Umständen eine ungewöhnliche Blässe der Haut oder der Schleimhäute (zum Beispiel der Augen: Bindehäute) sowie ein erhöhter Puls oder Herzgeräusche geben. Auch Anzeichen eines Eisenmangels (siehe Kapitel Symptome) können dazu führen, dass der Arzt eine Laboruntersuchung des Blutes vorschlägt. In vielen Fällen zeigt sich eine Blutarmut jedoch zufällig bei einer Untersuchung des Blutes aus anderen Gründen.

Die Diagnose "Anämie" wird mit einem sogenannten Blutbild gesichert, das unter anderem Auskunft über die Zahl der roten Blutkörperchen sowie die Menge des roten Blutfarbstoffes gibt. Als nächstes gilt es, die Ursache der Blutarmut zu klären. Bestimmte Hinweise auf den Ursprung der Störung lassen sich bereits im Blutbild finden. Gezielt kann der Arzt dann die nötigen weiteren Untersuchungen anordnen.

Untersuchung des Blutes im Labor

Um eine Anämie zu diagnostizieren, wird der Arzt eine Blutabnahme vornehmen und beim Labor ein kleines Blutbild veranlassen. Darin sind folgende Werte enthalten, die nicht nur auf eine Anämie, sondern bereits auf ihren Ursprung hinweisen können:

• Anzahl der roten Blutkörperchen: Sind zu wenig Erythrozyten vorhanden, spricht das für eine Anämie.

• Menge des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobinwert, Hb): Dies ist ein wichtiger Parameter für die Diagnose einer Anämie. Denn der rote Blutfarbstoff spielt die entscheidende Rolle beim Sauerstofftransport. Ist er vermindert, bedeutet das, dass eine Anämie vorliegt

• Hämatokrit: Er beziffert den Anteil der festen Bestandteile des Blutes, also der Zellen, am gesamten Blutvolumen. Da die meisten Zellen im Blut rote Blutkörperchen sind, gibt der Hämatokrit indirekt auch Auskunft über die Menge an Erythrozyten. Allerdings wird der Hämatokrit auch entscheidend durch Veränderungen des Flüssigkeitshaushaltes beeinflusst. Ein verringerter Hämatokrit kann also auf eine Blutarmut hinweisen, es können jedoch auch andere Ursachen dahinter stecken.

• Mittleres Erythrozytenhämoglobin (MCH): MCH ist ein Wert, der besagt, wie viel roter Blutfarbstoff durchschnittlich in einem Erythrozyten enthalten ist. Ist der Wert erniedrigt, spricht das dafür, dass eine Störung bei der Bildung des roten Blutfarbstoffes für die Anämie verantwortlich ist. Ist das MCH normal, spricht man von einer normochromen Anämie. Ist es vermindert, spricht man von einer hypochromen Anämie, also einer Blutarmut mit vermindertem Hämoglobingehalt der Erythrozyten. Ist das MCH erhöht, handelt es sich um eine hyperchrome Anämie, eine Blutarmut mit vermehrtem Hämoglobingehalt der Erythrozyten.

• Mittleres Erythrozytenvolumen (MCV): Das MCV beziffert die mittlere Größe beziehungsweise das Volumen der einzelnen roten Blutkörperchen. Ist das MCV normal, spricht man von einer normozytären Anämie, ist es vermindert, von einer mikrozytären Anämie – also einer Blutarmut mit zu kleinen Zellen. Ist das MCV erhöht, handelt es sich um eine makrozytäre Anämie, eine Blutarmut mit vergrößerten Zellen.

• Weiße Blutkörperchen (Leukozyten), Blutplättchen (Thrombozyten): Im Rahmen eines kleinen Blutbildes wird auch die Zahl der weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen bestimmt. Diese Werte sind für die Beurteilung der Anämie wichtig. Bei Infektionen oder manchen chronischen Erkrankungen liegt zum Beispiel eine Erhöhung der Leukozyten vor, bei Blutungen sind im Rahmen der Erholung der Blutwerte die Thrombozyten häufig auch erhöht, bei Erkrankungen des Knochenmarkes sind oft nicht nur die roten Blutkörperchen, sondern auch die anderen Zellarten in ihrer Zahl verändert, sodass diese Befunde richtungsweisend für die weitere Abklärung sein können.

Klärung der Ursache

Steht anhand der Laborbefunde fest, dass es sich um eine Anämie handelt, gilt es als nächstes, die Ursache zu finden. Erste Hinweise können bereits MCH und MCV liefern. Sind die roten Blutkörperchen verkleinert (MCV niedrig) und zeigen sie eine erniedrigte mittlere Erythrozytenhämoglobinkonzentration (MCH) kann das zum Beispiel auf einen Eisenmangel hinweisen. Natürlich kommen auch noch andere Erkrankungen wie eine Thalassämie in Frage, doch es lohnt sich auf jeden Fall zunächst einen Mangel an dem Spurenelement abzuklären (siehe unten).

Sind die Erythrozyten vergrößert (MCV hoch) und ist die mittlere Erythrozytenhämoglobinkonzentration (MCH) erhöht, kommen zum Beispiel ein Vitamin B12- oder Folsäuremangel aber auch bestimmte Knochenmarkserkrankungen als Ursache in Frage.

Für die weitere Abklärung ist ein Differentialbblutbild notwendig, bei dem die Zellen unter dem Mikroskop angeschaut werden. Bei Erkrankungen mit typischen Formen der roten Blutkörperchen, wie zum Beispiel der Kugelzellanämie oder der Thalassämie liefert diese Untersuchung die entscheidenden diagnostischen Hinweise.

Die Zahl der Retikulozyten, also der unreifen Vorstufen der Erythrozyten im Blut, ist wichtig bei der Klärung der Frage, ob es sich um eine Produktionsstörung oder einen vermehrten Abbau handelt. Denn um einen Mangel an Erythrozyten im Blut zu beheben, setzt der Körper zunächst rote Blutkörperchen aus seinen Reserven im Knochenmark frei. Stehen dort nicht genügend reife Erythrozyten zur Verfügung, werden auch nicht ganz ausgereifte Vorstufen, die Retikulozyten, ins Blut entlassen.

Eine hohe Zahl an Retikulozyten im Blut weist also darauf hin, dass auf irgendeine Art und Weise so viele rote Blutkörperchen verloren gehen, dass der Körper sie nicht mehr genügend schnell nachbilden kann. Als Ursache kommen dann vor allem eine Blutung oder ein vermehrter Abbau oder Zerfall der Blutkörperchen (Hämolyse) infrage.

Eine niedrige Anzahl an Retikulozyten im Blut bei gleichzeitigem Vorliegen einer Anämie zeigt hingegen an, dass nicht genügend rote Blutkörperchen gebildet werden können. Die Ursache hierfür kann zum Beispiel eine Erkrankung des Knochenmarks sein. Eine andere Möglichkeit ist ein Mangel an dem in den Nieren gebildeten Hormon Erythropoetin (EPO), das die Produktion der roten Blutkörperchen im Knochenmark fördert.

Weitere Untersuchungen bei Verdacht auf eine Bildungsstörung

Abklärung eines möglichen Eisenmangels und dessen Ursache: Eine Eisenmangelanämie lässt sich mit Hilfe weiterer Laboruntersuchungen abklären. Dazu bestimmt der Arzt nicht nur das frei im Blut umherschwimmende Eisen, sondern auch Proteine, die für Bindung und Transport des Eisens zuständig sind.

Ein häufiger Grund für Eisenmangel sind Blutungen. Daher wird der Arzt auch die unter "Weitere Untersuchungen zur Klärung einer Blutung" genannten Tests anordnen, um eine solche Ursache auszuschließen. Ergeben sich dabei keine Hinweise auf eine Blutung, ist der Grund für den Eisenmangel höchstwahrscheinlich in der Ernährung zu finden. Gerade Vegetarier nehmen oft zu wenig von dem Spurenelement zu sich.

Nur in seltenen Fällen geht der Eisenmangel auf eine Störung im Verdauungssystem zurück – im oberen Dünndarm wird dann nicht genügend von dem Mineral aufgenommen. Dies lässt sich mit dem sogenannten Eisenresorptionstest feststellen. Dazu wird der Eisenwert vor und nach der Einnahme einer bestimmten Eisenmenge gemessen. Steigt der Wert nicht angemessen an, spricht dies dafür, dass im Magen-Darm-Trakt zu wenig Eisen aufgenommen wird.

Eine weitere Ursache für eine Eisenmangelamämie können Infektionen und Parasitenbefall sein. Bei einem Verdacht darauf wird der Arzt entsprechende Stuhltests anordnen.

Abklärung eines Folsäure- und/oder Vitamin B12-Mangels und dessen Ursache: Auch ein Folsäure- oder Vitamin B12-Mangel lässt sich anhand bestimmter Blutwerte feststellen. Der Gehalt an Folsäure im Blut kann im Labor ermittelt werden. Ist der Wert zu niedrig, liegt meist eine Fehlernährung zugrunde. Dann gilt es, den Folsäurespiegel durch eine Umstellung des Speiseplans und die zusätzliche Gabe des Vitamins wieder zu normalisieren.

• Die Menge an Vitamin B12 im Blut lässt sich ebenfalls im Labor ermitteln. Ist zu wenig Vitamin B12 vorhanden, bestimmt der Arzt anschließend mit dem Schilling-Test die Ursache für den Mangel. Damit Vitamin B12 im Darm aufgenommen werden kann, ist dort die Anwesenheit eines bestimmten Eiweißstoffes, des "intrinsic factor" unerlässlich. Der "intrinsinc factor" wird von Zellen der Magenschleimhaut gebildet. Ist zu wenig davon vorhanden, kann nicht ausreichend Vitamin B12 aus der Nahrung aufgenommen werden.

• Beim Schilling-Test erhält die Testperson einmal radioaktiv markiertes Vitamin B12 ohne und einmal mit zusätzlichem "intrinsinc factor". Anschließend wird gemessen, wieviel Vitamin B12 im Urin wieder ausgeschieden wird. Dies ist ein Hinweis darauf, wieviel im Darm aufgenommen wurde, denn im Urin ausgeschieden werden kann nur, was bereits den Weg über die Darmwand in den Blutkreislauf des Körpers gefunden hat. Nicht aufgenommenes Vitamin B12 würde im Stuhl ausgeschieden. Bei einem "intrinsinc factor"-Mangel ist die ausgeschiedene Menge beim Test ohne zusätzliche Gabe von "intrinsinc factor" erniedrigt, während sie sich im zweiten Test durch die Gabe des "intrinsinc factor" normalisiert. Liegt hingegen nicht ein Mangel an "intrinsinc factor", sondern eine echte Störung der Aufnahme von Vitamin B12 im Dünndarm vor, ändert auch die zusätzliche Gabe von "intrinsinc factor" nichts an der Vitamin B12 Aufnahme in den Körper.

Blutarmut wegen eines Mangels an "intrinsic factor" bezeichnen Ärzte als perniziöse Anämie. Sie kann erbliche Ursachen haben, aber beispielsweise auch nach Operationen oder bei einer autoimmun verursachten Magenentzündung (Autoimmungastritis vom Typ A) vorkommen.

Abklärung einer renalen Anämie: Zunächst wird über eine Untersuchung bestimmter Blutwerte geklärt, ob eine Schädigung der Niere vorliegen könnte. Ergeben sich Anhaltpunkte für eine Störung der Nierenfunktion wird der Spiegel des Botenstoffes Erythropoetin im Blut gemessen. Ist dieser Wert erniedrigt, so bedeutet das, dass das Signal an das Knochenmark fehlt, dass eine vermehrte Bildung roter Blutkörperchen notwendig ist.

Abklärung einer Stammzellerkrankung oder Knochenmarkinfiltration: Liegt der Verdacht auf eine Störung der Blutbildung vor, ohne dass ein Mangel an Eisen, Vitamin B12, Folsäure oder Erythropoetin nachgewiesen werden kann, muss eine Erkrankung der Stammzellen oder des Knochenmarkes in Betracht gezogen werden. In solchen Fällen wird üblicherweise eine Knochenmarkpunktion durchgeführt. Bei dieser Untersuchung wird mit einer Nadel unter Lokalbetäubung Knochenmark aus dem Beckenknochen entnommen, aufgearbeitet, gefärbt und unter dem Mikroskop untersucht.

Weitere Untersuchungen bei dem Verdacht auf einen vermehrten Abbau oder Verlust von Erythrozyten

Abklärung einer möglichen Blutung: Je nachdem, welche Ursache dem Arzt am wahrscheinlichsten erscheint, wird er weitere Untersuchungen einleiten. Geht es darum eine Blutung auszuschließen oder die Blutungsquelle zu finden, wird er einen Test auf Blut im Urin und Blut im Stuhl anordnen. Frauen wird er zusätzlich nach ihrer Regelblutung fragen und gegebenenfalls auch eine gynäkologische Untersuchung empfehlen. Bei einem auffälligen Befund bei diesen Tests können weitere Untersuchungen (wie zum Beispiel eine Magen- oder Darmspiegelung) notwendig sein.

Abklärung einer möglichen Milzvergrößerung: Wenn die Milz deutlich vergrößert ist, kann dies normalerweise schon bei der körperlichen Untersuchung festgestellt werden. Bei einer mäßigen Vergrößerung der Milz ist eventuell eine Ultraschalluntersuchung für den Nachweis nötig.

Abklärung einer möglichen Hämolyse: Neben dem bereits erwähnten Blutausstrich und der erhöhten Retikulozytenzahl gibt es weitere Laborwerte die bei einem gesteigerten Blutzerfall verändert sind. Diese sogenannten Hämolyseparameter sind die Lactatdehydrogenase und das indirekte Bilirubin, welche in diesem Fall erhöht sind sowie das Haptoglobin, dessen Wert erniedrigt ist.

Um autoimmunhämolytische Anämien abzuklären, sind ebenfalls weitere Untersuchungen des Blutes nötig (zum Beispiel direkter Antiglobulin-Test). Daneben gibt es Tests, welche die Widerstandskraft der Erythrozyten gegenüber gewissen Reizen (osmotische Resistenz) überprüfen.

Weitere Untersuchungen zur Klärung anderer Ursachen: Andere Ursachen für Blutarmut lassen sich teilweise durch spezielle molekularbiologische Untersuchungen nachweisen. Im Falle von Erbkrankheiten kommen beispielsweise Gen-Tests zum Einsatz. Zum Teil müssen Enzymaktivitäten oder die Zusammensetzung des Hämoglobins oder der Proteine auf der Zelloberfläche mit speziellen Methoden untersucht werden.